【精品课程】医科大学专业课程《药理学》优质教案-第二十章抗心衰药

1、郑州谕青医学高等专科学校教案（首页）专业临床医学学科药理学教学层次大专班级授课日期本次课时/总课时2/66课题名称/课程类型抗充血性心力衰竭药 /理论课教材（名称、主编、版次、出版社、出版年）药理学王开贞于肯明主编第六版 人民卫生出版社，2010教学方法及手段讲授法、CAI课件教具多媒体、激光教鞭目的要求.掌握：强心甘类药物及肾素-血管紧张素系统抑制药的抗充血性心力衰竭药理作用、临床应用（适应证、禁忌证）及主要不良反响。.熟悉：强心昔中毒防治方法；利尿药、扩血管药、B受体阻断药等常用药 物的作用特点、临床应用。.了解：强心昔类药的相互作用及给药方法。本课重点.强心甘类药物及肾素-血管紧张素系统

2、抑制药的抗充血性心力衰竭药理作 用、临床应用（适应证、禁忌证）及主要不良反响。.强心昔中毒防治方法。本课难点.强心甘类药物的抗充血性心力衰竭作用机制及中毒机制.肾素-血管紧张素系统抑制药的抗充血性心力衰竭作用机制.主用于扩张型心肌病及缺血性chf（n-ni级）患者。.显效慢，从小剂量开始，与其他抗CHF药合并应用。.严重心动过缓，左室功能减退，传导阻滞，低血压，哮喘者禁用/慎用。郑州谕青医学高等专科学校教案（尾页）作业.强心昔有哪些药理作用、临床应用、毒性反响?.卡托普利抗心衰作用机制与特点。.通读教材参考资料目录.杨宝峰主编.药理学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.杨世杰主编.药理学

3、.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.林原主编.基础医学药理学（英文版）.第1版.吉林科技出版社，2004. Eugene C. Toy主编.药理学（案例分析版）.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.王怀良主编.临床药理学.第1版.北京：高等教育出版社，2004课后小结（签章）教学进程导入新课直接导入教学内容的时间分配.正性肌力药：强心昔（45分钟）.肾素-血管紧张素系统抑制药 （15分钟）.扩血管药（15分钟）.利尿药（10分钟）. B受体阻断药（5分钟）本课总结药物药理作用作用机制临床应用主要不良反响强心昔类一一地高辛正性肌力、负性频 率、对心肌电生理特 性影响抑制心肌细胞 膜 N

4、a, K-ATP 酶，使细胞内 Ca增加慢性心功能不 全、房颤、房 扑、阵发性室 上速胃肠道反响、中枢神经 系统反响、心脏毒性； 色视改变（黄视和绿视） 严重中毒信号。ACEI卡托普 利对抗Ang II收缩血 管、醛固酮分泌，防 止和逆转心血管的 重构。抑制血管紧张 素转化酶消除或缓解心 力衰竭病症， 降低病死率顽固性干咳，首次应用 引起低血压ATi受体阻断 药一氯沙坦阻断Ang H收缩血 管、醛固酮分泌及心 血管重构作用阻断血管紧张 素n与其受体 的结合抗心力衰竭， 逆转心血管的 重构少，可有头痛、头晕， 不引起干咳。B受体阻断 药-普蔡洛尔阻断交感神经张力 升高及儿茶酚胺对 心肌的毒性作用

5、。阻断B受体心功能比拟稳 定的心力衰竭 患者剂量过大引起心动过 缓、房室传导阻滞、停 药反跳等利尿药-曝嗪类、吠塞米排钠利尿，减少血容 量排钠利尿，减少 血管内C/含 量，外周阻力降 低轻、中及重度 心力衰竭患者低血钾磷酸二酯酶抑制剂-米力农使心收缩力加强和 扩张血管作用抑制磷酸二酯 酶in活性，升高 胞内cAMP水平。短期静脉给药 治疗急性心衰B受体激动 药-多巴酚丁 胺增强心肌收缩力，增 加心排出量，改善 心、肾功能提高腺昔酸环 化酶活性，增加 胞内cAMP水平短期内应用可 改善心衰症 状。剂量过大引起高血压、 心动过速、心绞痛等。授课教师邵南齐职称 讲师（签章）教研室主任审查意见郑州谕青

6、医学高等专科学校教案（续页）教案内容概述治疗充血性心力衰竭药充血性心力衰竭（CHF/慢性心功能不全）:指由于心肌收缩力降低,在有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对 或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。影响心功能的因素：心收缩力；心率；前负荷;后负荷CHF的病理生理学.交感神经系统活性增高。.心肌细胞凋亡。.心肌细胞外基质的变化。.心肌肥厚与重构（又满意脏构形重建）。治疗CHF药物的分类.强心昔类地高辛.肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制药卡托普利，氯沙坦.利尿药：噫嗪类.0-受体阻断药：美托洛尔等5.其他抗CHF药物扩血管药：硝普钠。非昔类正性肌力药：米力农第一节正性肌力

7、药一、强心昔类强心甘类主要药物：洋地黄毒甘、地高辛、毛花甘丙、毒毛花昔K。体内过程洋地黄毒甘：脂溶性高，口服吸收率高，血浆蛋白结合率高达97%,大 局部经肝代谢，肝肠循环率较高，消除缓慢，持续时间长。地高辛：口服吸收率为60%85%,与血浆蛋白结合率约25%,其大局部 以原形经肾脏排泄。毒毛花昔K:的脂溶性最小，口服吸收率低，只能静脉给药，基本以原 形经肾脏排泄。药理作用.正性肌力作用：加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加 搏出量。(1)特点：A加快心肌收缩速度B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心脏的心输出量(2)正性肌力作用机制抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K

8、+的交换，促进Na+Ca2+ 效换，心肌细胞内Ca2+t ,心肌收缩力增强。.减慢心率。心收缩力增强一输出量增加f A压力t f刺激颈A体、主A弓压力感受 器一兴奋迷走神经，使心率减慢。.对心肌电生理特性的影响(1)自律性降低窦房结的自律性通过兴奋迷走神经活性加速K+外流，增加最大舒 张电位，而降低窦房结自律性一心率减慢。增高蒲肯野纤维的自律性 抑制Na+-K+-ATP酶，细胞缺K+。(2)传导性减慢传导治疗量迷走神经活性增强，减慢房室传导。中毒量 抑制Na+-K+ -ATP酶，细胞内缺钾减慢房室传导。(3)有效不应期心房肌、浦肯野纤维有效不应期缩短。窦房结有效不应期延长。.对肾脏的作用：(1

9、)心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿增加(2)抑制肾小管Na+K+ATP酶,减少肾小管对Na+再吸收,尿增加。5.对心电图的影响(1)治疗量时使T波压低，甚至倒置，ST段呈鱼钩状，P-R延长。(2)中毒量：可引起各种心律失常。临床应用.治疗CHF.心房颤抖：不能使房颤停止，主要是保护心室免受过多冲动的影响。.心房扑动：首先使房扑转为房颤，继而发挥治疗房颤的作用。不良反响.消化道病症：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。.神经系统病症：头痛、眩晕、幻觉、视力下降，黄、绿视等。.心脏毒性反响：各种类型的心律失常。中毒解救.停药，口服或iv滴注钾，阻止强心昔与Na+-K+-ATP酶结合，阻止 毒性开

10、展。.快速性心律失常：(1)苯妥英钠或利多卡因(2)地高辛抗体Fab片段。.缓慢性心律失常：阿托品。给药方法两种：先全效量，后维持量：显效快，易中毒两个阶段：.全效量阶段给药方法：速给法（24小时内给完全效量）。缓给法（24天给完全效量）。.维持量阶段每日维持量疗法（45 tl/2到达稳态）显效慢，但不易中毒二、非强心昔类正性肌力药磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农、维司力农特点及应用.作用机理抑制磷酸二酯酶HI活性一细胞内cAMP f 一心肌收缩力增强和血管扩张. iv给药只用于顽固性心衰的短期治疗。.长期用药，病死率高。第二节减轻心脏负荷药一、利尿药氢氯睡嗪、吠塞米作用及应用.促进Na+、水

11、排泄，减少血容量，降低心脏前后负荷，消除水肿。长 期用药，血管平滑肌细胞Na+减少，Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少 血管扩张。.对轻度CHF单用效果良好，高血压+心衰患者，首选。.仅用于水钠潴留患者，不必长期应用，影响离子平衡，补K+。二、血管扩张药（一）钙拮抗药.短效钙拮抗药硝苯地平等：使CHF恶化，增加病死率。主要因抑制心脏收缩和反射性兴奋交感神经系统，不适用。.长效钙拮抗药氨氯地平在治疗时不伴有交感神经系统兴奋，且可减低 心肌肥厚，可用。（二）其他治疗CHF的血管扩张药硝酸甘油作用机制主要扩张静脉降低心脏前负荷，略降心脏后负荷，选择性扩张心外膜冠 状血管，增加冠脉流量，促进

12、心脏收缩和舒张功能。临床应用主用于冠心病、肺内压高所致CHF患者。脚屈嗪扩张小A降低心脏后负荷，增加心排出量，也能明显增加肾血流量。主 用于肾功能不良或不耐ACE抑制药的CHF,明显降低死亡率。硝普钠、哌唾嗪作用机制扩张小A、V降低心脏前后负荷的作用快。临床应用可快速控制危急CHF, iv给药。第三节肾素-血管紧张素系统抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利作用机制.抑制Angl转化酶活性,使AngH量降低。.抑制缓激肽(BK)的降解，使血中BK含量增高，血管扩张。.抑制心肌及血管的肥厚、增生。临床应用治疗CHF疗效突出，应无限期终生用药。不仅可缓解病症，改善血流动 力学，提高运动耐力，改进生活质量，而且逆转心室肥厚，降低病死率。二、血管紧张素II受体拮抗药氯沙坦、缴