妇产科护理学课件：第15第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理

1、妊娠滋养细胞疾病病人的护理care of the woman with gestational trophoblastic diseaseGTD (gestational trophoblastic disease)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。第一节 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌第四节 化疗病人的护理GTN: gestational trophoblastic neoplasia第二节 妊娠滋养细胞 肿瘤（GTN）妊娠滋养细胞细胞滋养细胞（着床时）合体滋养细胞（受精后78天）初级绒毛（受精后12日）次级绒毛 （受精后14日）绒毛滋

2、养细胞绒毛外滋养细胞复习妊娠滋养细胞滋养细胞增生和侵袭超过一定限度 绒毛滋养细胞 葡萄胎 绒毛前滋养细胞 绒癌 种植部位中间型滋养细胞 胎盘部位滋养细胞肿瘤复习第一节 葡萄胎 hydatidiform mole，HM 胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿、形成大小不一的水泡、水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，也称水泡状胎块。 完全性葡萄胎：占大多数 部分性葡萄胎：病因 流行病学调查显示： 完全性葡萄胎的发病率* 亚洲和拉丁美洲发生率高，韩国平均每400次妊娠发生1次我国平均每1000次妊娠0.78次* 北美和欧洲国家发生率低,美国平均每1500次妊娠1次 * 与营养状况、妊娠年龄有关 40岁和20岁的妇

3、女妊娠时葡萄胎的发生 率均明显增高。 缺乏维生素A和动物脂肪葡萄胎发病率上升。 * 曾患葡萄胎的妇女再次患病的可能性大。 部分性葡萄胎 与不规则月经、长期口服避孕药有关； 与饮食无关。病理 1. 完全性葡萄胎 大体：水泡状物如葡萄，内含黏性液体，壁薄 透亮，彼此有纤细的纤维素相连，混有 血液或凝血块，没有胎儿及附属物。 镜下：绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增 生，间质水肿和间质内胎源血管消失。完全性葡萄胎大体检查2. 部分性葡萄胎 大体：部分绒毛变为水泡状，常合并胚胎或 胎儿组织，胎儿多死亡。 镜下：部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细 胞增生程度轻，间质内可见胎源血管。 还可见胚胎和胎膜的组织

4、结构。部分葡萄胎大体检查完全性和部分性葡萄胎核型与病理特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎核型 二倍体 三倍体 胚胎或胎儿 缺乏 存在绒毛水肿 弥漫 局限滋养细胞增生 弥漫 局限羊膜、胎儿红细胞 缺乏 存在胎源血管 缺乏 存在临床表现 完全性葡萄胎 1. 停经后阴道流血为最常见症状。一般在停经812周后出现反复不规则阴道流血，量多少不定，逐渐增多，不及时治疗，可导致贫血和感染。偶尔自行排出，但常伴有大量流血。 2. 子宫异常增大、变软 半数以上的子宫体积大于停经月份， 质地变软，并伴有HCG异常升高。 少数与停经月份相符或小于停经月份。 3. 腹痛 阵发性下腹痛，常发生于阴道流血前。 由于葡萄胎增

5、长迅速、子宫快速扩张所致。 黄素化囊肿破裂或扭转可致急腹痛。 4. 妊娠呕吐多发生在子宫异常增大和HCG异常升高者。 症状出现早、重，持续时间长，可出现电解质紊乱。 5. 妊娠高血压疾病征象多发生在子宫异常增大的妇女。在妊娠20周前即可出现高血压、水肿和蛋白尿。症状出现早、重，易发展为子痫前期。 6. 卵巢黄素囊肿大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。多为双侧性。囊肿大小不等，活动度好，切面为多房，囊 液清亮或呈琥珀色。临床多无症状。水泡状胎块清除后24个月自行消退。 部分性葡萄胎 大多数症状与完全性相同，但程度轻。 子宫大小与停经月份相符或小于停经月份。 常无腹痛和妊娠期高血压

6、疾病征象，一般不 伴有卵巢黄素化囊肿。 易误诊为不全或过期流产。完全性和部分性葡萄胎临床特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎子宫大小 50%大于停经月份 小于停经月份黄素化囊肿 15%25% 少并发症 25% 少GTN发生率 6%32% 5% 处理原则 一经确诊，立即清宫。护理评估 1. 病史月经史、生育史与滋养细胞疾病史；本次妊娠反应时间、程度，有无阴道流血；是否见到葡萄样水泡组织等。 2. 身心状况 有无胎动感、妊娠期高血压疾病症状、 有无腹痛及水泡状物质自阴道排出等。 3. 诊断检查 * 产科检查：子宫大于停经月份，软； 子宫孕5个月大小时尚不能触及胎体、听 不到胎心、无胎动。超声检查：完全

7、性葡萄胎典型影像学表现： 子宫明显大于孕周，宫腔内见不到正常胎体，而充满不均质密集状或条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大则呈 “蜂窝状”。可见到卵巢囊肿。部分性葡萄胎典型影像学表现： 宫腔内可见水泡状胎块及胎儿，胎儿常合并畸形。* 多普勒胎心测定：听不到胎心音。* 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 正常孕810周达高峰，持续12周后，逐渐下降。但葡萄胎时，滋养细胞高度增生， HCG持续不降或高于相应孕周的正常值。 少数患者因绒毛退行性变HCG升高不明显。可能的护理诊断焦虑：与担心清宫手术及预后有关功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不到满足及 对将来妊娠担心有关有感染的危险预期目标1.患者能掌握减轻焦

8、虑技巧，积极配合治疗2.患者能陈述随访的重要性和具体方法护理措施 1. 心理护理 2. 观察病情 3. 配合治疗 清宫术的配合 做好术前准备、术中护理和抢救准备；子宫大于妊娠16周的患者应转入有经验的医院患者病情稳定，选用吸刮术清除宫内容物。优点：手术时间短、出血少、不易子宫穿孔。注意事项： * 在手术室进行，抢救条件具备 * 充分扩张颈管，大号吸管吸引 * 子宫明显缩小后，用刮匙轻刮 * 缩宫素于开始吸宫后应用，避免羊水栓塞 * 子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净 困难者，一周后再次刮宫； * 选择接近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织 送检； 子宫切除术 年龄较大、无生育要求者，做全子宫切除，

9、 保留双侧卵巢。术后仍需定期随访。 预防性化疗：高危因素者给予预防性化疗： * HCG异常升高100,000 U/L * 卵巢黄素化囊肿直径6cm * 子宫明显大于相应妊娠月份 * 年龄40岁 (局部侵犯和远处转移达37%) * 重复葡萄胎(局部侵犯和远处转移发生率增加34倍) 部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。4. 健康及随访指导 告知病人及家属坚持规范治疗与随访意义 加强营养、适当活动、保证睡眠； 刮宫术后，禁止性生活及盆浴1个月定期随访：* HCG定量测定：葡萄胎清宫后1次/周，直至连续3次正常。此后1次/月，持续至少半年。 此后1次/半年，共随访2年。* 注意临床表现：月经是否规则、有无

10、异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移症状。* 妇科检查、B型超声和X线胸片检查 病人随访期间应避孕一年，首选避孕套。自然转归：葡萄胎排空后HCG的消退预测其自然转归。葡萄胎排空后，HCG稳定下降，首次降至阴性的时间平均为9周，最长不超过14周。若HCG持续异常，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。第二节 妊娠滋养细胞肿瘤gestational trophoblastic neoplasia，GTN 侵蚀性葡萄胎 invasive mole 绒毛膜癌 choriocarcinoma 妊娠滋养细胞肿瘤： 60% 继发于葡萄胎 30% 继发于流产 10% 继发于足月妊娠或异位妊娠 侵蚀性葡萄胎 inva

11、sive mole 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外。 大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后 6个月内。 侵蚀性葡萄胎远处转移仅为4%，恶性度不高； 常见转移部位为：阴道、肺、肝和脑部病理 大体所见：* 子宫肌壁内大小不等、深浅不一的水泡状组织；* 病灶侵及浆膜层，子宫表面可见紫兰色结节。* 宫腔内可有原发病灶，也可没有。 镜下所见： 侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡 萄胎相似，绒毛结构和滋养细胞增生和 分化不良，可破坏正常组织侵入血管， 造成血管壁坏死、出血。绒毛结构退化 则可见绒毛阴影。 绒毛膜癌 choriocarcinoma 绒毛膜癌是高度恶性肿瘤，发生转移早。大多数绒毛膜癌发

12、生在葡萄胎清除后一年以上。 * 50% 继发于葡萄胎 * 25% 继发于流产 * 22.5% 继发于足月产 * 2.5% 继发于异位妊娠病理 大体所见：多原发于子宫，少数见于输卵管和宫颈等。肿瘤常位于子宫肌层内，可突向宫腔或浆膜，单个或多个，没有固定形态，与周围组织分界清，质脆，海绵样、暗红色，常伴有出血坏死。镜下所见：滋养细胞极度不规则增生，不形成绒毛或水泡状结构，细胞排列紊乱，分化不良并广泛侵入肌层和血管，造成出血和坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。临床表现侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌在临床表现方面基本相同。 1. 无转移GTN (1) 阴道流血 葡萄胎排空、流产或足月产后，持续不规则 阴道流血；

13、或月经正常数月后又出现流血。（2）子宫复旧不全或不均匀增大 葡萄胎排空46周后，子宫未恢复到正常大小（3）卵巢黄素化囊肿 葡萄胎排空、流产或足月产后，囊肿持续存在（4）腹痛 病灶穿破子宫浆膜层引起腹腔出血及腹痛；黄素化囊肿发生扭转或破裂可出现急性腹痛。（5）假孕症状 由于HCG和雌、孕激素的作用，表现为：乳房增大、乳头及乳晕着色，阴道宫颈着色等2. 转移性GTN 症状和体征视部位而异。主要经血行播散。 最常见转移部位为肺(80%),其次阴道（30%）滋养细胞的生长特点之一为破坏血管，转移部位症状的共同点为局部出血。 * 肺转移：咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难。* 阴道转移：多位于阴道前壁，呈紫兰色

14、结节，破溃后可引起大出血。* 肝转移：肝区疼痛，穿破包膜引起腹腔出血。* 脑转移：预后凶险，为主要死亡原因。分为 瘤栓期、脑瘤期和脑疝期。处理原则 化疗为主，手术和放疗为辅。 * 年轻未育者尽可能不切除子宫 * 须切除子宫者可保留正常的卵巢 * 术前一般先化疗控制病情护理评估 1. 病史 妊娠或葡萄胎刮宫病史、是否用过化疗药物 HCG检查结果及随访情况等。注意阴道不 规则流血出现的时间、持续时间和转移灶症状等情况。2. 身心状况 滋养细胞穿破子宫可引起腹腔出血及腹痛； 阴道宫颈转移破溃时可有大量出血。 病人及家属恐惧、担心，甚至悲哀、绝望。 3. 诊断检查 (1) 血、尿HCG测定：葡萄胎排空

15、后9周或流产、足月产、异位妊娠后4周后，血HCG持续高水平或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠，应考虑GTN。（2）胸部X线摄片诊断肺转移。（3）CT和磁共振检查 用于肺、肝、脑及盆腔转移灶的诊断。 （4）超声检查 子宫正常大小或不同程度增大，肌层内 可见高回声团，边界清但无包膜。（5）妇科检查 子宫大且软，阴道有紫兰色结节。（6）组织学诊断 子宫肌层或转移灶中见成片滋养细胞浸润及坏死出血。有无绒毛结构或退化的绒毛阴影，鉴别侵蚀性葡萄胎（有）还是绒癌（无）可能的护理诊断活动无耐力：与化疗副作用有关情境性自尊低下：与较长时间住院和化疗有关护理措施 1. 心理护理： 帮助病人减轻压力，提供

16、信息，增强信心。 2. 观察腹痛和阴道流血，记录出血量 3. 做好治疗配合 做好术前、术后护理及抢救准备。 4. 减轻不适 5. 有转移症状病人的护理 （1）阴道转移病人的护理 * 避免做不必要的阴道检查，防止大出血。 * 一旦发生出血，及时报告医生。 * 做好抢救的准备工作，积极配合抢救。 （2）肺转移病人的护理 * 呼吸困难者给予吸氧 * 帮助病人保持呼吸道通畅（3）脑转移病人的护理 * 起床时有人陪伴，防止意外损伤。 * 按医嘱补液，控制量与速度，防止颅内压 升高 * 做好昏迷和偏瘫病人的护理，防止并发症 发生。 6. 健康教育增强抵抗力，注意观察，按时随访。临床分期国际妇产科联盟200

17、2年颁布GTN解剖学分期:期: 病变局限于子宫期: 病变扩散但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)期: 病变转移至肺,有或无生殖系统病变期: 所有其他转移 第三节 化疗病人的护理 滋养细胞肿瘤对化疗敏感。 药物作用机制 1. 影响DNA合成 2. 干扰RNA复制 3. 干扰转录，抑制mRNA的合成 4. 阻止纺锤丝的形成 5. 阻止蛋白质的合成常用药物种类 细胞周期非特异性药物 1. 烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥 2. 抗肿瘤抗生素：放射菌素-D即更生霉素 细胞周期特异性药物 1. 抗代谢药物: 甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶 2. 抗肿瘤植物药: 长春新碱常见药物毒副反应1. 骨髓抑制： 外周血白细胞

18、和血小板计数减少，停药后2周可逐渐恢复。2. 消化系统损害： 恶心、呕吐最常见，严重可出现电解质紊乱、消化道溃疡，停药后好转。3. 神经系统损害：指端麻木，复视等4. 药物中毒性肝炎 转氨酶升高，停药后恢复。5. 泌尿系统损伤 甲氨蝶呤对肾脏有毒性，环磷酰胺对膀胱 有损害。用药应注意肝肾功能。6. 皮疹与脱发 甲氨蝶呤易引起皮疹；更生霉素易致脱发护理评估 1. 病史肿瘤病史、治疗经过、药物过敏史等。 2. 身心状况 * 一般生命体征； * 日常生活规律； * 注意观察皮肤粘膜和淋巴结；* 测量体重，以正确计算和调整药量。 剂量过大，发生中毒；过小，影响疗效；3. 实验室检查 血尿常规、肝肾功能、血小板计数等，* 用药前发现白细胞或血小板过低，不能用药； 用药过程中发现白细胞或血小板过低，应建议停药可能的护理诊断 营养失调：低于机体需要量：与消化道损害有关 体液不足：与化疗所致恶心、呕吐与腹泻有关 有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关预期目标 1. 病人能满足机体的营养需要 2. 病人能列举应对消化道损害的措