中医医院二级甲等评审自查自评报告

1、XX中医医院二级甲等评审自查自评报告医院概况XX县中医医院始建于1984年3月是一所集医疗、教学、 科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机 构。医院占地面积13800平方米业务用房面积12350平方米， 核定病床290张，担负着全县35.32万人及周边市、县（区） 群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技 术服务等工作。2009年被甘肃省卫生厅授予“二级甲等医院, 是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医 生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在 编人数的70% ;工勤人员20人，占

2、在编人数的30%。高级专业技 术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29 人，占专业技术人员总数的?3%，初级专业技术人员87人，占专 业技术人员总数的70%本科学历31人占全院职工总数的17% , 大专学历89人，占全院职工总数的50% ,中专及以下学历59人， 占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人 次，比去年同期增长130% ;收治住院患者7835人次，比去年 同期增长131% ;业务收入27407778.23元，较去年同期上升 127.7%，职工收入较上半年同期增长了 15.6%。医院占地面积 13800平方米业务用房面积12350平方米，核定

3、病床120张， 拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析 仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、 电动牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200 多万元。在发展过程中，医院坚持突出中医特色、中西并举的 办院方针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高 医疗质量，转变服务方式，完善内部管理，创新管理机制，逐 步走出了科学化、规范化、特色化的发展路子。2001年被共青 团XX县委、XX县卫生局授予青年文明号称号；2001年 5月，肝病科、风湿病科被平凉地区行政公署卫生处确定为中医 重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、 糖尿病、

4、消化系统和呼吸系统疾病等方面，运用中西结合 的方法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月， 在县内率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县内该领域内的空 白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社 会影响波及周边县（区）；XX年10月新成立的康复理疗科是 目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国内最先进的腰椎三 维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜 技术，同时运用冬病夏治治疗慢性支气管炎、支气管哮喘 等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹 式、阴式子宫切除术和危重病人抢救方面，积累了丰富的临床 经验，护理工作得到全面加强,2010年3月，被县妇

5、联授予巾 帼文明岗称号。骨外科、内儿科、妇产科全部开展了优质护 理示范工程，护理服务进一步提升；2004年7月和XX年6月， 院党支部被中共XX县委授予先进基层党组织称号,XX 年2月被平凉市文明办、平凉市卫生局授予文明服务示范集 体称号；XX年12月被XX县总工会评为先进基层工会组 织称号，基层党组织和工会组织建设得到进一步加强，队伍 不断发展壮大。在发展过程中，医院从无到有，从小到大，几经变迁，事 业充满艰辛，发展得到壮大。在今后的发展中，医院将继续传 承和发扬祖国医学，进一步解放思想，转变观念，调整结构， 优化资源，科学发展，不断加强内涵建设，彰显中医特色，为 着力打造XX人文中医、生态

6、中医、品牌中医而努力奋斗！ 第一部分中医药服务功能一、发挥中医药特色优势的措施（一）医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期发展规划， 明确了医院的发展战略、发展目标、技术市场定位和功能。充 分体现了公立医院的公益性，为确定发展规划的落实制定相关 的落实措施。制定重点专科发展计划，有明确的资金投入和落 实措施。（二）每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效 进行分析，提出整改措施，医院制定综合考核办法。极鼓励提 高临床疗效。中药使用占药品使用比例：2010年中药饮片为 41.5%、中成药10.2%;XX年中药饮片为：46.8%、中成药 12.5%。2012年中药饮片为49.8%,中药饮片同

7、比增长3%、中成药13.1%。（三）积极发挥公立医院作用，将对口支援工作纳入医院长期 目标责任。分别对口支援了，红河乡卫生院、泾明乡卫生院、 罗汉洞乡卫生院、荔堡中心卫生院。组织专家义诊，免费培训 医疗骨干。二、队伍建设（一）制定7XX县中医医院人才队五年建设规划，不断 引进人才。建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制 度和实施细则，严格落实医师考核办法。按要求合理配备人员。（二）医院每年业务收入的2%作为人才培养经费，重视卫生 专业技术人员岗前培训和进修学习。制订XX县中医医院职 工培训方案，XX县中医医院教学管理办法，开展继续教育 和人才梯队建设，强化中医药知识培养，每年举办西医学中

8、医 培训班，提高医护人员的中医理论知识水平，2009年中医卫生 技术人员占全院卫生技术人员比例为23.45%,中药专业技术人 员占药学专业技术人员比例为10.53%, 201O 一 2012年经过西学中班系统培训，使中医药人员比例逐年增长，中医医 疗人员占全院卫生技术人员比例为77.2%,中药专业技术人员 占药学专业技求人员比例为48.49%。医院领导班子4人，中医 药知识和管理知识系统培训100%。（三）努力开展重点专科建设，建立了重点专科带头人继承人 选拔激励机制，积极开展名老中医继承工作，对医师进行考核, 强化中医重点专科和人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、 使用机制，促进重点专科带

9、头人尽早成才。医院绩效考核机制、 激励和奖惩制度完善。三、临床科室建设（一）规范科室命名，加强科室建设与管理，医院门诊、病房、 急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色 服务，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治，及时开 展危重症、疑似病的讨论。制定了中医优势病种诊疗方案。手 术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案，实施中医临床路 径，制定实施方案，医师能熟练掌握常见病及中医优势病种临 床路径并在诊疗中得以体现。（二）严格中医病历书写基本规范，中医处方格式及书写符合 相关规定。严格执行中成药临床应用指导原则，在诊治过程 中，辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。（三）加强中医

10、三基知识培训，医生对本科常见病、多发 病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。（四）为提高中医诊疗水平，购置中医诊疗设备21种、88台 /件，基本满足临床中医药诊疗的需求。积极开展中医诊疗技 术，采用非药物治疗人次占医院门诊总数21.8%,临床科室 均设立了中医综合治疗室并开展诊疗项目。（五）常年调剂使用的院内制剂 余种，门诊处方中药处方 占总处方量的 ，中药饮片处方占门诊处方总数的 %,中药饮片处方数占门诊人次。四、重点专科建设肝病专科、风湿病专科为我院市级重点中医特色专科，均 制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的 具体措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，

11、医师 能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中 医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断 优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达 到 2009年8.54%、201。年12.71%、2012年33.37%以上。五、药事管理（一）认真落实中华人民共和国药品管理法、抗菌药物临 床应用指导原则、药品不良反应监测管理办法、麻醉药品 临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则和处方 管理办法、医院中药饮片管理办法（试行）等有关法律、法规 和规范。制定了药事质量管理、考核办法。（二）药事管理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。药 剂部门布局、设施和工作流程合理

12、，管理规范，人员符合相关 规定，药品供应满足临床需要，建立了合理用药监督和突发事 件中药品供应与药事管理机制。（三）认真开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、麻醉药 品、精神药品、放射药品使用与安全保管管理。（四）强化中药饮片采购的质量管理，严格中药饮片调剂、煎 煮、临方炮制的质量控制，煎药室布局合理，煎药设备完善， 流程合理，操作记录完整，患者与医师、护理人员对药学部门 服务满意度较高。六、中医护理（一）医院护理质量管理委员会按照护士条例实施护理管理 工作，建立健全护理安全管理制度、岗位职责、护理常规操作 规程并认真组织落实，在发展规划、年度工作计划中对中医护 理工作进行重点安排。各护理单元

13、护士按明确的原则和标准配 置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，认真落实对护士 的绩效考核和评价。中医基础知识和技能满足需要，全院护理 人员100%参加中医护理技能培训。（二）按照中医病历书写基本规范的要求进行护理文书书 写，建立实施基础护理质量和急危重患者护理质量评价标准。 加强对重点护理环节的管理并制定应急预案，护理工作流程符 合医院感染控制要求。（三）临床护理工作认真执行中医护理常规与中医护理技术 操作规程，积极开辰整体护理与辩证施护，对病人提供适宜的 健康及康复指导，对围手术期的患者有规范的术前访视和术后 支持服务的制度及程序，护理措施到位。（四）严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者

14、护理常规，措 施具体，记录规范。护理部对急诊科、手术室、产房进行重点 管理，定期检查、改进，保证危重病人的护理质量，保障患者安全。（五）建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理 不良事件；能够对护理不良事件进行评价，保障患者安全，不 断提高护理质量。（六）手术室和消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医 院感染的要求，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规， 能基本满足临床工作的需要。七、中医文化（一）按关于加强中医医院中医药文化建设指导意见、中 医医院中医药文化建设指南相关文件要求，制定7XX县 中医医院中医药文化建设规划，确定医院文化建设方向，不断 健全物质文化、行为文化、制度文

15、化、精神文化等医院文化建 设体系，制定有工作职责并认真落实。（二）医院编制了规章制度和员工手册、凝练出厚德 博学、精诚济世的院训、确立了 以人为本、中西并举、突 出特色、科技兴院的办院宗旨，院徽、院歌充分体现了中医 药文化特色和内涵。（三）综合目标考核管理规定中有体现中医药文化的内容和 要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药 文化特色的服务文化和管理文化。（四）医院设有确保中医药文化建设必要的场地、设备等资 源。医院从内部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面 加强中医药文化宣传，体现中医药文化特色。悬挂有中医名人 肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。八、中医治未病医院为

16、发展治未病服务提供必要的支持，在规划和年 度工作计划中作出了明确的发展目标和具体落实措施。按照要 求合理设置治未病服务平台，治未病科配备专职医护人 员开展工作，建立工作制度，服务规范和技术操作规范，使治 未病工作具备健康状态及常识，风险评估，健康咨询与指导， 健康干预等功能。使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、 复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医适宜技术在治未病工作得 到广泛应用。第二部分综合服务功能一、基本要求和医院服务（一）医院的设置、功能、任务1、医院管理组织机构健全，设置合理，满足医院管理工作 的需要，重视职能部门队伍建设，并有相应工作职责，建立有 效协调机制。在医院管理和服务中坚持以病人

17、为中心的服 务总宗旨，管理理念和管理措施，充分体现公众医院的公益性， 把维护人员健康权益始终放在第一位。积极完成各类急救抢险、 卫生救助、健康义诊、扶贫等工作。2、医院功能健全，发展目标明确，定位准确。医院床位、 科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的标准。（二）医院服务1、门诊设有就诊咨询、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅 等便民服务措施，设有就诊指南，建筑平面图示意图与导诊标 志，能提供健康教育资料。服务环境和设施清洁、舒适、温馨、 干净整洁，服务标识规范、清楚、醒目、导向易懂，门诊诊疗 流程符合要求。根据门诊工作流量设定规范的服务流程，优化 流程，简化环节。挂

18、号、划价、收费、取药、采血等服务窗口 的数量、布局合理，缩短患者等候时间。2、加强急诊绿色通道，认真落实首诊负责制，使急危重症 患者能够得到及时救治，建立了急危重症患者住院和手术绿 色通道”急诊服务流程与规范，有保证相关科室人员及时参加 急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内必须在5分钟内 到达救治科室。3、严格执行医疗价格收费标准，公开收费支付项目标准， 尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。在进行手 术、麻醉、输血以及特殊检查、治疗时取得患者书面知情同意， 认真履行告知义务，增进医患沟通，在医疗服务过程中保护患 者隐私。4、建立了投诉管理工作制度，公开患者投诉渠道和流程， 并有接

19、待工作记录，及时、安善处理投诉，对存在问题分析总 结，落实整改。5、严格执行无烟医疗机构标准及关于XX年起全国 医疗卫生系统全面禁烟的决定，制定工作计划，在院内设置禁 烟劝导员，在各科室进行禁烟宣传。（三）、应急管理认真执行中华人民共和国突发事件应对法，成立应急领 导小组，院长为应急管理第一责任人，医务科组织协调应急工 作。制订7XX县中医医院应急预案，成立应急队伍并组织 演炼。医院应急队伍多次积极承担突发公共卫生事件和灾害事 故的紧急救援任务，及时、安善处理医院突发事件。在应急预 案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参与。医院加强应急 安全知识及技能的培训，并进行技能考核。（四）、临床医学教

20、育与科研1、积极承担教学、科研和人才培养工作。强化以中医药知 识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，认真实施住院 医师学习中医药知识的培训。建立中医人才分层次培养体系， 多渠道培养中医人才；承担下级医院、乡镇卫生院、社区卫生 服务中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务：承担省、 市、县级科研课题，积极推进科研工作。2、制定了科研奖励办法，调动医护人员开展科研工作的积 极性，近三年获市级科研成果奖2项，市级科研课题3项，省 级科研课题4项，近三年卫技人员（指有专业技术职称者）在国家 级重点期刊上发表学术论文120余篇。二、患者安全（一）严格查对制度，各科室对就诊患者实施统一标识，如医 保卡

21、，病历号，身份证号码等管理，在诊疗活动中，健全交接 登记制度，完善急诊、病房、手术室、产房等科室之间患者识 别措施如使用腕带”（二）建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，对 手术侧或部位有规范统一的标记制度。对标记方法、颜色、标 记实施者及患者参与有统一明确的规定。（三）建立临床危急值报告制度和工作流程。严格遵循。危急值报告制度和工作流程。医技科室能够对危急值 报告的患者信息查对无误后及时通知当班医生。（四）医院建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度年亡工作 流程，科室产生的不良事件及时通知分管院长及医务科，院领 导能及时掌握情况、安善解决不曼事件。（五）为保证患者安全，制定了防止患者

22、跌倒、坠床等意外事 件报告制度，在科室、厕所等部门进行标识防止跌倒意外事故 发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理 规范。三、医疗质量（一）医疗质量管理组织与制度1、成立医疗质量管理委员会”、药事管理委员会”、医 疗感染管理委员会”、“病案管理委员会、输血管理委员会 和护理质量管理委员会等医疗质量管理组织，定期研究医 疗质量管理等相关问题，制定医疗质量年度计划，并对存在的 问题进行分析。2、医院建立了院、科二级质量管理体系。院长为全院医疗 质量的总负责人，科主任是科室医疗质量的负责人，明确医院 各级各类人员岗位责任制，实行严格的责任追究制，医疗质量 责任直接落实到个人。定期召开

23、医疗质量管理组织会议，讨论 研究全院医疗质量管理等相关问题。对发现的问题及时制定整 改措施并追踪其落实交攵果。3、不断完善医疗质量管理职能部门，建立相应的工作制度， 建立多部门协调机制，指导、监督、检查、考核和评价医疗质 量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改， 防范医疗风险，协调医患关系，保障医疗安全。（二）全程医疗质量管理1、制定了和健全医疗质量与安全管理考核标准、考核方法， 持续改进方案并组织实施。加强三基培训，严格医务人员 执行医疗技术操作规范和常规，三基合格率达100%。医疗 文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率2 9 0%。无丙 级病历。2、认真执行医疗质量和

24、医疗安全核心制度，严格执行首诊 负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、病例讨论 制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查 对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临 床用血审核制度等1 4个医疗质量和医疗安全的核心制度，并 实行医疗质量责任追究制。3、不断加强医疗质量关键环节（如危重病人管理、围手术期 管理等）控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制，建 立有医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事 件，不隐瞒和漏报。4、强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、 分析、评价，不断

25、提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的 发挥。（三）医疗技术管理1、医疗技术服务与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗 科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原 则，医学伦理委员会、质量管理委员会认真履行职责和开展工 作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规 程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障 措施。2、建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督 评价和档案管理制度，并严格贯彻实施。建立了医疗技术风险 预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并认真组织实施。 对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程 追踪管理和评价，开展科研项目

26、的医疗技术符合国家法律、法 规和医学伦理原则，并按规定进行审批。不应用未经批准或已 经淘汰的技术。四)医技科室质量管理1、临床检验质量管理认真贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、放射 诊疗管理规定等相关法律法规和规章，制定并严格执行检验 科、放射科、功能科、病理科质量管理制度、技术操作规范、 工作制度和各类人员的岗位职责。医技科室专业服务能力基本满足医院需要，提供24小时 急诊服务项目，满足临床需要，检查报告及时、准确、规范。 检验科集中设置，统一管理，统一标准，统一质控，保证质量, 未使用不合格的设备和试剂。定期开展室内质控、参加室问质 评，不断强化科室内部质量管理。病理石蜡切片的诊断符合率

27、较高，病理切片、蜡块保存 符合规定。2、医疗影像质量管理放射科认真执行放射诊疗管理规定，专业设置、设施、 设备满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。环境、设备、 设施布局符合放射诊疗管理规定安全防护要求。规章制度 健全，技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评定。认真执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告及时、规范，制定了医学影像设备定期检测制度，环境保护、防护、工 作人员的职业健康防护符合要求。其他科室质量管理1、手术质量管理医院建立了XX县中医医院手术分级管理规范(试行), 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量管理和

28、控制，强化各类围手术期管理 制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、 操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，强化医患沟通制 度的贯彻落实。加强手术预防性抗菌药物应用和管理，规范了术后用 药，完善术后记录及标本的病理学检查等规定，防止标本的丢 失。2、麻醉管理麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，认真实施麻醉医 师资格分级授权管理、定期能力评估再授权、访视制度、麻醉 诊疗常规和操作规范。术前对患者麻醉进行病情评估和讨论， 认真履行患者麻醉前知情同意告知，实施规范的麻醉复苏全程 观察。3、感染性疾病管理执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范， 健全传染病防治与医院感染管理组织架

29、构，完善管理制度并组 织实施。(2)按要求设置感染性疾病科，医疗设备和设施符合要求。 人员配备合理，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治 专家组。定期进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置 演练。落实预检分诊制度，实行首诊负责制。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员 提供了符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管 理条例，收集、处理医用垃圾。积极开展传染病的监测和报告工作，并按照规定进行网 络直报。4、输血管理认真贯彻落实中华人民共和国献血法、临床输血管理 办法、临床输血技术规范等有关法律和规范，建立输血管 理委员会，制定相应工作制度和人员岗位职责。严格执行输血 技术

30、操作规范，具备为临床提供24小时供血服务的能力。实行 输血质量全过程监控，制定并认真实施控制输血感染方案，严 格掌握输血适应症。严格落实临床用血申请、登记制度，输血前检验和核对 制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理 制度，保障输血安全。5、医院感染管理成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作。制 定了相应的规章制度及工作流程，感染控制活动符合医院感 染管理办法等规章要求，按时开展医院感染防控知识的培训 与教育。按照医院感染监测规范，制定医院感染暴发报告流程 与处置预案。对重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控 指标管理，控制并降低医院感染风险。对重点人群、重点部门(手

31、术室、产房、供应室、内镜室)等分区进行监测。对下呼吸道、 手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有具 体预防控制措施。执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活 动。制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序， 实施监管与改进。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作 机制。开展预防多重耐药感染措施培训。应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 建立抗菌药物合理使用的管理组织、制定管理制度。(6)消毒工作符合医院消毒技术规范，结合医院的具体情 况，制定全院和不同部门(如手术室、内镜室、感染性疾病科、 口腔科、消毒供应中心、产房)等消毒与隔离制度。医院消毒设 备

32、、设施与消毒剂符合相关要求。医院清洗消毒及灭菌符合规 范与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。（7）医院按照感染风险、感染发病率和（或）患病率及其变化趋 势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。建立医院感染 监测指标体系，定期对监测信息进行分析讨论，按照要求及时 上报医院感染监测信息。（六）、病历（案）质量管理1、病历（案）管理严格执行中华人民共和国侵权责任法、 医疗事故年理条例、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。进行严格管理，并按规 定对住院病历进行归档保存。2、建立病历书写质量的评估机制，制定病历书写质控管理 目标，进行病历质量控制与评价，定期提供质

33、量评估报告，并 进行考核。3、采用国际疾病分类与代码（ICD 1O）、中医病证分类与 代码（TCD与手术操作分（ICD -9-CM- 3）对出院病案进 行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示 踪系统，出院病案信息的查询系统。、（一）加强药品质量管理，保证用药安全。建立药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道，由药剂 科统一采购供应。列入药品处方集和基本用药目录中 的药品有适当储备。制定药品效期管理相关制度与处理流程； 高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、夕卜观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。认真执行特殊管理药品管理的有关规定，制定了特殊管 理

34、药品管理制度，安全设施到位。制定了急诊科、急救室（车）、 手术室及各诊疗科室的急救、备用药品管理、使用、领用、补 充制度及流程。制定病房不需要使用的药品办理退药的相关规 定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。（二）执行处方管理办法，开展处方点评。制定医师处方签名或签章式样留样制度，医师按医院基 本用药供应目录开具处方，药品品规与医院基本用药供应 目录一致。处方书写规范完整，麻醉、精神等特殊药品开具 符合规定。医院制定了处方点评制度，定期对处方和病历进行 点评，对不合理处方进行干预。（三）认真执行抗茵药物临床应用指导原则。医院药事管理委员会下设抗菌药物管理小组，职责明确， 严格执行抗菌药物分

35、级管理制度，对医务人员进行抗菌药物合 理应用培训。并将临床科室抗菌药物合理用药纳入医疗质量管 理考核指标。对违规人员进行定期考核。门诊患者抗菌药物使 用率M2 O%,住院患者抗菌药物使用率60% , I类切口（手术 时间M2小时）预防性抗菌药物使用率30%，药剂科按照目录进 行采购。特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物， 可以启动临时采购程序。五、护理质量（一）护理管理组织体系健全，实施分级管理，明确岗位职青 及工作规范，落实责任制护理措施。成立以院长为组长的护理管理委员会，对护理工作实施 目标管理，做到各层次护理岗位职责明确。建立了护理垂直管 理体系，制定了相关工作方案。实施并落实

36、分级护理岗位职责， 护理人员知晓本岗位职责要求。（二）医院护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，按照 护理单元护理人员的配备原则。制定了各级护理管理部门紧急 护理人力资源调配的规定和执行方案。制定实施弹性人力资源 调配的实施方案，对护理人力资源进行调配。（三）根据分级护理的原则和要求，制定了符合医院实际的分 级护理制度。护理人员掌握分级护理的内容。对分级护理落实 情况进行定期检查、评价、分析，能够对存在问题及时反馈， 并提出整改建议。（四）实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护 理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。医院制定优质护理服务规划、目标及实施方案，建立了推 进开展优质护

37、理服务的保障制度和措施及考评激励机制。根据 整体护理工作模式开展工作，各科护士均能掌握基本护理技术 （如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。使优质护理服务病房覆 盖率达到100%。（五）严格执行手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准 与监测措施。建立了手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位 职责及操作常规。完善考核及记录制度，使质量管理控制过程 的记录与监测的有关规定及措施得到落实。六、医院管理（一）依法开展执业活动。1、严格按照医疗机构执业许可证中规定诊疗科目执业， 依法行医，严格按国家有关规定进行医疗机构效验工作。临床 科室按照国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名 称的通知命名.2

38、、严格贯彻执行医疗三生及中医药管理法律、法规、规章、 诊疗、护理规范、常规、行为规范。认真组织学习执业医师 法、中医病历书写规范、侵权责任法等，并在工作中认 真落实。3、严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的 专业技术人员，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范 围执业，在岗人员均有执业资格。严格按卫生行政部门、国家 中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目，医 院制订7XX县中医医院手术分级管理规范。4、医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法广告。（二）信息系统1、成立以院长为组长的医院信息化建设领导小组，信息科 为负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制制

39、定信息化建设配套的相关管理制度。医院信息系统符合中医 医院信息系统基本功能规范（试行）要求。医院信息系统覆盖医 院管理、医疗、护理、门诊、病房等科室，人员配备能满足信 息维护、医院管理和临床需要。2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确 收集、整理分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色 发挥情况等所需要的信息，医院业务数据统计信息资料，能准 时上报上级行政部门，以满足医疗保险工作和有关信息上报要 求。3、严格执行保密制度，认真妄行信息系统操作权限分级管 理，保护病人隐私工作制度，制定有保障网络安全的相关制度。（三）财务管理1、认真贯彻落实会计法、预算法、审计法、医疗 机构内部会计控制规定、医院会计制度和医院财务制度 等法律、法规和部门规章，设置医院财务科，统一进行财务管 理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计， 规范费用报销和审批程序，费用结算方式便捷。建立医院财务 预算管理制度，医院医疗信息公示制度，重大经济事项决策制 度，重大决策失误追究制度，完善财务管理信息系统，医院、 部门、科室无帐外帐和小金库。2、认真加强中医专项经费筹集、管理、规范使用工作。3、完善绩效考核，严格执行成本核