81绵山医院术后镇痛、慢性疼痛、癌性疼痛诊疗规范及流程

1、绵山医院术后镇痛规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医 院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。7、预防和处理相关并发症。具体内容：1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌 握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情

2、况。2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观 念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血 容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA。3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛 评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看 硬膜外穿刺点等.对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿 片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次1 / 26追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量5、

3、术后镇痛应做到将副作用减到最少；预防并发症；用药个体化； 保证病人镇痛满意。6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知 麻醉科，以进行相应处理：镇痛效果不满意；输注管道及输注泵故障，皮 肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，麻醉恢复后再次出现运动阻滞。 病人进 行性嗜睡，难以唤醒，供氧时 SpQ 90%不供氧时SpQ 85%呼吸频率 10次/分。7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对 本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及 改进措施。绵山医院术后镇痛评估一、术后疼痛评估手术后疼痛(Postoperative Pain

4、 ),简称术后痛，是手术后即刻发生的急 性疼痛(通常持续不超过7天)，其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需 紧急处理的急性疼痛。 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。(一)疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS)一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者 根据疼痛的强度标定相应的位置。2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用010数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“ 0”为无痛，“10”为 最剧烈疼痛，4以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠)，4 7为中度痛，7以上为2

5、 / 26重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）无痛轻度疼痛中度痛 重度疼痛3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS ）将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale ）由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于 交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患 者。0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛、镇痛目标疼痛管理的目标是要达到：最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空

6、白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。最小的 不良反应（无难以耐受的副作用）。最佳的躯体和心理功能（不但安静时无 痛，还应达到运动时镇痛）。最好的生活质量和病人满意度。、镇痛药物、非番体类抗炎药3 / 26非选择性NSAID和选择性COX卬制剂，原则上所有 NSAID药物均可用于口 服患者术后轻一一中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、 环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。用于术后镇痛的主要指征是：中小手术后的镇痛 大手术与阿片类药物或曲马多联合。二、曲马多为中枢镇痛药，

7、与NSAID合用有效应协同作用。三、阿片类镇痛药吗啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉药：常用局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普 鲁卡因。四、术后镇痛治疗方法的选择术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域 神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA,采用物理疗法、电刺激及心理治疗 等技术，不同方法的多模式镇痛。患者自控镇痛（PCA一、采用PCAM,当阿片类药物的血药浓度小于最低有效浓度（ MEAC时患者 即可自行给药进行镇痛，PCA合药系统可有效地减少不同患者个体之间药代动力 学和药效动力学的波动，防止药物过量。不适合使用PCA镇痛患者：年纪过大或过小，精神异

8、常、无法控制按钮以及4 / 26不愿意接受PCA的患者应在术前告知患者PCA勺使用方法及注意事项，让患者清楚自己在镇痛治疗 中的作用，如：如实汇报疼痛情况及自己给药。二、PCAK术参数包括负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间，最大给药剂量以及连续背景输注 量。.负荷剂量：给予负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度，使患者的疼痛迅速缓解。.单次给药剂量：术后患者每次按压PCAM所给的镇痛药剂量。单次给药剂量过 大或过小有可能导致并发症，镇痛效果欠佳，如患者积极按压PCA泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增加25%50%如果患者出现过度镇静，则应将剂量减少25%50%.锁定时间：术

9、后该段时间内PCA装置对患者再次给药的指令不作反应，锁定时 间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，保证PC殴全用药。.最大给药剂量：最大给药剂量是PCAg置在单位时间内给药剂量限定参数， 是 PCA8置的另一保护性措施。.连续背景输注给药：连续背景输注给药，可减少患者的PCA合药次数，降低镇 痛药物的最高血药浓度，减少副作用，改善镇痛效果。三、PCA勺分类PCA依其给药途径和参数设定白不同，可分为静脉PCA (PCVA、硬膜外PCA(PCEA)C下 PCA(PCSA 和区域神经 PCA( PCNA。不同种类的PCA合药量、锁定时间和选用药物等方面均有所不同。5 / 26术后硬膜外镇痛

10、一、适应症.胸部或腹部手术的患者。.下肢手术后需要早期肢体活动患者（包括主动与被动的肢体锻炼）.未按抗凝治疗或在术后早期也不会按抗凝治疗的患者。.特别适用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌症患者拒绝接收。凝血功能障碍患者目前正在或准备接收低分子肝素（LMWH治疗的患者菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者存在脊柱疾患的患者局麻药和阿片类药及和NSAID联合使用时是有协同作用。在一定的范围内， 硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在剂量一一反应关系、这种剂量一一镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味的大剂量以致引起 严重的并发症。患者PCEA确定PCEA勺单次剂量及锁定

11、时间需要考虑的因素：患者的病情、 手术部位、穿刺节段以及药物的脂溶性、药物起效时间和药物镇痛作用的持续时 问等。多模式镇痛根据不同类型手术术后所引起的疼痛强度实施多模式镇痛。6 / 26绵山医院术后镇痛相关记录医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，副作用及处理方法 和结果。术后镇痛药的配方和给药记录表，可参考表一，术后镇痛效果随访记 录表见表二，常见副作用的处理原则见表三。表一：术后镇痛药的配方和给药记录表术前镇痛药药物名称剂量给药时间术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度或剂量镇痛药药物名称浓度或剂量其他药物名称浓度或剂量术后镇痛负何里（ml）持续输注（背景）量（ml/h ）冲击（单次追加

12、）剂量（ml）锁定时间（min）开始-结束治疗时间给药总量（ml）表二：术后镇痛效果随访记录表（1）镇痛方案：PCEA（ ）,PCIA（）, 其他7 / 26随访时问视觉评分(VAS镇静评分(RAMSAY)恶心呕吐瘙痒其他静止运动有/无有/无有/无绵山医院术后镇痛效果随访记录表(2)镇痛方案：PCEA( ),PCIA(), 其他镇痛配方：首剂 ml;持续给药速度 ml;单次追加量 ml;锁定时间 min痛觉评分(VAS镇静评分(RAMSAY)神经系统(意识)循环系统稳定尿潴留恶心呕吐瘙痒其他静止运动清醒嗜睡昏迷是/有/有/有/否无无无随访时间：年 月 日表三：副作用处理原则8 / 26镇静评分

13、=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科 医生呼吸呼吸率0 8次/min 或 SpO2 8次/min,SpO290%循环血压或心率变化 30%础值消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分4地塞米松2.5 mgbid或甲泼尼龙20mg bid 或氟哌噬11.5mg/d或5-HT3 受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(0.05 mg 或布托啡诺1mg运动障碍评分1停用硬膜外镇痛，评估所用镇痛药物 和方法是否恰当，排除具它可能原因 并严密观察病情。感觉异常有尿潴留有对症处理常用术后镇痛配方(1)常用PCIA药物的推荐方案:9 / 26表四PCIA的推荐方案药物（浓度）负荷剂量Bolus 剂县 里锁定时间

14、持续输注吗啡（1mg/ml）1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼（10（i g/ml ）10-30 pg10-30 g g5-10min0-10 g g/h舒芬太尼（2 11 g/ml）1-3 pg2-4 g g5-10min1-2 g g/h布托啡诺0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h（2） PCEA适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表五）表五硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方局麻药阿片药布比卡因0.1%0.15%罗哌卡因0.1 % 0.2%舒芬太尼0. 30.

15、6ug/ml芬太尼24ug/mlPCEA方案首次剂量610 ml维持剂量46 ml/h冲击剂量46 ml锁定时间2030 min最大剂量12 ml/h表六 常用的口服NSAID类药物药物每日最大剂量（mg）每次剂量（mg次/日10 / 26缓释布洛芬(Ibuprofen )240036004006001 2缓释双氯芬酸(Diclofenac )7515025501 2美洛昔康(Meloxicam)7.5-157.5151氯符1康(Lornoxicam)2483塞来甘布(Celecoxib )200-400100-2001-2表七注射用NSAID类药物注射液剂量范围(mg起效时问(min)维持时

16、问(h)用法和用量氯符1康(Lornoxicam)8242036IV:8mg/次，23次/日，日剂量不应超过24mg酮洛酸(Ketoprofen )301205046IM/IV:开始30mg始,以后15mg-30mg/6h,最大量 120mg/日，连续用约不超过2日氟比洛芬酯(FlubiprofenAxetil )50-20015812IV:50mg/ 次，2-4 次/日;也可 50mg 首剂，100 500mg/d帕瑞日布(Parecoxib )40-8071312IM/IV:首次剂量40mg随后40mg/q12h,连续用药不超过3日11 / 26绵山医院术后镇痛流程术后病人疼痛评估制定镇痛

17、方案及配方观察镇痛效果及并发症并发症处理科室质量与安全控制小组每月进行镇痛效果评定，提出整改措施12 / 26慢性疼痛治疗慢性疼痛的共同临床特点主要表现为：自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、 感觉异常。慢性疼痛常常会伴有其他症状，如痛觉反应、情绪反应、内脏反应、 躯体反应、运动功能障碍、自主神经功能障碍、反射丧失等。慢性疼痛特别是神 经病理性疼痛患者均可出现不同程度的心理障碍，如焦虑，紧张、抑郁、情绪低 落、失望情绪等。1、疼痛诊疗是麻醉科业务范围之一，三级医院及有条件的二级医院均应建麻 醉科疼痛诊疗门诊。2、疼痛诊疗门诊工作必须有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资麻醉科医 师承担，医师相对固定

18、，可定期轮换，以保持疼痛诊疗的业务连续性，必 要时可增设护士 12人。3、门诊应有固定的开设时间。4、疼痛门诊应分别设定诊察室和具有无菌条件的治疗室。5、疼痛门诊必须配备专供治疗和急救的药品、器械。做好药品和器械的整理、 增补、保管和维护工作。6、关注病人心理障碍、药物依赖和毒副作用等情况。7、注重病史采集。8、治疗过程严格执行医疗安全规章制度和操作常规，有治疗方案和效果预测,可能发生的副作用、并发症向患者及家属告知，并征得同意。实施神经阻 滞和微创治疗时签署知情同意书。9、治疗过程中，应密切观察病情演变情况和治疗效果，治疗后对患者应观察 1530min,留观到无全身异常反应和无神经功能障碍时

19、才准许离院。、10、 遇有疑难病例或操作意外时，应及时请上级医师或有关科室会诊，研究 治疗方案，及时处理。治疗原则1、药物治疗：单一药物治疗疼痛缓解率低，应合理的用药方案，应该是将针对 不同疼痛机制的药物联合应用起到协同作用。13 / 26药物：阿片类镇痛药，非番体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、选择性5-羟色胺等。2、其它的治疗方法：物理疗法、心理疗法、中医中药、针灸疗法、经皮神经电 刺激、介入疗法、微创治疗、外科手术治疗等多模式镇痛方法。3、多学科协作：在慢性疼痛诊疗过程中，由麻醉疼痛科医师、精神科医师、康 复科医师以及护士和中医针灸治疗师等多学科协作治疗，可以明显提高治疗 效果。疼痛评估常

20、用的评估量表：视觉模拟量表、数字评价量表、语言评价量表、麦一吉疼痛问卷、神经病理性疼痛量表、神经病理性疼痛症状调查表、简明疼痛调查表、 情绪评分表等。慢性疼痛的评估非常重要，首先应重视患者的主观感受，但也必须对疼痛强 度进行量化评估，还需要综合评估和动态评估，重视对患者的心理评估，那些合 并严重心理障碍的慢性疼痛的患者，其人格障碍和认知类型与疼痛密切相关。疼痛评估是疼痛有效管理的重要环节。（一）疼痛强度评分法1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales, VAS）一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。2、数字

21、等级评定量表（Numerical Rating Scale, NRS）用010数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“ 0”为无痛，“10”为 最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 7为中度痛，7以上为 重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）o0123无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛14 / 263、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS ）将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale0246810无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重

22、剧烈痛由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交 流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。附1:简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师：.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛） 。除这 些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是 否.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。15 / 26.请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）012345678910 （最剧烈）.请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼

23、痛最轻微的程度。（不痛）012345678910 （最剧烈）.请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）012345678910 （最剧烈）.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）012345678910 （最剧烈）.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请 选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 10a （完全缓解）.请选择下面的一个数字，以表示过去 24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响

24、（无影响）0123456789 10 （完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）0123456789 10 （完全影响）（3）对行走能力的影响16 / 26（无影响）0123456789 10 （完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）0123456789 10 （完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）0123456789 10 （完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）0123456789 10 （完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）0123456789 10 （完全影响）17 / 26癌症疼痛诊疗疼痛是癌症患者最常见的症状之一， 严重影响癌症患者的生活质

25、量。初诊癌 症患者疼痛发生率约为25%晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%,其中1/3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极 度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状， 严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。癌痛可由多种原因导致。根据病因主要可以分为：癌症发展直接造成的疼痛、 诊断和治疗癌症引起的疼痛、癌症患者并发疼痛性疾病。癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、 量化、全面、动态”评估的原则。（一）常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估

26、疼痛病 情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后 8小时内完成。对于有疼痛症状 的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、 脑转移、感染 以及肠梗阻等急症所致的疼痛。（二）量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观 感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患 者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入 院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表 法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种

27、方法。18 / 26.数字分级法（NRS）:使用疼痛程度数字评估量表（见图1）对患者疼痛 程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数 字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3）,中度疼痛（4-6）, 重度疼痛（7-10）。012345678910无痛剧痛图1.疼痛程度数字评估量表.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态， 对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的

28、患者, 如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表.主诉疼痛程度分级法（VRS）:根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻 度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。19 / 26（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰, 可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重 或减轻的因素），止痛治疗情

29、况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社 会支持情况，以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等。应当在患者入院后24 小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于 2次/月。癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表 （BPI） （见附一），评估疼痛及 其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生 活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。（四）动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化

30、情况，包括评估 疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止 痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛 治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治 疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。20 / 26（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。 癌痛疼痛的主要病因是癌 症本身、并发症等

31、。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗 等，可能解除癌症疼痛。.药物止痛治疗。（1）原则 根据世界卫生组织（WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物 止痛治疗的五项基本原则如下：1） 口服给药口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径， 如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药 指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛 药物。轻度疼痛：可选用非番体类抗炎药物（NSAID）。中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非番体类抗炎药物。重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非番体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非番体类抗炎药物，

32、可以增强阿片类药物 的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重 的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。 如果患者诊断为神经 病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）按时用药指按规定时间问隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳 定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片 药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物 对症处理。21 / 264）个体化给药 指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。 使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据 患

33、者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经 病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程 度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能 减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。（2）药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接 受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂 量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。1）非番体类抗炎药物是癌痛治疗的基本药物，不同非番体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用

34、于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联 合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非番体类抗炎药包括：布洛芬，双 氯芬酸，对乙酰氨基酚，呷深美辛，塞来昔布等。非番体类抗炎药常见的不良反应有： 消化性溃疡、消化道出血、血小板功能 障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续 时间相关。非番体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d,对乙酰氨基酚2000mg/d,塞来昔布400mg/d。使用非番体类抗炎药，用药剂量达到一定水平 以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果， 但药物毒性反应将明显增加。因 此，如果需要长期使用非番体类抗炎药， 或日用剂量已达到限制性用量时， 应考

35、 虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌 痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片， 长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮 缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药 物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸 收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。22 / 26 初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要 逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物 止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用

36、吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度， 拟定初始固定剂量5-15mg, Q4h;用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于 1小时 后根据疼痛程度给予滴定剂量(见表 1)密切观察疼痛程度及不良反应。第一天 治疗结束后，计算第二大药物剂量：次日总固定量 =前24小时总固定量+前日总 滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分 6次口服，次日滴定量为 前24小时总固定量的10%-20%依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在 0-3 分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4,应该考虑将滴定剂量下调25%,并重新评价病情。表1,剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050% 100%4

37、625% 50%2325%对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药, 在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、 芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。 当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予

38、 短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日短效阿片解救用药次数大于 3次时，应当考虑将前24小时解救 用药换算成长效阿片类药按时给药。23 / 26阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表 （见表2）0换用另一种阿 片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25亚g/h（透皮吸收）芬太尼透皮贴