中国青年志愿者协会

1、中国青少年健康促进志愿服务项目学生问卷学生问卷第 页（版权所有，不得翻印）中国青年志愿者协会中国青少年健康促进志愿服务项目城市： 学生学号：学生问卷（基线）学 校： 班 级： 你将要回答的问题十分重要，请仔细回答每个问题。如有疑问，请询问项目工作人员。非常感谢你对本项目的支持。本问卷结果是保密的，所以请按照实情回答问题。请用蓝色或黑色笔填写问卷，或在所选答案旁的方框里作记号“”填写完后，请交给你的班主任老师。感谢你同意参与本项目！一、基本情况1.姓名：_ 2.班级： 级 班3.性别：1男 2女4.民族：1汉族 2 族5.出生日期（阳历）： 年 月 日6.你的身高： 厘米，体重： 公斤7.你母亲

2、的年龄 岁（周岁）8.你母亲的文化程度（指最高文化程度）： 1初中及以下, 2中等（中专、高中、职高及技校）, 3大专 , 4本科, 5研究生及以上, 6我不知道 9.你母亲的职业：1机关干部/公务员, 2公司白领, 3知识分子(教师、医护人员和科技人), 4在职工人, 5军人, 6个体户/小商贩, 7服务人员, 8下岗工人, 9待业/无业 ,10其他_10.你父亲的年龄 岁（周岁）11.你父亲的文化程度（指最高文化程度）：1初中及以下, 2中等（中专、高中、职高及技校）, 3大专 , 4本科, 5研究生及以上, 6我不知道12.你父亲的职业：1机关干部/公务员, 2公司白领, 3知识分子(教

3、师、医护人员和科技人), 4在职工人, 5军人, 6个体户/小商贩, 7服务人员, 8下岗工人, 9待业/无业 ,10其他_13.你的家庭结构： 1核心家庭(指你父母和他们的子女住在一起), 2直系家庭(指你外/祖父母、你父母及他们的孩子), 3联合家庭(指你外/祖父母、你父母、父母的兄弟姐妹及孩子住在一起), 4单亲家庭(指你只和父或母一方住在一起，包括他们夫妻两地分居的家庭)14.一起居住的家庭人口数 人 （包括你自己）15.你的家里有几台电脑（包括台式机，手提电脑和平板电脑）？11台 22台 33台 44台及以上 5没有16.你家是否有私家车（如轿车、面包车、越野车等）？1有 2无17.

4、家庭住房面积 平方米，是：1楼房（有电梯） 2楼房(无电梯) 3平房 4别墅 5其它？_ 二、糖尿病相关知识(可多选)1.你听说过糖尿病吗？1听说过2没听说过2.你身边（家人？亲戚？朋友？）有糖尿病患者吗？1有2没有3不知道3.你所知的糖尿病病人的症状是什么样的？1吃得多2喝得多 3排尿量大 4体重严重减轻 5不知道4.你认为下列因素中哪些是糖尿病的诱发原因？1家族遗传 2自身免疫力下降 3饮食不规律 4不知道5.你认为哪些人容易得糖尿病？1有家族病史者 2长期食糖过多者 3体形肥胖者4精神长期过度紧张者 5怀孕期间体重增长太多的妈妈 6不知道6.你认为糖尿病可以食用下面哪些食物？ 1甜品2粗

5、杂粮 3含糖量较低的水果 4不知道7.你认为如何防治糖尿病？ 1多学习相关知识 2多锻炼 3少吃 4不知道8.你认为糖尿病的治疗主要靠医生，病人完全是被动的吗？1是 2不是，医生和个人的努力 3不知道9.糖尿病是老年人的病，年轻人不会得，是吗？1是 2不是 3不知道10.你认为糖尿病严重吗？ 1严重 2不严重3根据检查判断 4不知道11.你认为糖尿病可怕么？ 1可怕 2不可怕3不知道12.你认为糖尿病可以预防吗？1可以 2不可以3不知道13.你认为目前的医疗条件可以治愈糖尿病么？ 1可以2不可以3不知道14.你认为糖尿病患者可以正常生活工作么？ 1可以 2不可以3不知道 三、下列左右各有对青少

6、年的各项描述，请你首先判断你更符合左或右边的描述，然后选择其符合程度（完全或部分符合）。每个问题只能填一个方框。完全符合我部分符合我部分符合我完全符合我 1 12有些青少年擅长各种运动但是有些青少年参加运动的时候觉得自己表现不好34 2 12有些青少年不喜欢自己的模样但是有些青少年喜欢自己的模样34 3 12有些青少年经常对自己感到失望但是有些青少年对自己感到很欣慰34 4 12有些青少年认为自己在任何新体育活动中都可以做的很好但是有些青少年担心自己在新的体育活动中表现不好34 5 12有些青少年希望自己的身体有所不同但是有些青少年喜欢自己目前的身体34 6 12有些青少年不喜欢自己的生活方式

7、但是有些青少年喜欢自己的生活方式347 12有些青少年认为他们在体育活动中比同龄人表现更好但是有些青少年认为他们在体育活动中表现不如别人34 8 12有些青少年希望能改变现在的体态但是有些青少年喜欢自己目前的体态34 9 12有些青少年大部分时间对自己满意但是有些青少年经常对自己不满意3410 12一些青少年在新户外活动中表现不好但是一些青少年可以很快适应新活动3411 12一些青少年认为自己很漂亮帅但是一些青少年认为自己不漂亮/帅3412 12一些青少年喜欢自己这类人但是一些青少年希望变成其他人3413 12一些青少年认为自己不够健美/健壮但是一些青少年认为自己很健美/健壮3414 12一些

8、青少年非常喜欢自己的相貌但是一些青少年希望改变自己的相貌3415 12一些青少年喜欢自己的现状但是一些青少年希望自己和现在不同34 四、在每一部分中，请选择最能描述自己饮食和体力活动的一句陈述。只能选一句。16. 体力活动（指体力活动是通过骨骼肌收缩消耗能量的任何身体移动。）1我不热衷体力活动，并且以后也不打算积极参加体力活动。2我对于体力活动并不积极，但是我现在打算积极参加体育活动。3我有时积极参加体力活动，尽管一周的大部分时间内都不积极参加活动。4我一周的大部分时间都热衷体力活动，但这种情况只发生在过去的六个月内。5我一周的大部分时间都热衷体力活动，并且已经持续超过六个月。17.早餐1我不

9、吃早餐，以后也不打算吃。2我不吃早餐，但我打算开始吃早餐。3我有时吃早餐，尽管我一周大部分时间不吃早餐。4我每天都吃早餐，但是这种情况只发生在过去的六个月内。5我每天都吃早餐，并且已经持续超过六个月。18.水果和蔬菜1我很少吃水果和蔬菜，并且以后也不打算吃更多的水果和蔬菜。2我很少吃水果和蔬菜，但我打算以后吃更多的水果和蔬菜。3我有时候每餐都吃水果和蔬菜（早餐除外），尽管一周的大部分时间我吃的很少。4我每天每餐都吃水果/蔬菜（早餐除外），但这种情况只发生在过去的六个月内。5我每天每餐都吃水果/蔬菜（早餐除外），这种情况持续超过六个月。19.电视/DVD/电脑/平板电脑（如iPad）1我每天看电

10、视/DVD/电脑/iPad的时间超过1小时，且不打算减少这个时间。2我每天看电视/DVD/电脑/iPad的时间超过1小时，但我打算减少这个时间。3有时候我一天看电视/DVD/电脑/iPad的时间不超过1小时，但是一周的大部分时间内看电视/DVD/电脑/iPad超过这个时间。4大部分时间内，我一天看电视/DVD/电脑/iPad的时间不超过1小时，但这种情况只发生在过去的六个月内。5大部分时间，我一天看电视/DVD/电脑/iPad的时间不超过1小时，且持续时间超过六个月。20.食物的分量1我并不注意自己所吃食物的分量，并且也不打算注意 。2我并不注意自己所吃食物的分量，但是我打算注意。3有时候我会

11、注意自己所吃食物的分量，尽管一周的大部分时间我都不注意。4我注意自己所吃食物的分量，但只发生在过去的六个月内。5我注意自己所吃食物的分量，并且已经持续超过六个月。21.在过去的一周内，你在下列活动中花费的时间是多少小时？ A高强度锻炼（心脏跳动剧烈）例如：快速骑车，有氧舞蹈，跑步，慢跑，游泳，滑旱冰，网球，足球，篮球，滑冰010 02少于半小时 030.5-1小时 041.5-2小时 052.5-3小时 063.5-4小时 074.5-5小时 085.5-6小时 097小时或更多 B中强度锻炼（未筋疲力尽）例如：快速走，跳舞，打羽毛球，跳绳，踢毽子，体操，慢速骑车，排球，力量训练010 02少

12、于半小时 030.5-1小时 041.5-2小时 052.5-3小时 063.5-4小时 074.5-5小时 085.5-6小时 097小时或更多 C低强度锻炼（不用力）例如：慢走，保龄球，瑜伽，伸展肌肉，乒乓球，家务活010 02少于半小时 030.5-1小时 041.5-2小时 052.5-3小时063.5-4小时 074.5-5小时 085.5-6小时 097小时或更多22.如果想做，你肯定自己会从事下列活动吗？一点儿也不肯定非常肯定A对自己的体态感到不满意的时候进行锻炼12345B参加自己以前从未参加的体育活动12345C有压力时参加体育活动12345D参加大运动量的体育活动（如跑步，

13、有氧运动）12345E参加自己不擅长的体育活动12345F心情不好时进行锻炼1234523.在周一到周五的空闲时间，你平均每天花费在下列活动的小时数：每个平均工作日花费的小时数 00.5 1 2 3 4 5+A看电视/DVD1234567B阅读或做家庭作业1234567C使用电脑/iPad(不包括做家庭作业)123456724.在周末（周六和周日）的空闲时间，你平均每天花费在下列活动的小时数：平均每个周末花费的小时数 00.5 1 2 3 4 5+A看电视/DVD1234567B阅读或做家庭作业1234567C使用电脑/iPad(不包括做家庭作业)123456725.在你睡觉的房间里有电视吗？

14、 1有 2没有26.在你睡觉的房间里有电脑吗？ 1有 2没有27.你是否赞同下列说法：非常不赞同不赞同赞同非常赞同A我很难找到时间来安排体育活动1234B我到操场、公园或体育馆锻炼很方便1234C参加有规律的体力活动使我更感到精力充沛1234D如果别的同学看到我参加体育活动，我会很尴尬1234E体育活动占用太多时间1234F体育课上我感到很舒服1234G我一周最少能进行三次体育活动1234H体育活动很有趣1234I我避免参加体育活动，因为我不想别人看到123428. 你是否赞同下列说法：非常不赞同不赞同赞同非常赞同A我喜欢体育课1234B有规律的体育活动让我感觉更好1234C我很忙，没有时间进

15、行体育活动1234D我很喜欢体育活动1234E学校有足够的器材和设施进行体育锻炼1234F规律的体育活动让我避免体重增加1234G我家附近可以安全的进行散步和慢跑 1234H我家附近有足够的器材和设施进行体育锻炼123429.在有代表性的一周内，你的家庭成员从不一次有时候经常每天鼓励你参加体育活动12 34530.我的进食速度跟同龄人比 1非常快 2很快 3一般 4很慢 5非常慢31.我喜欢吃的食物包括1奶类及其制品 2鱼类 3各种肉类 4蛋类 5蔬菜水果类 6面点类（馒头包子等） 7油条/煎饼等油炸类 8西式快餐类（汉堡/薯条类） 9零食类（花生瓜子薯片等 10甜点类（各种蛋糕面包等）11饮

16、料类 32.我不喜欢吃的食物包括1奶类及其制品 2鱼类 3各种肉类 4蛋类 5蔬菜水果类 6面点类（馒头包子等） 7油条/煎饼等油炸类 8汉堡薯条类 9零食类（花生瓜子薯片等 10甜点类（各种蛋糕面包等）11饮料类 33.在过去的一周，你有多少天吃早餐？ 00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天34.在过去的一周，你的代表性的早餐包括：1牛奶/酸奶（全脂） 2牛奶/酸奶（脱脂/低脂） 3豆浆 4鸡蛋 5面包/蛋糕 6稀饭 7油条/煎饼等油炸食品 8面食类 9肉类 10水果/蔬菜 11其他 35.在过去的一周，你的代表性的午餐是：1家里自带中餐 2学校食堂中餐 3在校外的摊

17、点盒饭，炒饭，粉，面等 4汉堡/烤鸡翅等西式快餐 5面包/蛋糕 6包子/馒头/花卷/饺子等 7油条/煎饼等油炸食品 8其他 36.在过去的一周，你的代表性的晚餐是：1在家吃中餐 2学校食堂中餐 3在校外的摊点盒饭，炒饭，粉，面等 4汉堡/烤鸡翅等西式快餐 5面包/蛋糕 6包子/馒头/花卷/饺子等 7油条/煎饼等油炸食品 8其他 37.在过去的一周，你有多少天吃夜宵？00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天38.在过去的一周，你吃夜宵的时间是？0不吃夜宵 18点前 28-9点 39-10点 410点以后39.在过去的一周，你有多少天在西式快餐厅吃东西？（如：麦当劳，肯德基，

18、必胜客, 乐派汉堡，华莱士等）00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天40.在过去的一周，你有多少天吃过街头的中式快餐? （炒饭，盒饭，盖浇饭，粉面，卷饼等）00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天41.在过去的一周，你有多少天曾在正规餐厅吃饭（除了以上提到的西式和中式快餐以外）? 00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天42.回顾过去的一周，在具有代表性的一天里，你通常吃多少份水果？一份水果指一个拳头大小或切好约一碗的水果，如一个苹果，梨。不包括果汁。示例：一份水果102少于1份31份42份53份64份75份或更多43.回顾过

19、去的一周，在具有代表性的一天里，你通常吃多少份蔬菜？一份蔬菜指一小平底碟一小碗煮熟的蔬菜。不包括土豆和炸薯条。10 示例：一份蔬菜2少于1份31份42份53份64份75份或更多44.在过去的一周从不有时经常总是A我家里有蔬菜1234B我家里有水果1234C家里有含糖饮料1234D家里有薯条或其他含盐小吃1234E家里有糖果1234F家里有蛋糕，饼干，泡芙等甜点123445.在过去的一周，和你家人（全家人或家里大部分成员）一起吃饭的次数？10次 21-2次 33-4次 45-6次 57-8次 69-10次 710次 46.选择最能描述你饮食行为的答案从不有时大部分时间是几乎总是A我知道自己吃了多

20、少1234B吃甜点的时候我尽量少吃1234C吃饭太多，我觉得吃撑了1234D我注意食物的分量和饮料的标签1234E当觉得饱了的时候就不吃了1234F我注意吃的分量1234G当我吃零食如薯片或饼干时，我吃得过多1234H即使不饿，我也会把盘子里的所有食物吃完123447.在过去的一个月，你喝过多少次100%果汁（例如鲜榨或购买的橘子汁，苹果汁或葡萄汁）？不包括含果汁饮料，如柠檬水。包括所有用餐时间和餐间饮用的果汁。从不一周少于一次一周1-2次一周3-4次一周5-6次一天一次一天2次一天3次一天4次一天5次或更多1234567891048.过去的一个月，你多久喝一次含糖饮料，例如水果饮料（如：鲜橙

21、多），能量饮料（如：红牛）和其它甜饮料（如：脉动，冰红茶，奶茶）等？不包括100%纯果汁。从不一周少于一次一周1-2次一周3-4次一周5-6次一天一次一天2次一天3次一天4次一天5次或更多1234567891049.过去的一个月，你多久喝一次白开水或瓶装水？从不一周少于一次一周1-2次一周3-4次一周5-6次一天一次一天2次一天3次一天4次一天5次或更多1234567891050.选择最能描述你饮食行为的答案从不有时大部分时间是几乎总是A当烦恼的时候我就吃东西，即使我并不真饿1234B当有压力的时候我吃东西即使我并不真饿1234C当无聊的时候我就吃东西即使我不饿1234D当孤单的时候我就吃东西

22、即使我不饿1234E当看电视或电影时我喜欢吃东西，即使我不饿123451.我的母亲从不少量稍微有点非常多A选择健康食物1234B积极参加体力活动1234C通过节食来减肥或控制体重1234D鼓励我吃健康食物1234E鼓励我节食1234F鼓励我参加体力活动1234G谈论她的体重1234H评论其他人的体重123452.我的父亲从不少量稍微有点非常多A选择健康食物1234B积极参加体力活动1234C通过节食来减肥或控制体重1234D鼓励我吃健康食物1234E鼓励我节食1234F鼓励我参加体力活动1234G谈论她的体重1234H评论其他人的体重123453.选出描述最符合你的答案。从不很少有时经常频繁A

23、我为选择健康食物设定目标12345B我提前计划好吃饭吃什么12345C我提前计划好零食吃什么12345D我让我父母及家人购买健康食物1234554.你是否赞成下列陈诉非常不赞同不赞同赞同非常赞同A普通饮食帮我避免暴食1234B当选择健康食物，我对自己感觉更好1234C选择健康食物帮助我控制体重1234D吃早餐让我在一天中避免吃太多123455.你是否赞成下列陈诉非常不赞同不赞同赞同非常赞同A我希望自己看起来像杂志上的模特1234B我把自己的身材和电视、电影明星比较1234C我希望自己的身体看起来像电视上的人1234D我把自己身材和杂志上的人相比123456.在过去的一个月，你是否做过下列事情来

24、减肥或控制体重？A锻炼1是2否B吃减肥药1是2否C自我催吐1是2否D吃泻药1是2否E减少用餐次数1是2否F吃更多的水果和蔬菜1是2否G减少高脂食物1是2否H少喝含糖饮料1是2否I节食 1是2否J注意食物摄入量1是2否K少吃糖1是2否57.在过去的一个月，你是否在短时间内吃大量食物以至于如果有人看到你会感到尴尬（即暴食）？1是 2否（跳至59题）58.当你暴食时，你是否觉得自己无法停止吃东西或者无法控制自己吃什么或吃多少？1是 2否59.你对下列部位是否满意？非常不满意非常满意A身高123456B体重123456C体型123456D腰部123456E臀部123456F大腿123456G肚子123

25、456H脸123456I胳膊123456J肩部12345660.你是否赞同下列说法？（女生回答）非常不赞同不赞同赞同非常赞同A我比较自己和其他女孩有什么不同1234B当我看到其他女孩，我对自己的身体感到很糟糕1234C我会把自己的外貌和其他人作比较1234D当和其他人比较时，我对自己的身体感觉很好1234E当和其他女孩一起时，我会把自己的相貌和她们作比较1234F当我和其他女孩作比较时，我觉得自己看起来比较差1234G我把自己的身体和其他女孩的身体作比较1234H当我把自己和别人比较时，我喜欢我看到的123461.你多久测自己的体重？1从不 2一年一次甚至更少 3几个月一次 4每月 5每周 6

26、每天一次 7一天好几次62.过去的一年中，你是否曾因为你的体重被周围的人取笑或戏弄？1从不 2偶尔 3有时 4经常 5非常多63.过去一年中，你的身体状况如何？1可以 2不可以3不知道 64.以下哪个描述最适合你？1怎么吃都长不胖 2喝水都长胖 3只要不暴饮暴食， 不容易长胖65.你是否赞同下列说法非常不赞同不赞同赞同非常赞同A在我的学校，老师或其他学校工作人员鼓励我参加体育活动1234B在我的学校，老师或其他学校工作人员鼓励我吃健康食物123466.你通常几点睡觉?周日周四: 时间_点_分 周末: 时间_点_分67.你通常几点起床?周一周五: 时间_点_分 周末: 时间_点_分68.你觉得自

27、己睡眠充足吗? 1是的，很充足 2是的，基本上充足 3不，不怎么充足 4不，明显不足 5不，远远不足69.总体上来讲，你觉得自己的睡眠质量怎么样？1很好 2比较好 3一般 4比较差 5很差70.以下描述是否符合你的状况?很符合有些符合一般不太符合完全不符合A如果睡眠时间比平时少，我会觉得难以应付12345B晚上睡眠不好会严重影响我白天的做事能力12345C当坐着不想事情（如看电视）时，我经常睡着12345D如果晚上睡不着，我会躺在床上努力使自己睡着12345E我的睡眠质量不稳定，但是不会使我感到困扰12345F需要时，我会很容易克服疲惫12345G如果晚上睡不着，我会觉得恐慌12345H晚上我总盼着睡觉12345I我很喜欢去睡