医学专题胁痛

1、 第四章 肝胆病证 浙江省中医院神经内科 张丽萍12021/7/20 星期二肝胃失和22021/7/20 星期二肝与春的关系脉案： 患者，卓坚，女，81岁，杭州师范学院 适值入春，肝风易动，性情急躁，脘常隐痛，嗳气泛酸，得 则舒 更衣不实，舌质偏红，苔薄，脉弦细，证属中虚木侮，胃气失和。 软柴胡12 枳壳12 炒冬术12 吴萸2 川黄连6 佛手9 藿苏梗各9 砂仁6后下 炒白芍12 炒米仁15 合欢皮15 蒲公英15 炒扁豆15 七剂 2013.4.16 32021/7/20 星期二冬季42021/7/20 星期二肾与冬的关系脉案： 患者，卓坚，女，81岁 适值入冬，下肢沉重，夜尿频多，更衣不

2、畅，数日一度，纳食脘部作胀，舌质偏红，苔薄，脉沉细，拟前方出入。 生熟地各15 砂仁6后下 淮山药15 乌药9 益智仁12 芋肉12 淮牛膝15 茯苓15 菟丝子12 淡苁蓉15 瓜蒌仁15 芦荟0.5 火麻仁30 桃仁6 十四剂 2012.11.1352021/7/20 星期二肝胆的主要生理功能肝主疏泄 调畅气机、调节精神情志、促进消化吸收（协调脾胃的气机升降、分泌排泄胆汁）、维持气血运行、调节水液代谢。肝藏血贮藏血液、调节血量 胆贮藏和排泄胆汁、主决断、调节脏腑气机62021/7/20 星期二 肝体 肝用积聚黄疸鼓胀胁痛头痛眩晕中风瘿病肝疏泄失常肝郁气滞肝气气郁化火肝火气盛阳亢肝阳阳亢化风

3、热极生风肝风肝胆的病理变化72021/7/20 星期二 第一节 胁 痛82021/7/20 星期二一、概念：1、定义：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉证状。92021/7/20 星期二部位胁 指侧胸部-腋以下至第十二肋 骨部的总称。经络 肝、胆、肾三经循行于此 病变与肝胆有关。(见图)自觉症状疼痛102021/7/20 星期二属肝络胆上贯膈，布于胁肋足厥阴肝经112021/7/20 星期二足少阳胆经从缺盆向下至腋窝，沿胸侧部，经过季肋下行122021/7/20 星期二足少阴肾经从肾贯肝膈入肺 经过肝脏132021/7/20 星期二2、历代医家的论述 （

4、1）内经最早提出病位和病名,明确指出胁痛属肝胆病变。（2）张仲景在伤寒论“胸满胁痛者与小柴胡汤” （3）明代景岳全书有胁痛专篇，并按病因分为外感内伤两大类，提出以内因为主。（4）证治汇补提出治疗原则。 伐肝泻火、不可骤用补药；因于气虚，宜补泻兼施；疏散升发以达之，不可过用降气。142021/7/20 星期二3、与现代医学的关系： 胁痛是临床的常见病 可见于西医的多种疾病之中 如: 急慢性肝炎 急慢性胆囊炎 胆系结石 胆道蛔虫 肋间神经痛一侧或两侧胁肋疼痛152021/7/20 星期二二、病因病机162021/7/20 星期二总的病理机制： 情志失调跌仆损伤饮食不节外感湿热体虚久病肝气郁结瘀血阻

5、络湿热蕴结肝阴不足不通则痛不荣则痛胁 痛肝络失和病因病机172021/7/20 星期二1、情志失调2、跌仆损伤3、饮食不节4、外感湿热5、体虚久病病因：暴怒、抑郁、忧思跌仆外伤、强力负重饮食不节过食肥甘 久病耗伤、劳欲过度 182021/7/20 星期二1、情志失调： 情志所伤 暴怒伤肝 抑郁忧思肝失条达、气机不畅2、跌仆损伤：跌仆外伤 气阻络痹，肝脉不畅胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络、气机不畅 强力负重3、饮食不节：饮食不节 过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄4、外感湿热：湿热郁结少阳，枢机不利，5、体虚久病：久病耗伤劳欲过度疏泄失常实不通则痛虚不荣则痛精血亏虚，肝肾阴液不足，血不

6、养肝，脉络失养，拘急而痛 病 机192021/7/20 星期二基本病机：肝络失和 不荣则痛不通则痛病理变化实证：气滞、血瘀、湿热。虚证：肝络失养。 病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。 演变及转化：病初在气 气滞可转化为血瘀气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤耗伤阴津，阴血不足，肝络失养。小结202021/7/20 星期二三、病证辨析：1、辨病：（1）依据：典型的临床表现： 主证以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。胁痛的性质可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同。 伴见证可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。病史：一般具有反复发作的病史。或常有饮食不节、情志内伤、

7、感受外湿、跌仆闪挫或体虚久病等病史。结合现代检查（附相关检查） 212021/7/20 星期二相关检查 临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。 1、 检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。 2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。 3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化等辅助诊断指标。 4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。222021/7/20 星期二（2）病证鉴别 与悬饮的鉴别：共同点：均有胁肋疼痛悬饮的特点为饮留胁下，胸

8、胁胀痛，持续不已。 伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重， 常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音， 或兼见发热，一般不难鉴别。232021/7/20 星期二2、辨证要领（1）辨在气、血（辨胁痛的性质） 胀痛，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关 病在气分，属气郁所致 刺痛，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤 甚。病在血分血瘀（肝细胞轻度肿胀、变性坏死） （重浊疼痛，痛有定处，触痛明显，多表现为持续性痛湿热 疼痛隐隐时发，疼痛轻微，绵绵不绝，喜揉喜按，劳累后加重 肝阴不足）242021/7/20 星期二（2） 辨虚实体质：壮实为实；体弱为虚病程：新病多实；久病多虚疼痛性

9、质：痛势较剧多为实；隐隐作痛多为虚舌脉：滑实有力为实，细弱者为虚临床中最常见： 实证气滞、血瘀、湿热 虚证肝阴不足252021/7/20 星期二四、治疗1、 治疗原则 疏肝和络止痛基本原则实证：疏肝理气、活血祛瘀、清利湿热 “通则不痛”虚证：滋阴、养血、柔肝 补中寓通，“荣则不痛”262021/7/20 星期二2、 治疗注意点：（1）辨证与辨病结合，针对性用药病毒性肝炎疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒，结合临床经验和药理研究选用抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化药物。如茵陈、赤芍、大黄等，有利于肝功能的恢复胆囊炎、胆石症结合清湿利胆、消石排石加金钱草、威灵仙、海金砂等。金钱草：茵陈=4：1胆绞

10、痛恶心、呕吐、口苦、纳呆。治宜清肝利胆通降排石，大柴胡汤加减，通腑泻下药：大黄、芒硝；化石排石药：鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。肝癌可加抗肿瘤药物，如夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲。肋间神经痛由病毒感染，如带状疱疹加抗病毒药，如大青叶、板蓝根。机械性损伤加活血散瘀之品。272021/7/20 星期二（2）疏肝之品不可久用 疏肝之品多辛温香燥，多用、久用伤阴，故用量不宜过多，疗程不宜过长，久治不愈者 注意疏肝柔肝并用，以防辛燥劫阴之弊 ： 一 要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等。 二 要注意配伍柔肝养阴之品，以护肝阴，以利肝体，如仲景

11、之四逆散重柴胡与白芍并用；薛己滋水清肝饮中柴胡与生地均为疏肝和柔肝并用范例。 另外，临床上白芍、丹参、鸡血藤等养肝之品常用，则肝用自疏。282021/7/20 星期二 3、分型论治： 1、 肝气郁结证：多见神经官能症临床特征：以胀为主，痛无定处，每因情志变化而增减，同时兼见肝气郁结之证（善太息、嗳气则舒等）。舌苔薄白，脉弦或弦细。证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和治 法： 疏肝理气和络代表方： 柴胡疏肝散加减 柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛 白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛； 川芎、郁金活血行气通络。292021/7/20 星期二 1.柴胡为肝气郁结的主药，其性味苦平，通达三焦，醋

12、炒入药，效力尤胜，但也要得当使用。 2.肝为刚脏，非柔不克，疏气之品耗气耗血，对肝阴不利。 3. 叶天士、王孟英谓“柴胡劫肝阴”虽未免言之过甚，但亦不可忽视。 4.临床有人滥用柴胡治胁痛（阴虚火旺或肝郁化火者），不仅胁痛不减，反而引起目赤，咽喉肿痛，可引为前车之鉴。如何正确使用柴胡？302021/7/20 星期二加减：（1）胁痛甚，加青皮、元胡理气止痛；（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌红少津。脉细者，减川芎加枸杞

13、、菊花、首乌、丹皮、栀子；（5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；（6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索，郁金。312021/7/20 星期二2、瘀血阻络证临床特征：以胁肋刺痛为主，痛有定处而拒按，入夜痛甚。 兼有瘀血症状（面色晦暗）舌质紫暗、有瘀点、 瘀斑、脉沉涩。证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻治 法：祛瘀通络代表方：旋复花汤（5版） （血府逐瘀汤或复元活血汤加减）（七版）常用药物：新绛（茜草代替）活血通络 旋复花理气止痛322021/7/20 星期二加减：（1）瘀血重者，可用复元活血汤活血祛瘀，通络止痛；（2）若胁下有徴块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖

14、虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。332021/7/20 星期二3、肝胆湿热证：多见于急性肝炎、胆囊炎临床特征：胁痛以剧痛为主，持续性疼痛，阵发性加剧， 兼见湿热证（口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐 或兼有黄疸）。舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治 法：清热利湿，理气和络代表方：茵陈蒿汤+大柴胡汤（龙胆泻肝汤加减）常用药物：茵陈、山栀、黄芩清利肝胆湿热； 柴胡、白芍、枳壳、木香疏肝理气止痛；此型属肝胆实邪壅滞。治疗宜疏宜通。通导腑气、清热化湿，疏通气血。辨证论治342021/7/20 星期二加减：（1）湿重于热：脘闷胀满，苔白腻，茵陈胃苓散苦温燥湿，淡渗利

15、湿。（2）热重于湿：连翘、蒲公英清热利胆；（3）胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。（4）湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散；352021/7/20 星期二4、 肝阴不足证：多见于慢性肝炎、胆囊炎临床特征：隐痛为主，悠悠不休，遇劳或饥饿时加重，疼痛喜按。兼见阴虚内热之证（口干咽燥，心中烦热，两目干涩）。舌红少苔，脉细弦而数。证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养治法：滋阴养血，柔肝和络代表方：一贯煎加减常用药物： 生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝； 当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急； 川楝子、

16、延胡索疏肝理气止痛。 使肝阴得养，肝气条达。不要受“肝无补法”影响362021/7/20 星期二加减：（1）阴虚夹气滞：绿萼梅、佛手、白蒺藜理气不伤阴（2）阴亏虚火上炎：石斛、黄芩、山栀养阴清火（3）心烦失眠：酸枣仁、合欢皮养心安神（4）兼气虚：党参、白术、茯苓、山药益气健脾372021/7/20 星期二 胁痛辨证论治简表证型主证兼证舌脉治法方药肝气郁结胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志变化而增减；胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌苔薄白，脉弦。疏肝理气 柴胡疏肝散加减瘀血阻络胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。 胁肋下或见有癥块。舌质紫暗，脉象沉涩祛瘀通络旋复花汤或复元活血

17、汤加减肝胆湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。清热利湿茵陈蒿汤+大柴胡汤肝络失养胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。口干咽燥，心中烦热，头晕目眩舌红少苔，脉细弦而数。养阴柔肝一贯煎加减382021/7/20 星期二五、预防调护 1、情绪稳定、心情舒畅。 2、饮食清淡、以防湿热。 392021/7/20 星期二小结概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。病因：情志、饮食、外感、体虚及跌仆外伤病机：肝络失和病性：实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热， 不通则痛 虚证 肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。病位： 肝胆，与脾胃肾有关。辨证重点：气血虚实。治疗：疏肝和络止痛为基本治则 实证：疏肝理气，活血通络，清利湿热 虚证：滋阴养血柔肝。402021/7/20 星期二典型病案：张某，男，45岁。诉病已一载，两胁隐痛，右侧为甚，易疲倦，遇劳而加重，渐至口干咽燥，眩晕