重视手术患者肾功能课件

1、重视手术患者肾功能一、肾脏的结构和生理 肾脏的基本功能维持内环境的稳定 肾脏最主要的功能肾脏的内分泌功能肾脏的糖异生功能（肝脏的20%） 容量、酸碱、渗透压、电解质平衡 排泄外来化学物质及代谢产物肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3GFR = Kf NFP Kf ( 滤过系数) = 水通透性 滤过面积 NFP = (PGC +BC)(PBC + GC) 肾小球滤过率的决定因素PGCPBCGC 清除率的概念某物质（X）的清除率（Cx）是单位时间内该物质从尿液中排出的总量（ Ux V ）与该物质当时在血浆中浓度（ Px ）的商。清除率是指单位时间内，从尿液排出的某物质量相当于多少体积的血

2、浆中该物质被完全清除。Cx Ux VPx 肌苷清除率 较精确的临床指标肾小管有一定的分泌，会高估GFR水平 PCr x GFR UCr x VGFR 90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4期严重下降15-29肾功能丢失达到8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR15肾衰竭肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需

3、要采用透析或肾移植等替代治疗。老年人肾功能特点随着年龄增长，65岁以上的人群有11%患有3期以上的慢性肾脏病，且GRF以每年1%速度下降。老年人慢性肾功能衰竭临床起病隐匿，症状不典型，发展缓慢但变化迅速。衰老肾脏出现GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快速升高，则应警惕肾功能的急剧恶化，患者易并发多器官功能衰竭，危及生命。老年人手术前后注意点老年人大手术前后采取各种措施预防ATN的发生。术前应监测水电及酸碱平衡，如有不足需及时补充。术前12小时对禁食的患者可输生理盐水以防止麻醉引起的低血压状态。术中及术后应注意维持尿量，及时纠正低血容量及心功能不全，继续维持水及电解质平衡。若术后短期

4、出现少尿，可根据中心静脉压判断进一步需补液抑制或应用利尿剂。老年人手术前后注意点一旦证实老年患者已发生ATN，首次应积极寻找病因或诱因并予以去除。老年人ATN的治疗与成年人基本相同，但需特特别注意营养支持以及酌情适时替代治疗。及早有效的透析治疗可使老年ATN患者的预后改善，死亡率降低。哪些信号提示我们可能是肾脏出问题了？那些信号提示肾脏疾病?(1)水肿 常出现于眼睑、足踝及背臀部。 严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。 水肿位置可随着体位的变化而移动。 水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。(2)高血压 对没有高血压

5、家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。 高血压病人亦应注意检查尿常规。 应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的肾脏损害。那些信号提示肾脏疾病?(3)少尿或无尿 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。那些信号提示肾脏疾病?(4)多尿及夜尿 正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为23:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。那些信号提示肾脏疾病? (6)血尿 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。 镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。 可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。那些信号提示肾脏疾病?(8)腰痛

6、 肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。 腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。 肾小球疾病时多数只有腰部隐痛、或仅感腰酸。那些信号提示肾脏疾病?急性肾损伤的定义(诊断标准)一、定义（诊断标准）2012年发表的KDIGO AKI定义基本上综合了两者的特点，符合下列任何之一即可诊断为AKI： 一.血肌酐在48小时内升高0.3mg/dl(26.5mol/l) 尿量0.5ml/kg/hx6-12小时 二.在之前的7天内确认或推测血肌酐升高1.5倍； 急性肾损伤的病因一、肾前性氮质血症血容量减少：出血、胃肠道、肾、皮肤和粘膜、第三间隙心排血量减少：心功能不全、心脏

7、压塞全身血管扩张：过度使用降低后负荷的药物、脓毒血症肾血管收缩：药物、脓毒血症、肝肾综合征、应激状态二、肾实质性急性肾损伤1.肾小球疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等2.肾小管疾病：肾小管坏死、肾小管内梗阻3.肾间质疾病：急性间质性肾炎、感染、过敏等4.肾血管疾病：动脉粥样硬化、肾静脉血栓等5.免疫性疾病：SLE、干燥综合征、类风关等6.高粘滞综合征：MM、巨球蛋白血症、红细胞增多症7.其他：特发性高血压、肾和骨髓移植后、妊娠毒血症三、肾后性氮质血症由于尿路内外梗阻所致。如能及时解除，肾功能可以很快恢复。例如结石、前列腺疾患、恶性肿瘤等。手术患者肾功能不全原因1、失血、脱水引起血容量不足

8、、大手术、脓毒症、呕吐、腹泻、利尿剂、消化道出血，术中低血压（休克）等都易引起急性肾功能不全。2、药物： 目前已经证明缺血后肾脏不能恢复至损伤前状态，报道显示AKI存活者41%有明显的肾功能障碍，即使肾功能恢复，肾脏对缺血和中毒的敏感性增高，容易再次发生AKI，远期死亡率明显增加。急性肾损伤的防治进展一、预防1.积极控制原发病或致病因素2.可能用于预防AKI发生发展的药物研究现状利尿剂 襻利尿剂（速尿）、渗透性利尿剂（甘露醇）液体治疗：术后ATN、造影剂肾病、两性霉素B等药物3.合理治疗并防止药物肾损害二、非透析治疗积极控制原发病，去除加重AKI的可逆因素维持水电解质酸碱平衡 水钠平衡 纠正高

9、血钾 纠正酸中毒营养治疗 对于AKI患者除伴有威胁生命的水、电解质和酸碱平衡严重紊乱者需 要紧急透析治疗外，多数患者更为需要的是给予良好的营养支持、保持体液容量的平衡、纠正酸中毒，维持心血管系统的稳定以及抗感染和免疫调节等综合治疗。肾脏病的实验室检查尿液检查血红蛋白血、尿电解质、酸碱平衡检查血、尿肌酐和尿素氮尿液检查非常重要，是诊断肾脏病的主要依据获得尿标本途径：随意排泄尿、输尿管导管尿、经皮膀胱穿刺尿检查内容化学成分：颜色、尿比重、PH、胆红素、尿胆原、尿素氮、葡萄糖、酮体等蛋白质组成有形成分蛋白尿正常人24小时尿中蛋白质含量不大于100mg，其中白蛋白不超过30mg/日，若每日蛋白质含量大于150mg为蛋白尿生理性蛋白尿：体位性（直立性蛋白尿）功能性蛋白尿血尿血尿：尿常检查沉渣中每高倍视野（HP）超过3个则为显微镜下血尿尿红细胞形态：根据红细胞形态可区分红细胞来源(肾小球性或肾小球后性）肾脏影像学检查超