第一章结节性红斑

1、第一章结节性红斑1 拼音ji je xng hng bn2 英文参考dermatitis contusiformiserythema nodosum3 西医学3.1 概述结节性红斑是一种好发于青年女性的疼痛性、结节性血管炎综合征，病变位于真皮深层和皮下组织，其性质为非化脓性结节性红斑性皮肤损害。据统计，约占皮肤科门诊人数的0.5%，目前认为本病系多种原因引起的自身免疫性疾病。结节性红斑的治疗主要有病因治疗和对症治疗。若病因明确应去除病因，如有扁桃体炎和上呼吸道感染时，应给予有效的抗生素或其他药物控制感染；有结核证据者，应积极抗痨治疗；如能找到其他诱因，亦应一并去除。急性发作时，应卧床休息，抬高

2、患肢以减轻局部水肿，内服解热止痛药如阿司匹林、水杨酸钠。可与糖皮质激素如泼尼松或中药如火把花根及正清风痛宁联合治疗本病疗效明显。结节性红斑预后良好，结节大多在数周内消退，不留任何痕迹，很少复发。合并胶原病者预后较差。3.2 疾病名称结节性红斑3.3 英文名称erythema nodosum3.4 别名瓜藤缠；湿毒流注3.5 分类1.风湿科 弥漫性结缔组织病 血管炎与血管病2.皮肤科 红斑性皮肤病3.6 ICD号3.7 流行病学结节性红斑好发于青年女性。男女之比为1:7，任何年龄均可发病，以1625岁为多，春秋季节发病多见。3.8 结节性红斑的病因与结节性红斑相关的常见病因有以下几种：3.8.1

3、 链球菌感染某些患者可发生在上呼吸道感染、咽峡炎和急性扁桃体炎之后。国内2组报道，伴有风湿样关节痛者占68.2%，扁桃体炎者25.6%，而其他报告的发生率则很低。这说明结节性红斑与链球菌感染有关，但又不是惟一的致病因素。3.8.2 结核菌感染自1872年Uffelmana提出结节性红斑与结核菌感染有关之后，逐渐受到人们的注意，越来越多的证据说明本病与结核感染有密切关系。国内统计同时合并结核菌感染，或有陈旧性结核病灶，或结素试验阳性者，占60%以上，认为本病是机体对结核菌或其毒素的过敏现象。3.8.3 其他原因某些药物尤其是溴剂和磺胺药，是结节性红斑最常见的致病原因。其他如球孢子菌病、组织胞浆菌

4、病、猫抓热、发癣菌病、溃疡性结肠炎、结节病、白塞病、麻风病和性病淋巴肉芽肿，均可伴有结节性红斑。3.9 发病机制3.9.1 发病机制结节性红斑是一种由许多原因引起的皮肤变态反应，真正的发病机制尚不清楚。有人认为是一种变应性血管炎，但利用免疫荧光技术又未能在坏死性或变应性血管炎处发现有免疫复合物沉积。也有人认为本病是一种血管对微生物或其他抗原的迟发性变态反应。3.9.2 病理改变结节性红斑的主要病理改变发生于皮下脂肪层和真皮下脂肪小叶间隔。在早期急性炎症反应阶段，主要为中性粒细胞浸润，伴有少量淋巴细胞、嗜酸粒细胞和少量红细胞外渗。随着病情发展，中性粒细胞很快消失，而代之以淋巴细胞、浆细胞和组织细

5、胞浸润。在脂肪小叶间隔中，可出现巨细胞并伴有明显的纤维蛋白渗出。血管壁增厚，内皮细胞增生和管腔闭塞，无脓肿及干酪样坏死，表皮一般正常（图1）。点击查看原图3.10 结节性红斑的临床表现结节性红斑以女性多见，以1625岁为多，春秋季节发病多见。发病前，部分结节性红斑患者可有不同程度的前驱症状，如肌肉酸痛、关节痛、头痛、食欲不振和发热。一般为低到中度热，偶有高热者。在小儿可出现恶心、呕吐、便秘和腹泻等消化道症状。发病前有感染史或服药史，皮损突然发生，皮肤损害表现有直径为15cm的鲜红色结节性红斑，多略高于皮肤，边界不清，周围有水肿，局部触痛和压痛。数目从数个到几十个不等。多突然出现，分布均匀，各个

6、结节多不融合。经12周后，结节可逐渐变平而消退。皮损由鲜红变成紫红色，再变成黄褐色，类似挫伤出血后的改变，持续一定时间后即逐渐消失而恢复正常，这种改变是本病的一种特征性表现。结节一般不软化，也从不破溃，消退后也不留有瘢痕和萎缩，少数患者可反复发作。皮损多发生于小腿伸侧，其他部位如大腿、前臂、手足背面、乳房和阴茎部都可发生，但较少见。部分患者在陈旧性损害消退过程中，可反复出现新的皮疹，可达数月到数年之久，此种情况称慢性结节性红斑。这种结节性红斑多累及成年女性的下肢，表现为从真皮到皮下有结节，可多发或单发。单发性结节的特征是形成斑块并向周围扩展增大，不发生破溃、萎缩，也不形成溃疡。这种单发性结节称

7、游走性结节红斑。这种皮疹在临床上与典型结节性红斑有所不同，但其病理特征是相同的（图2，3）。3.11 实验室检查1.血常规及血沉：一般无贫血，有时白细胞升高，2/3的患者血沉增快。2.免疫学检查：在伴有结核时，结核菌素试验可阳性。3.12 辅助检查X线检查：原发病为肺结核时，常可发现肺门淋巴结肿大。文献报道发生在1630岁的青年女性，有结节性红斑，X线显示有双肺门淋巴结肿大者，称为Buner综合征，并认为这些患者肺门淋巴结肿大，实际上是全身性结节性红斑的一种表现。3.13 结节性红斑的诊断有典型皮肤损害，并发生在青年女性，双侧胫骨前区突然出现结节性红斑。持续13周，随后消退，不留任何痕迹，根据

8、上述情况一般可以确诊为结节性红斑。3.14 鉴别诊断3.14.1 硬红斑硬红斑多发生于小腿屈侧，常单发或为数个，皮损较结节性红斑为大，病程长，可自发性破溃，形成溃疡，愈合后留有不同程度萎缩。3.14.2 回归发热性结节性非化脓性脂膜炎回归发热性结节性非化脓性脂膜炎为结节性红斑皮损，主要位于胸、腹、股、臀，成团出现，消失后留有局部萎缩和碟形凹陷，每次发作均有发热，病理改变为脂肪组织炎。3.14.3 亚急性结节性游走性脂膜炎亚急性结节性游走性脂膜炎为出现在小腿的结节性红斑样皮疹，通常病程早期可发生在单侧，无痛，呈离心性扩大，边缘鲜红，中央变白，可逐渐变平而形成斑块，大小为1020cm，持续时间两个

9、月到两年不等，表现有色素沉着，也称游走性结节性红斑。小编认为亚急性结节性游走性脂膜炎与慢性结节性红斑，从临床和病理特征来看，可能是同一个疾病的不同临床类型。3.15 结节性红斑的治疗结节性红斑的治疗主要有病因治疗和对症治疗。若病因明确应去除病因，如有扁桃体炎和上呼吸道感染时，应给予有效的抗生素或其他药物控制感染；有结核证据者，应积极抗痨治疗；如能找到其他诱因，亦应一并去除。急性发作时，应卧床休息，抬高患肢以减轻局部水肿。内服解热止痛药如阿司匹林、水杨酸钠。可与糖皮质激素如泼尼松或中药如火把花根及正清风痛宁联合治疗本病疗效明显。3.15.1 一般治疗急性发作时，应卧床休息，抬高患肢以减轻局部水肿

10、，避免受寒及劳累。3.15.2 全身治疗（1）寻找病因，予以相应治疗。（2）疼痛较著者，可口服止痛药，及非激素类消炎药，如吲哚美辛（消炎痛）每次25mg，每天3次；布洛芬每次200mg，每天3 次。有明显感染者，给抗生素。严重者，给皮质类固醇激素，如泼尼松（强地松）3040mg/d ，或倍他米松/二丙酸倍他米/二丙酸倍他米松（得宝松）lml肌注，3周1次，可迅速控制病情。另外，可用10%碘化钾合剂 10ml，每天3次，服24周。本法安全有效，但应注意长期应用可导致甲状腺功能低下。病情顽固者，可应用羟氮喹200mg，每天2次；氨苯砜（DDS）50mg每天2次，亦可服中药雷公藤片或昆明山海素片。3

11、.15.3 局部治疗原则为消炎、止痛。外用鱼硼软膏，10%樟脑软膏敷包扎或75%酒精局部湿敷，另外外涂皮质激素软膏，有止痛作用。也可皮损内注射去炎松混悬液约加2%普鲁卡因溶液中注射，对结节持续剧烈疼痛者有明显作用。中医对红肿热痛者用芙蓉膏，皮损暗红，灼热不明显者可用紫色消肿膏。3.15.4 物理疗法可用紫外线、蜡疗，透热或音频电疗。3.15.5 中医治疗（1）湿热型：法宜清热利湿，凉血解毒。方用凉血五根汤加减。湿热盛者加防己、黄柏；疼痛重者，加元胡；关节痛明显者可加鸡血藤、仙鹳草；也可服用散结灵，活血消炎丸。（2）湿寒型：法宜温经散寒，除湿通络，方用当归四逆汤加减。大便溏泻者加白术、茯苓；湿盛

12、者加苍术，关节冷疼者加秦艽，鸡血藤，若寒象不明显者，也可服用二妙丸，大黄麂虫丸。3.16 预后结节性红斑预后良好，结节大多在数周内消退，不留任何痕迹，很少复发。合并胶原病者预后较差。3.17 结节性红斑的预防若病因明确应去除病因，如有扁桃体炎和上呼吸道感染时，应给予有效的抗生素控制感染。如能找到其他诱因，应一并去除。急性发作时，应卧床休息，抬高患肢。3.18 相关药品磺胺、阿司匹林、水杨酸、泼尼松、吲哚美辛、布洛芬、倍他米松、倍他米松/二丙酸倍他米松、碘化钾、氨苯砜、正清风痛宁、雷公藤片、樟脑、普鲁卡因、活血消炎丸、四逆汤、二妙丸、大黄、胶原3.19 相关检查浆细胞4 中医学4.1 概述结节性

13、红斑，是一种发生于小腿的急性炎性皮下结节。本病好发于青年女性，以春秋季多见。其病因尚未明确。患者多伴有风湿病、结核病或白塞氏综合征等病，病情反复发作，缠绵难愈，现代西医学尚无特效疗法。中医中无结节性红斑这一病名，从临床审证求因，一般归属于中医风湿热痹之范畴，为湿毒流注，或瘀血凝滞。对本病的专门名词，因其结节如梅核，色红漫肿，有诊断为“梅核丹”、“梅核火丹”者，也有诊为“瓜藤缠”者。如外科大成载：“瓜藤缠生于足胫，结核数枚属足阳明经湿热。”还有诊为“腿游风”者。这是根据医宗金鉴之“腿游风，此证两腿内外，忽生赤肿，形如堆云，舨热疼痛”的症状描述而定的。也有将此归属于“痰核”范畴。综观上述各种命名，

14、皆是从其局部病症“结节”、“红斑”立论，其中以“梅核丹”的命名较为确切，盖结节似梅核，丹呈红色，二相合拍。中医对结节性红斑的治疗，在古医案中虽有类似的记载，但因病名不统一，尚难断言。以“结节性红斑”立名予以中医药治疗报道，首见于1958年，之后也有散在报道，均属于个案，其治疗措施尚不一致，各有见地，分别用鸡鸣散、槟榔散、犀黄醒消丸、麻杏苡甘汤等药。自70年代以后，中医对结节性红斑的认识逐渐深化，在以往单纯外感湿热的基础上提出了血瘀凝滞观点。治疗强调清热利湿与活血化瘀并重，有的医者还提出“结节红斑汤”的相对固定处方。自80年代迄今，中医治疗结节性红斑侧重在活血化瘀，有用医林改错黄芪赤风汤主治的，

15、也有自拟“活血利湿汤”的。结合西医对本病病理组织的认识，即主要是血管炎性改变，尤以深层静脉血管管壁变厚、肿胀、变硬，甚至完全闭塞的改变，活血化瘀、软坚散结的治则已基本成为本病的主要治则，取得了较好的效果。4.2 病因病机结节性红斑之症情与风湿痹痛相似，颇似风湿热之环形红斑，但本病除发病季节以35月较为集中之外，与外因之关系不甚密切，故目前均以内因立论。其病因包括体质、劳倦及饮食多方面因素，病机则可为虚、实两端。实：乃是素有蕴湿，尤其是体态胖腴者，湿郁化热，湿热瘀阻；或系血热之体，湿热蕴结，郁于肌肤，瘀阻经脉，而致酿痰。虚：乃是脾虚，失其健运，湿聚于下，蕴结不化，郁而化热，阻滞血脉：本病常见于劳

16、累之后诱发，并多有朝轻暮重的表现，皆是中气不足的象征。然本病主病在血，乃是由气及血，气虚而致血滞，血滞而致湿聚，湿蕴而致热郁，局部泛肿而见结节（湿），色红（热），且因其气虚，血失调畅，不通则痛，故见疼痛，病涉气血可有全身不适、关节酸楚或有湿热上犯咽峡诸症。结节性红斑以清化湿热，活血通脉治之，可使病症缓解，但其素体血热，湿蕴、脾虚、气怯之情一时难以完全改变，由此病根未尽，可致反复发作，如何除其宿根，则是一值得研究的课题。4.3 辨证分型结节性红斑中医辨证，主要基于湿热之表征和血瘀之病理。依据已有文献资料，结合各家报道，本病大体可分为下列三型：4.3.1 湿热蕴结发病急骤，初有头痛咽痛，发热，关节

17、酸痛，继之小腿肿胀，于下腿踝部有结节隆起，舨红灼痛，伴有口渴便干，小溲色黄。舌质微红，舌苔黄腻或黄白相兼，脉濡数。此证常见于本病早期及湿热偏重者。4.3.2 血热内盛两腿胫前突发多个对称性指甲大小结节，皮色鲜红，硬肿，灼热而有触痛，踝关节肿痛，伸屈不利，伴身热口干。舌质红，脉滑数。此证多见于素体血热偏盛者。4.3.3 气虚血瘀病情缠绵，反复发作，小腿肿胀，朝轻暮重，结节色紫红或暗红，新旧相兼，稍劳即有新疹发生，伴神疲力乏，面色萎黄。舌色紫暗，舌苔薄白，脉细涩或沉迟。4.4 治疗4.4.1 疗效标准结节性红斑的疗效标准主要根据其临床症状的消退及其反复发作情况而定。痊愈：肿胀消退，红斑、结节、疼痛

18、消失，观察1年无复发。显效：红斑、结节与肢体疼痛基本消失，仅个别结节有所缩小，尚未消尽，无其他明显之伴随症状，或临床近期基本痊愈，观察尚未满1年。好转：肿胀基本消退，红斑、结节大部分消失，疼痛轻微，经治疗后虽有新生皮疹，但续有好转停止发展，半年内基本稳定。无效：连续治疗半个月，病情无明显减轻者。4.4.2 分型治疗4.4.2.1 （1）湿热蕴结治法：清利湿热，疏通经络。处方：黄柏10克，苍术10克，牛膝10克，当归12克，川芎8克，赤茯苓12克，木瓜8克，独活8克，蓁艽8克，车前子15克，苡仁20克，萆薢15克，赤苓15克。加减：发热恶寒加麻黄、杏仁；咽痛不适加射干、山豆根；足踝浮肿加防己、泽

19、泻；小溲黄加滑石、金钱草；关节疼痛加威灵仙、鬼箭羽。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：当归拈痛汤、三妙散、麻杏苡甘汤、四妙丸。4.4.2.2 （2）血热内盛治法：清热凉血，行气活血。处方：生地20克，丹皮8克，当归12克，赤芍15克，丹参20克，大青叶10克，连翘10克，忍冬藤12克，丝瓜络10克，石斛12克，枸杞15克，益母草15克，香附8克，牛膝8克。加减：发热咽痛者加芦根、牛蒡子；潮热明显者加白薇、玄参；斑疹嫩红者重用赤芍，加茜草、泽兰；结节发痒者加白鲜皮、蚤休；足踝肿胀者加五加皮、鸡血藤；大便干结者加大黄；小便短黄者加萆薢、茯苓；关节酸痛者加木瓜、威灵仙；结节硬结者加山慈姑、穿

20、山甲。用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服。常用成方：凉血解毒汤、知柏地黄丸、四妙勇安汤。4.4.2.3 （3）气虚血瘀治法：益气活血，祛瘀散结。处方：炙黄芪30克，桂枝12克，当归15克，川芎12克，桃仁10克，红花10克，生地20克，丹参20克，赤芍15克，炮甲片15克，鸡血藤15克，忍冬藤15克，土茯苓15克。加减：气虚神疲者加党参，肉桂易桂枝；血液瘀滞者加王不留行、茜草；结节硬坚者加炮山甲、贝母、山慈姑；色红不褪者加丹皮、玄参；脉络失利者加路路通、威灵仙；结节疼痛者加乳香、没药；兼有热象者加连翘、大青叶；兼有湿蕴者加赤茯苓、泽泻；足踝屈伸不利者加牛膝、杜仲。用法：每日1剂，水煎，分2次服

21、。常用成方：防己黄芪汤、黄芪赤风汤、当归芍药汤、血府逐瘀汤。疗效：按中医辨证论治及主方辨证加减治疗结节性红斑的计174例，其效果为：痊愈97例，占；显效19例，占；好转43例，占；无效15例，占，总有效率为。4.4.3 专方治疗4.4.3.1 （1）结节红斑汤组成：当归6克，防风6克，杭芍6克，党参10克，川芎5克，白芷6克，黄芪10克，枳壳5克，桔梗6克，乌药5克，官桂2克，苏叶6克，木通3克，槟榔2克，厚朴2克，甘草2克。用法：水煎服，每天1剂，早晚2次口服。疗效：治疗41例，痊愈20例，显效11例，好转8例，无效2例，总有效率为4.4.3.2 （2）活血利湿汤组成：当归10克，红花10克

22、，穿山甲10克，车前子10克，木香10克，陈皮10克，牛膝10克，皂角刺10克，地肤子15克，苦参20克，土茯苓30克，鸡血藤30克。加减：结节初起，锨红赤肿，溲黄便秘者，加生大黄、忍冬藤；发热恶寒，咽痛者，加牛蒡子、麻黄；结节融合或较大斑块，色紫暗者加三棱、莪术；结节坚实久而不散者加昆布、山慈姑；足踝肿盛者加防己、茯苓；关节疼痛者加豨莶草、秦艽、木瓜。用法：每天1剂，水煎，分2次口服。疗效：治疗40例，痊愈20例，显效6例，无效14例。4.4.4 老中医经验刘淑琴医案杨，女，25岁。于1982年10月10日来诊。主诉：左小腿内踝上起硬币大之红斑结节，疼痛已7个月。近期加重，双手肿胀，伴有心悸、脉缓。舌质淡，苔薄白。诊断为结节性红斑，辨证为湿热下注，气血凝滞。治宜祛风利湿，化瘀散结。处方：萆薜20克，防己15克，秦艽20克，丹皮15克，当归15克，木瓜15克，薏苡仁30克，牛膝15克，红花15克，茜草20克，茯苓20克。连服9剂后，左踝肿块缩小，色淡，痛已大减。仍有口干，唇干，尿短赤，舌红。上方去米仁，加黄柏15克。服6剂硬块转软，奇痒，其周围小结节消失，两腿小关