整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维ppt课件

1、整体风险要素评价和常见医学异常的核保思想和处置方法.“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of ProbabilityJohns Hopkins Hospital.引文核保人员经常遇到的困扰1.体检结果为临界值例如：血糖、血脂、肝功2.一些与核保最终结论亲密相关的心电图报告，如何判读例如：左室高电压3.一些妇科体检报告的处置例如：乳腺小囊肿4.来自业务的压力他懂的. 寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会经过客户检查后发现疾病的概率来给客户评点，而不是根据检查前该客户患此疾病的概率来判别。事物都有“两面性，而没有尽善尽美。诊断性检查有很

2、多局限，有很多缺陷，也就是能够出现不真实的情况。目前，我们部分核保人还不能认识这些局限，而是采信于这些检查结果的外表意义。.风险添加风险减少检查后的能够性规范体边缘规范体- 次规范体诊断数据风险概略整体分析真/假存在真大风险- 拒保低风险保险医学.结果记录安康资料及检查结果查核保手册从手册获取评点给客户综合评点、特约客户不称心大部分核保人任务流程图.粗劣的核保决议检查结果阴性 规范体检查结果阳性 加费/拒保/延期很少人根据以下情况思索：所采用检查的敏感性和特异性实验检查地的流行病学假阳性和假阴性的能够该检查是筛查/确诊性检查/反响性检查检查的阳性预测值和阴性预测值影响该检查结果的其它要素 .真

3、阴性d真阳性a假阳性b假阴性c无 病有 病阳性结果阴性结果 在日常核保中，18-20%的核保员在b和c两个格子中作核保决议。错误核保结果 由于诊断数据的假阳性导致客户未到达规范体 能够会加费过重不公平加费 公司能够会失去一位规范体客户 销售人员能够会失去业绩/佣金ba正确核保结果 未到达规范拒保错误核保结果c 由于诊断数据的假阴性导致公司按规范费率 承保给公司死亡率带来消极影响正确核保结果d 规范体 公司好、客户好、销售人员好粗劣核保决议产生的影响.TPFPFNTNTPFPFNTN记安康资料及检查结果用22表分析相关数据给客户综合评点、特约进展客户风险评价根据22表风险分析评价获得结果客户称心

4、TPFPFNTN加费/拒保/延期规范费率加费/拒保/延期规范费率核保风险评价的引荐任务流程图.日常核保任务中，我们会经常问本人这个根本问题有病?无病?概率. 概率，又称或然率，时机率或机率、能够性，是数学概率论的根本概念，是对随机事件发生的能够性的度量。有病的人，出现阳性结果敏感性阳性结果中，有病的人阳性预测值. 客户检查前有病的倾向？ 检查后这个人有病的概率是多少？检查和风险选择： 实验室检查结果受很多要素影响 寿险风险选择需求对这些检查结果作出合了解释运用22列联表对这些检查进展解释思索地域的发病率情况。.灵敏度和特异度研讨一种用于诊断的诊断方法两类人：有病和无病的；两种检测结果：阳性和阴

5、性。 举例：假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个22表。.疾 病 状 态 合计有病无病试验阳性 a（TP）b（FP）a+b试验阴性 c（FN）d（TN）c+d合计a+cb+da+b+c+d.临床灵敏度可用来衡量某种实验检测出有病者的才干，灵敏度是将实践有病的人正确地断定为真阳性的比例。灵敏度a/(a+c)临床特异度 是衡量实验正确地断定无病者的才干，特异度是将实践无病的人正确地断定为真阴性的比例。特异度d/(b+d).阳性和阴性预测值度 我们要设法得到人群中作出正确诊断的实验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一点，经常运用阳性预测值和阴性预测值。.第一章 实验检查

6、结果的正确判别 阳性预测值 positive predictive value PPV是指实验结果阳性者中真病例的概率。 PPV=a/(a+b)阴性预测值 (negative predictive value NPV)是指实验结果阴性中确未患病的概率。 NPV=d/(c+d).举例：假定100个有病的人和100个无病的人用某种检测方法检测，可建立一个22列联表疾 病 状 态 合计有病无病试验阳性 95（a）2（b）97（a+b）试验阴性 5（c）98（d）103（c+d）合计100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）.灵敏度a/(a+c)； 此例为95%.特异度d/(b+d)；

7、此例为98%.假阴性率1灵敏度c /(a+c)；此例为5%假阳性率1特异度b/(b+d)； 此例为2%阳性预测值PPV=a/(a+b)； 本例为97.9%.阴性预测值NPV=d/(c+d)； 本例为95.1%.PPV和NPV是在临床实验中对实验有用性的正确评价目的。预测值难以到达100% PPV与NPV不仅与灵敏度和特异度有关，还与人群的患病率有关。 灵敏度、特异度、PPV、NPV不是固定不变的，而是与临界值的选定有关。 . 任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的结果。灵敏度添加，“冤假错案同样添加；特异度添加，“漏网之鱼也同样添加。.协同作用实验室误差统计学生理变异随机

8、误差良性疾病药物预测值边缘值其它疾病影响真阳性 实验结果 .流行病学对实验结果的影响举例阐明 ：患病率对CAD预测值的影响 当流行人群患病率低值：8%和高值：50%设我们分析某地1000位目的人群检查类型：运动心电图运动心电图的灵敏度是60%，特异度是90%。.1000Heart Catheterisation70%1-VD80CAD920Exercise Test敏感性60% Exercise Test特异性90%48TP32FN(60%80=48)(80-48=32)828TN(90%920=828)92FP(920-828=92)举例1 患病率8%.疾 病 状 态 合计有病无病试验阳性

9、48（TP）92（FP）140试验阴性 32（FN）828（TN）860合计809201000灵敏度TP/（TP+FN）60%特异度TN/（FP+TN）90%PPVTP/（TP+FP）34.3%NPVTN/(FN+TN)96.3%举例1 患病率8%.疾 病 状 态 合计有病无病试验阳性 300（TP）50（FP）350试验阴性 200（FN）450（TN）650合计5005001000灵敏度TP/（TP+FN）60%特异度TN/（FP+TN）90%PPVTP/（TP+FP）85.7%NPVTN/(FN+TN)69.2%举例2 患病率50%同上方法.项目公式患病率8%患病率50%灵敏度TP/（T

10、P+FN）60%60%特异度TN/（FP+TN）90%90%PPVTP/（TP+FP）34.3%85.7%NPVTN/(FN+TN)96.3%.69.2%.留意患病率在8%与患病率在50%时，PPV与NPV的变化。例1和例2的比较.总 结正确运用“诊断数据+风险概略分析，进展整体风险要素评价：对不正常的实验室检查要有明智的决议实验的预测值概念非常重要阳性检测结果发生错误的能够性存在实验检查结果受诸多要素影响人群的流行病学、检查的灵敏度和特异度疾病的风险要素核保手册替代不了核保人的本人判别学会运用“诊断数据+风险概略分析，进展整体风险要素评价. 我们明白了医学检查都有局限性，也了解了灵敏度和特异

11、度的概念，也就在心中树立了“凡事没有绝对的思想 从整体风险要素评价解读医学检验异常 明确了“实验前患病的能够性决议实验后患病的概率.常见医学异常的核保思想和处置方法. 纷繁复杂的医学检验数据摊在您面前，不要手足无措，不用茫然；抓住主要矛盾，仔细分析，理出主线，得出您最终的核保决议。.1234目录 血糖目的、代谢综合征目的血压目的血脂目的尿常规、肾功能肝功能检查、乙肝、丙肝56常见影像学异常B超、X线常见肿瘤、血液系统目的、烟酒. 血糖目的、代谢综合征目的常规血糖筛查 客户1：48岁女性、 BMI 30、糖尿病家族史母亲和一个姐姐 客户2：24岁女性、 BMI 23、其他体检工程均正常，无糖尿病

12、家族史假设FBS都是6.6mmol/l真阳性？假阳性？.空腹血糖FBS的动态性、两个以上空腹时点诊断糖尿病的必要性IFG和IGT的异同点 糖代谢异常进程中的一个时间段，“进临床阶段糖尿病；“退恢复为正常代谢形状HbA1c 诊断常用目的，有望成为糖尿病确实诊目的；诊断切入点的明确，与代谢风险进程的线性关系，灵敏度和特异度受血红蛋白疾病的影响。果糖胺的诊断价值局限性.代谢综合征 WHO最新：在IFG、IGT、IR或有服用糖尿病药物等为中心条件的根底上 BMI、腹围、腰臀比男0.9、女0.85 血压 TG和HDL 微量白蛋白尿等 美国的NCEP/ATPIII规范更为严苛内分泌疾病和代谢综合征多囊卵巢

13、综合征PCOS) .血压、血脂目的血 压胆固醇在这个表示图中，事件的危险性(每个图的纵坐标)与危险要素程度呈线性相关， 没有明显的危险转机界限，虽然传统上在正常与“疾病之间已设立了界限(红色纵轴)。 .CHO和HDL的比值为主要评价点，男性最好低于4.5，女性最好低于3.5，普通对于高脂血症，轻度的CHO升高和HDL降低通常核保较为宽松，不会加点。但如存在多种心血管风险要素时，要综合评价。LDL升高有意义，特别是氧化LDLox-LDL是导致动脉粥样硬化的独立危险要素；TG也是心血管独立风险要素，升高很常见，要结合HDL一同看。普通来说，独立升高在4.5mmol/l以上要思索加点，假设结合其他血

14、脂工程异常，要在综合评价的根底上，思索风险叠加要素适当上浮。要关注载脂蛋白Apo A和B100的情况总胆固醇/HDL-C之比值解释 7.5非常不理想.血压的动摇性，受外界要素易感性“白大衣性高血压用实验前患病的能够性分析测得的血压值能否具有确实的风险意义现代生活任务的压力和紧张和一些不良的生活方式对中青年人血压呵斥的影响，特别是低压升高的问题如30岁男性，体检血压140/100 思索其成因和开展趋势以及预后老年人单纯收缩压升高，与未来心脑血管不测的关联亲密对于实验前高血压患病能够性低的中青年群体，假设发现二级以上高血压，应有认识思索到继发性高血压的能够肾动脉狭窄、慢性肾炎、内分泌疾病、颅脑病变

15、、妊高征、药物作用等脉压差明显增大，无其他合理缘由解释的，要思索到心脏瓣膜疾病；左右上肢血压有差别要思索自动脉病变.尿常规、肾功能 血尿 重点关注离心镜检每高倍视野的红细胞数量，同时思索到尿潜血阳性的意义 溶血、血红蛋白病、膀胱炎症出血、药物蛋白尿 随机尿样不超越30mg/dl，24小时不超越150mg；随机尿常规检测中，可以接受的尿蛋白量与尿液浓缩程度亲密相关，普通以为，尿比重最后两位数字即尿蛋白以mg/dl为单位的上限值，举例阐明：比重为1.025，那么尿蛋白上限为25mg/dl。在此限制之下，可予以忽略。.微量白蛋白尿 反映全身动脉硬化程度，与高血压、血糖血脂代谢异常和一些免疫功能异常正

16、相关；但常规检测无法直接检出，通常需用24小时尿取样分析，在随机标本中也可以经过尿白蛋白/肌酐的比值来确定。 从实验前患病能够性的角度分析，对于心血管风险要素高的人群，随机尿常规检测出现大于尿比重后两位数字的蛋白，视作有意义。但同时要排除生理性能够。肌酐和尿素氮 肾功能滤过率eGRF是评价肾脏滤过功能的金规范，其与血肌酐程度有数学关系类似于空腹血糖和糖化之间的关系，机体脱水形状可呵斥假性升高。 仅余约25%的有效肾单位，有效代偿依然能维持为正常程度.肝功能检查、乙肝、丙肝ALT、AST、GGT ALT几乎全部来源于肝细胞胞浆，是肝脏损伤最为敏感的目的；AST在肝细胞线粒体和心肌细胞含量丰富，升

17、高对于肝脏意味着酒精性肝损伤和肝纤维化 AST/ALT的比值的意义 GGT主要存在于肝细胞膜、胆管上皮和肾脏，是一种很容易被诱导的酶，特异性不高。很多情况可以导致其升高 常见导致ALT、GGT细微升高的缘由为超重和脂肪肝；中度升高思索急慢性肝炎和酒精肝、药物性肝炎等情况；GGT出现10倍以上升高要思索原发性肝癌和肝转移癌 .留意以下几点：1、肝功能检查的灵敏度和特异度均较低。异常结果能够来源于其他疾病，而且由于肝脏的贮藏和再生才干的强大，一些构造或功能的损害，血检是查不出来的；2、异常结果能够由以下情况导致：进食、空腹形状、膂力活动、药物影响、样本采集技术、样本稳定形状和溶血等；3、严重肝脏疾

18、病出现“胆酶分别的景象，即胆红素异常升高而各项转肝酶却正常.乙肝的问题 对于额度较高的风险型寿险和重疾险，假设投保时告知乙肝病毒携带，建议加查HBVDNA或乙肝前S1抗原；对于45岁以上人群要加查AFP 小三阳虽然病毒复制处于低程度，但其本身危害和后果在某种程度上要更为严重 最新研讨阐明：血清转换e抗原转为e抗体不是里程碑，肝脏的免疫损害能够还在继续，纤维化的进程还在开展，会表现为ALT的波峰波谷改动 评点的困惑，思索和思绪丙肝 1/3的未治疗者20年内进展为肝硬化，1/3在30年内进展为肝硬化，剩下的进展缓慢，终其终身不会发生肝硬化。合并其他伤肝的风险要素酒精滥用、脂肪肝等病程进一步加快。.

19、B超 在安康风险筛查中非常适用的影像学技术；对本质软组织脏器诊断的优越性，广泛用于腹部脏器、妇科盆腔、乳腺、泌尿系统、心脏、大血管、甲状腺等；怕气体干扰，对空腔脏器无诊断价值；多普勒技术对血流动力学、瓣膜返流的判别；对肝硬化早期的判别局限性很大。对肥胖的人群诊断价值略低。X线 肺部疾病早期诊断价值不高，要结合临床和肺功能一同判别；心胸比异常可以心脏增大，要进一步行心脏彩超，不能根据胸片得出心肌肥厚的诊断 特定疾病结节病、气胸、胸腔积液、尘肺矽肺的优先诊断手段 伪影和假阳性的问题常见影像学异常B超、X线.其他影像学检查乳腺钼靶 BI-RADS分级0级：需求召回，结合其他检查后再评价。阐明检查获得

20、的信息能够不够完好。I级：未见异常。II级：思索良性改动，建议定期随访如每年一次。III级：良性疾病能够，但需求缩短随访周期如36个月一次。这一级恶性的比例小于2。IV级：有异常，不能完全排除恶性病变能够，需求活检明确。IVa级：倾向恶性能够性低。IVb级：倾向恶性能够性中等。IVc级：倾向恶性能够性高。V级：高度疑心为恶性病变几乎认定为恶性疾病，需求手术切除活检。VI级：曾经由病理证明为恶性病变。CT、MRI、血管造影、核素扫描、EBCT、PET.中华医学会糖尿病学分会组织的回想性分析常见肿瘤、血液系统目的、烟酒乳腺癌 危险要素：年龄、暴露于高雌激素程度、家族史、基因BRCA1和BRCA2、

21、良性乳腺疾病亲密随诊、其他要素辐射、酒精滥用、肥胖等，最新研讨阐明，高脂饮食与乳腺癌的发生没有明确关系。 预后：诊断年龄小于35岁发病预后悲观、TNM分期、癌细胞分化情况 复发率在治疗后前五年为顶峰，后逐年递减，但远期复发仍有发生，甚至在术后20年复发 雌激素受体阳性者的复发时间明显晚于受体阴性者.中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)结直肠癌 危险要素：家族史家族性腺瘤性息肉、高脂低纤维素饮食、严重缺乏运动、炎症性肠病Crohndisease和溃疡性结肠炎 预后：TNM分期、分化情况为主要决议要素，绝大多数复发在5年内，远期复发很少见，明显低于乳腺癌的复发其他恶性肿瘤 .血液系统目的 血常规检查、骨穿和骨髓相检查 常见疾病：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生妨碍性贫血、血红蛋白疾病 白细胞减少、白血病 凝血功能妨碍、血小板疾病、血友病.酒精耗费的规范单位种类酒精含量每杯容量每杯中的酒精量 规范单位_啤酒2.5 -6.0%300 ml 7.5-18 g 酒精1葡萄酒 8.0 - 12.5%100 ml 8 - 12.5 g 酒精1利口酒15.0 - 20.0% 70 ml