我国健康医疗险支出情况及商业医疗险发展趋势分析课件

1、健康险（医疗险）医疗险长期发展的逻辑在于：健康险的逻辑在于卫生总费用快速增加、DRG与DIP支 付改革对医保的控费利好商保，健康险核心要解决的是优质医疗资源的可及性问题。由于医疗费用通胀、人口老龄化加剧、不断增长的发病率等因素，卫生总费用近年来快速上升，快 于GDP增速，占GDP比例从2013年 5.4%增长至占2020年7.1%。从卫生总费用构成来看， 2020年个人卫生支出占比27.7%，自2001年来呈下降趋势。根据WHO 发布的2010年世界卫生报告卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路指出，“如果卫生总费用 中个人患者直接支付部分所占的比例低于15%20%，灾难性医疗支出的发生率以及因病致

2、贫发生 率就非常小。”可见我国个人卫生支出占比仍有下降的空间。2020年社会卫生支出占比41.8%，自2001年来呈上升趋势，医保基金运行压力巨大，驱动医疗卫 生体系进行控费改革。7.125.000.0030.0025.0020.0015.0010.0072,306 35.0080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000卫生总费用（亿元，左轴） 卫生费用增长（右轴）占GDP比重（右轴）GDP增长（右轴）41.8%27.7%30.4%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%1978198019821984

3、198619881990199219941996199820002002200420062008201020122014201620182020社会卫生支出个人卫生支出政府预算卫生支出1图1：全国卫生总费用及增长情况图2：全国卫生总费用构成目前商业健康险补充保障力度不足。截至2020年，健康险的赔付金额占卫生总费用比例仅为4%， 占个人卫生支出比例为14.6%。对标主要发达市场，商业健康险赔付占卫生总费用比例最少为10%是较为合理的水平。假设未来10年卫生总费用支出复合增长为10%（2019、2020年同比增速为10%左右），商业健康险赔付占比10%，那么健康险赔付未来10年复合增速将达20%

4、。相应地，预计医疗险保费复合增速有望达20%。商业保险机构对于解决卫生总费用快速增加的难题将发挥越来越重要的作用，主要体 现在在医疗费用支付和控费方面。4.0%14.6%16.0%14.0%12.0%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%1999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020健康险赔付占卫生总费用比例健康险赔付占个人支出比例图3：健康险赔付占卫生总费用/个 人卫生支出的比例17.4%11.8%9.7% 9.7% 9.0%4.7% 3.2%10.0

5、%5.0%0.0%25.0%20.0%15.0%30.0%35.0%40.0% 38.8%图4：各国卫生费用筹资结构中 商业保险占比（2018年）45.0%292118754723061875444%0%2%4%6%8%10% 10%12%05000010000015000020000020202030e健康险赔付支出（亿元，左轴） 卫生总费用（亿元，左轴）健康险赔付占比（右轴）2图5：卫生总费用和健康险 赔付支出预估CAGR+10%CAGR+20%个人卫生费用负担重的困局有待商业健康险来破解。根据2019年全国医疗保障事业发展统计公报显示，全国职工医疗保险的住院医保实际报销比例 平均为75.

6、6%，个人支付比例平均为24.4%；而城乡居民的住院医保实际报销比例平均为59.7%， 个人支付占比平均40.3%。社会基本医疗保险往往对重大疾病的保障力度相对有限，部分罹患大病患者需要使用较大比例的目 录外的药品和诊疗项目，患者的个人支付压力依然较大。图6：2019年各级医疗机构住院费用医保支付比例75.6%73.7%80.9%85.2%59.7%53.5%64.1%69.9%90.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%全国平均一级及以下三级二级职工医保居民医保30.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0

7、%80.0%050001000015000200002500030000350002001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年基金收入(亿元，左轴) 累计结余(亿元，左轴)基金支出同比增速（右轴）基金支出(亿元，左轴)基金收入同比增速（右轴） 累计结余(右轴)4、2019-健康保险管理鼓励保险公司开发医疗保险 产品，对新药品、新医疗器11-13办法械和新诊疗方法在医疗服务 中的应用支出进行保障。逐步将医疗新技术、新药品2020-1-21关于

8、促进社会 服务领域商业保 险发展的意见新器械应用纳入健康保险保障范围，引导商业保险机构 开发与癌症筛查、诊断和治 疗相关的产品，支持医学创 新，服务国家癌症防治实施方案。图7：中国医保基金收入、支出及同比增速2018-2019年我国的医保基金的支出增速大于收入增速，2020年因疫情原因，支出增长放缓，长 期来看，医保基金面临较大的收支压力，正推动医疗体系以控制医疗费用增长。医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢，需要医保外的支付方来对新药品、新医疗器 械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。表1：政策鼓励商业健康险对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障医保

9、基金面临较大的收支压力，医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢，需要社保外的支付方。5医疗行业改革药品、器械零加成：医院收入下降，急需开辟新的业务渠道（新的支付方参与），培育新的收入增长点。处方外流：医保统筹很难向院外终端放开，使得医保支付问题成为处方外流过程中的一大障碍。因此，对接医保统 筹账户的健康险能更顺畅地打通院外处方药购药流程。DRG、DIP付费试点（在30个城市开展DRG付费国家试点工作 ，进入模拟运行阶段；在71个城市开展区域点数法总 额预算和DIP付费试点工作）：医疗服务价格结构化改革，高难度、高自费的复杂医疗项目，实行市场调节价的特 需医疗项目，创新医药及非主流医疗的

10、服务受到一定抑制，都需要医保外的支付方。DRG、DIP付费改革的推进同样有助于商业医疗险产品进行创新。未来随着医保支付制度持续的改革，尤其是DRG 改革的推进，医疗服务费用的透明化将成为可能，那么商业医疗险产品可以对不同类目进行单独设置限额，也可以 在免赔额和自付比例上进行多样化的设置，从而推动保险产品的定价可以更灵活，也可以为不同人群提供更匹配的 产品。医药行业改革4+7带量采购：单一低价中标可能出现断供的情况，导致患者需用新药替代或完全自费。医保支付价的执行，使医 生更可能要求患者使用自费药，导致患者个人的医疗支出增加。创新药、原研药的发展：我国医药产业还处于相对低端的仿制药阶段，很多高精

11、尖的药品无法生产，只能购买高 价进口药。并且药品和医疗器械的更新换代也使医疗费用上升。为健康险产品研发提供思路，如建立原研药、进 口药等药品商保目录，满足患者用药需求。医保基金面临较大的收支压力，医疗体制改革导致缺乏社保支付的先进医疗资源外溢，需要社保外的支付方。多层次健康支付体系下，惠民保和商业健康保险是重要的社保外支付方。商业健康保险普惠补充医保大病保险/职工大额基本医保（医疗救助）商保保障层社商 衔接层基本 医保层市场运作、商保承办百万医疗、重大疾病、税优健康险等政府支持/指导、商保承办不限年龄职业，部分既往症可参保，部分扩展目录外、特药等责任政府主导、商保/医保承办截至2020年末，覆

12、盖12.2亿城乡居民，环节因病 致贫、因病返贫提高保障水平10-15%政府主导、商保/医保经办截至2020年末，13.6亿人参保，住院实际保障60%-70%（2019年职工医保实际报销比75.6%，居民医保59.7%）解决多元化、个性化医 疗保障需求分担大额医疗费用负担分担社保目录内大额医 疗费用负担保基本2020年中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，健康支付领域形成了国家的顶 层设计框架，明确了基本医保为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗 互助共同发展的医疗保障体系。社保“广覆盖、保基本”体系之外商业保险发展空间大。惠民保是在商业属性本质下承担社会属

13、性， 在一定程度上可以帮助医保提升在大额医疗费用部分的保障，而保障目录外合理医疗费用，解决多元 化、个性化医疗保障需求是商业健康发展的重要方向。但目前商业医疗险的主流模式下，还未构成有 效支付方改善医疗供需，在医疗体系中话语权有限。图8：多层次的医疗保障制度体系6惠民保是基本医保和商业健康保险的有机衔接。目前，已经有58家保险机构在27省份参与了超过100个的城市定制型医疗保险项目（惠民保），项目 总参保人数超过了7000万。政府主导或支持、“低保费、低门槛、高保额”是惠民保最大的特点，定 位于缓解居民大额医疗压力，为基本医疗保险提供适当的有效的补充。据医药经济报统计的当前市场上126款“惠民

14、保”产品，多数产品以 “目录内责任+特药责任”的保 障内容为主，数量占比52.8%，其次保“目录内责任+目录外责任+特药责任”的产品占比23.2%。由于大部分产品补偿的是医保目录内住院费用，且免赔额基本在1.5万-2.5万，因此导致实际保障不足，大部分城市惠民保首年赔付率不到50%，与惠民保“高赔付率、低费用率”的设计初衷违背。未来政府的规范、指导和参保率是惠民保可持续发展的关键。保障项目免赔额赔付比例保险金额医保内住院1.5w-2.5w50%-100%30w-无封顶线医保外住院1.5w-2.5w50%-80%50w-150w特殊门诊特病门诊、慢性病门诊特定高额药品0-2w70%-100%12

15、.6w-150w增值服务药品服务、重疾服务、慢病服务、体检服务等8.8%23.2%52.8%目录内责任目录内责任+目录外责任 目录内责任+特药责任目录内责任+目录外责任+特药责任 其他7表2：惠民保基本责任图9：惠民保责任分类及数量占比4.0%11.2%8惠民保与百万医疗有一定的重叠但替代作用有限。对比项目百万医疗险惠民保年龄通常为0-60周岁无年龄限制职业限制从事特殊职业的投保人不予承保无职业限制不保既往症通常多达40+种包括胃溃疡、椎间盘突出症等常见疾病通常在10-12种部分城市既往症可保，但通过赔付比例作限制核保状况多数产品不支持工人核保，智能核保下，如 稍不符合健康告知，即被拒保社会医

16、疗保险参保人均可投保费率已参加社保的三十岁男性，保费通常在200-400元；未参加社保且年龄较大的投保人，年保费可达2000元以上年保费通常不超过100-200元多数产品没有年龄区分保证续保长期医疗险可保险续保不可“低保费、低门槛”的惠民保相对于百万医疗险具有普惠性质，因此保障程度相对于百万医疗险而言 仍稍显不足，例如免赔额比较高，部分高端仪器、靶向药、进口药等无法报销。购买“惠民保”的居 民发生了高额医疗费用时，依然存在20%-30%的费用需要个人自负，而百万医疗在高额费用段可以 高达100%给予报销。惠民保产品亦在不断升级发展过程中，从2021年新上线的项目来看，“目录内住院+目录外住院+

17、特 药”的产品责任已逐步成为主流，部分产品免赔额降低，这也说明与百万医疗险重合度进一步提高。 且部分地区对于惠民保产品“低门槛、低价格、高保障”的夸张宣传，短期来看，对目前的百万医疗 产品的冲击较大，百万医疗险需寻求差异化发展之路。表3：惠民保和百万医疗险对比9惠民保与百万医疗有一定的重叠但替代作用有限。参保人群广州穗岁康广州医保参保人深圳专属医疗深圳市医保参保人北京普惠健康保北京医保参保人上海沪惠保上海市基本医疗保险在保人230万115元/年/100万2万非既往症70%；既往症50% 住院医疗费用100万0元非既往症70%；既往症30%21种/17类质子重离子保障30万，非既往症70% 既往

18、症30%既往症赔付比例限制好医保（20年保证续保版）满28天-60周岁400万(30岁男)252元首年，续保323元(60岁男)2139元首年，续保2649元400万1万（重疾有1万疾病津贴）100%住院（含质子重离子）、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊400万（与社保目录内共享）1万（重疾有1万疾病津贴）100%住院（含质子重离子）、特殊门诊、 门诊手术、住院前后门急诊200万（与医疗费用保险金共享）1万（与医疗费用保险金共享）90%院外癌症特定药品等待期后初次确诊重疾津贴1万元重疾绿通、垫付、在线问诊、药品补 贴既往症不可保总保额235万300万300万保费180元/年365元/年1年期

19、；1998元6年期195元/年保障责任最高限额免赔额医保目录内赔付比例保障范围 最高限额 免赔额医保目录外赔付比例保障范围 特药限额特药保障特药免赔 赔付比例特药种类/疾病种类其他保障责任增值服务既往症100万1.8万300万1万100万北京当年大病医疗保险起付标准（2021：城镇职工3.95万，城乡居民3.04万）80%100%扣除免赔额及大病保险报销的部分； 健康人群：80%；特定既往症人群： 40%住院和门特基本医疗费用补偿住院医疗门诊、住院100万1.8万300万（与社保目录内共享）1万100万健康人群：2万；特定既往症人群：4 万70%住院合规药品费用和检验检查费用补偿100%住院医

20、疗（含住院前7后30住院门急 诊）健康人群：70%；特定既往症人群：35%住院发生的医保目录外合规治疗、检 查等费用30万目录内特药、补充特药清单300万国内特药：50万；国外特药：50万国谈、创新药品：1.8万；其他药品：5万1万特药健康人群：2万；特定既往症人 群：4万国谈、创新药品：60%；其他药品：50% 无约定100%33种/22类健康人群：60%；特定既往症人群：30%国内25种+国外75种1、特殊医用耗材费用补偿5.5万保额，0免赔质子重离子医疗100万，100%报按70%赔付 2、指定病种筛查费用 100元，销，0免赔。 恶性肿瘤关怀津贴10免赔，单次筛查费低于100元按80%

21、赔付万。一站式结算，出院即报销，覆盖1172家医保 定点医院既往症可保投保之前，如果已经确诊过8类重疾的，不能保出院后5次复查陪诊或上门护理服务既往症赔付比例限制及免赔额限制保障方面，免赔额和赔付比例是主要差异。惠民保免赔额高于百万医疗险，赔付比例低于百万医疗险。表4：惠民保和百万医疗险具体责任对比10百万医疗险发展面临瓶颈，需寻求差异化发展路径。伴随市场竞争加剧以及市场充分渗透，百万医疗险逐渐进入发展的瓶颈期，预计后续增速将放缓。我们认为，主要问题有：由于惠民保一部分保险责任与百万医疗险重叠，且惠民保责任亦在扩充，短期对百万医疗险带来的挤 压。产品对于老年、次标体、慢病等有效需求群体覆盖不足

22、，产品同质化严重，以短期险为主，产品细分、分层不够。产品竞争激烈导致费用率走高。百万医疗险客户群主要为年轻健康人群，整体赔付率低，销售费用高，随着时间推移，医疗险长期化的要求及整体客户年龄老化，且对医保目录外费用没有进行管理，存在长期风险敞口。 医保控费大背景下，高值自费项目在公立体系难以立足，导致百万医疗险获赔率进一步下降。最新最 好的一些治疗手段，无法进入公立医院或者变为院外支付场景，百万医疗也无法报销。获赔率低导致 留客困难，不断重复获客营销成本大。未参与到医疗行业，健康管理服务层次浅，服务用于吸引客户，而非控费。11百万医疗险发展面临瓶颈，需寻求差异化发展路径。2021H2020202

23、1H20202021H2020上海人寿167%155%太平人寿46%32%同方全球人寿25%25%横琴人寿108%13%平安健康46%42%友邦人寿24%24%和谐健康98%102%信泰人寿43%32%长城人寿22%23%财信吉祥人寿94%60%农银人寿41%41%华泰人寿21%12%中意人寿85%56%国宝人寿40%41%三峡人寿18%13%平安养老80%52%陆家嘴国泰人寿38%29%北大方正人寿17%23%北京人寿76%34%百年人寿38%35%阳光人寿17%13%人保健康71%81%昆仑健康36%48%信美人寿13%5%恒安标准人寿69%35%人保寿险34%31%招商信诺人寿17%36

24、%太保健康61%147%利安人寿34%29%交银康联人寿16%16%平安人寿59%46%富德生命人寿32%60%君龙人寿15%19%中华联合人寿58%72%前海人寿32%29%中德安联人寿15%15%光大永明人寿57%31%泰康人寿31%32%中宏人寿15%12%复星联合健康55%63%长生人寿29%33%渤海人寿14%12%合众人寿51%28%华夏人寿29%39%大家养老14%0%新华人寿50%38%幸福人寿28%22%复星保德信13%13%珠江人寿50%39%德华安顾人寿28%31%国华人寿13%174%中国人寿50%50%中荷人寿28%9%美联泰大都会10%10%国富人寿49%32%中英

25、人寿27%25%中韩人寿7%68%爱心人寿48%82%民生人寿27%27%海保人寿2%0%华贵人寿48%37%中信保诚人寿26%21%鼎诚人寿1%1%天安人寿46%46%招商仁和人寿26%41%由于商业医疗险客户群主要为年轻健康人群，目前整体赔付率较低，大部分在50%以下。表5：短期健康险综合赔付率12商业医疗险的发展趋势：定位：商业医疗险定位于提高先进医疗资源的可及性和支付的有效性，即整合先进的医疗资源、帮助客户触达先进的医疗资源（靶向药、昂贵进口药、进口器材等）、作为先进医疗资源的重要支付方。医疗险产品的供给需更加丰富，我们判断未来长期医疗险、中高端医疗险将是商业医疗险重要的发展 方向，具

26、体产品创新包括：1）扩大可保人群，带病体、老年人可纳入保障范畴，形成标准体产品和垂直人群产品矩阵。2）针对不同人群进行产品细分，针对特定疗法、人群，开发特色健康险产品。在医疗险现有产品框 架下，通过细分患病人群、管理治疗路径等方式节约成本。3）增加产品分层，丰富保障责任向公立医院特需、私立医院扩展的中高端医疗险。4）积极医疗体制改革，逐渐细化医疗需求，形成不同需求下的细分产品发展方向。如针对特定的药 品目录开发特药保险、探索特定器械目录、治疗方法的保障计划，在垂直领域对治疗方案直接参与管理。深度的产业融合，保险公司从“被动理赔”向“全流程健康管理”转变，逐步参与医疗控费。商业医疗险的发展趋势：

27、中高端医疗险，特别是中端医疗险未来或会成为保险公司的发力方向。由于百万医疗险在大众客群面 临竞争红海（惠民保、同类竞品之间的竞争），部分保险公司瞄准了追求较好的医疗资源且对费率不 敏感的中高端客户群体，将医疗险保障责任范围向中高端医疗延伸，主要是将可保医院范围由二级及 以上公立医院普通部拓展到了特需部、国际部、VIP部以及私立医院、海外医院。优质的医疗资源是中高端医疗险的刚需，保险公司必须同时发力健康服务生态的建设，整合体检机构、医疗机构、医药厂商、医疗科技等相关资源，提升优质医疗资源的可及性，并通过数据赋能参与医疗控费。医院范围：境内二级及以上公立医疗机构普通部免赔额：绝对免赔额（一般为1万

28、，部分产品重疾0免赔） 增值服务：提供一些初阶的医疗服务，例如就医绿色通道。普通医疗险用少许保费撬动百万保额，补充 大病高额医疗风险中端医疗险除了费用补偿外，还提供较为优质的医疗资源高端医疗险提供顶级的医疗资 源和就医体验医院范围：大陆公立医院（普通部+特需+国际）、部分私立医院 免赔额：相对免赔额保险责任：增加了延申费用补偿（比如中西式理疗费用、中医费用、耐用医 疗设备费），可附加门诊责任等增值服务：提供进阶的医疗服务，例如就医绿色通道、直付。医院范围：合法医疗机构，包括内地及海外、普通医院/私立医院/昂贵医院， 单人病人为主免赔额：相对免赔额保险责任：增加了门急诊费用补偿、延伸医疗费用补偿

29、（康复费用）、全球援助、牙科（可选）等保障增值服务：提供优质服务，例如就医绿色通道、直付、医疗方案制定、寻求医 疗资源。注：绝对免赔额即自费费用免赔额，报销超过部分；个人自费免赔额，则不赔付。相对免赔额即医疗总费用免赔额，报销超过部分。13商业医疗险的发展趋势：寻找合适标的制 定目录整合医疗资源提 供服务加强外部谈判纳 入管理14基于医疗技术进步、 患者治疗需求、以 及医保目录缺口， 寻找合适商业保险 的标的建立目录清 单，并基于此设计 和优化产品。整合医疗资源，通 过建立线上线下网 络提供服务，提高 患者对医疗资源的 可及性，从而提升 商业保险的吸引力。通过产业融合，与 医疗资源提供商建 立直接联系，以开 展议价和商保目录 的管理工作。深层次的产业融合是提高商保支付方角色的重要基础。我国公立医院和社会医疗保险主导了医疗和医 药，商保介入医疗和医药要寻找结构化机会（先进