癌痛患者专题教育系列：癌痛和WHO三阶梯治疗原则

1、癌痛和WHO三阶梯治疗原则癌痛患者专题教育系列：（一）内容提要 疼痛的定义及分类123WHO三阶梯止痛原则常用止痛药物国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答International Associaton for the study of pain癌痛及三阶梯治疗原则什么是总疼痛（Total Pain） 因为疼痛的多维性质，引入总体疼痛概念 完整定义： 总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引 起的疼痛总称，包括躯体的、心理的、精神 的、社会的及经济的诸多因素Dame Cicely Saunder首

2、次提出总疼痛概念癌痛及三阶梯治疗原则理解总疼痛总疼痛宗教为什么这种疾病只对我发生为何要让我遭受如此的痛苦生命还有任何意义和目标吗这一切意味着什么 社会地位的失去失去工作(威信收入)在家庭中作用的失去对家庭 经济的忧虑被遗弃和孤独的感觉社会 睡眠障碍 慢性疲劳治疗副作用 癌症躯体来源对疼痛/残疾的恐惧毁容或外貌变丑对诊断延迟的愤怒无助的感觉对治疗失败的愤怒心理癌痛及三阶梯治疗原则疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制有害刺激 局部组织损伤 痛觉感受器 疼痛中枢机械损伤温度变化化学因素释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节A-

3、纤维C纤维脊髓丘脑大脑新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛癌痛及三阶梯治疗原则疼痛的分类 -1 按疼痛持续时间分类 - 急性疼痛 短期存在，少于2个月 起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用(手术、创伤)后疼痛 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 - 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多 其他的因素影响，如心理、社会、经济等 目前被认为是一种疾病癌痛及三阶梯治疗原则 按疼痛发生的部位分类 - 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 - 躯体性疼痛 定位明确、刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 - 神经病理性疼痛

4、自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛的分类 -2癌痛及三阶梯治疗原则癌痛是慢性疼痛 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 - 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关癌痛及三阶梯治疗原则癌痛的原因由癌症本身引起78.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的侵润和转移癌痛的原因躯体因素社会 - 心理因素与癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关手术治疗后： 手术切口疤痕， 神经损伤幻肢痛化 疗 后： 栓塞性静脉炎， 中毒性周围神经病变放 疗 后： 局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等恐惧、焦虑

5、、抑郁、愤怒、孤独骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经病等癌痛及三阶梯治疗原则癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万， 死亡600多万 每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 - 新诊断癌症患者约25%出现疼痛 - 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状， 30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌痛及三阶梯治疗原则癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 - 影响睡眠 - 食欲下降 - 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为 顽固性疼痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一癌痛及三阶梯治

6、疗原则癌痛控制的目标 WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、 早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作 - 在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位“消除疼痛是患者的基本人权” - 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议 疼痛列入第五大生命指针 - 2002年第十届国际疼痛大会达成共识，五大生命指针： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态癌痛及三阶梯治疗原则疼痛控制日益受到重视2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究 的十年” （Decade of Pain Control and Research）欧盟确定2000年为疼痛年（2000 Europe

7、 Against Pain）国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界疼痛日”2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”（Pain Month）2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周” （National Pain Awareness Week） 2004年加拿大BritishCoumbia省立法会通过每年11月为“疼痛月” （Pain Month）中国目前对疼痛的研究尚缺乏明确的认识及足够的重视，医学界 响应“世界疼痛日”倡议，将10月中旬的一周定为“中国疼痛周”癌痛及三阶梯治疗原则影响癌痛控制的主要障碍 医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 患者及家

8、属教育不普及 医药管理部门政策落实不到位，管理不合理癌痛及三阶梯治疗原则 缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力 不报告疼痛及不愿意接受镇痛治疗 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗 不愿意告诉医生止痛治疗无效 认为疼痛需要忍受影响癌痛治疗的因素患者及家属癌痛及三阶梯治疗原则 品种不全，不能充分满足临床需要 患者获取阿片类药物困难 费用高，难以承受长期治疗 部分镇痛药未列入基本保险用药 过度担心成瘾、滥用，忽视保障阵痛药物 的合理医疗使用影响癌痛治疗的因素药品供应及管理癌痛及三阶梯治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WH

9、O三阶梯止痛原则癌痛及三阶梯治疗原则癌痛及三阶梯治疗原则以吗啡为代表的第三阶梯药物无天花板效应原则一、按阶梯给药第一阶梯（轻度疼痛）第二阶梯（中度疼痛）第三阶梯（重度疼痛）非阿片类+ 辅助药物弱阿片类+ 辅助药物强阿片类+ 辅助药物（ 美菲康 ）癌痛及三阶梯治疗原则疼痛评估的原则科学的评估是规范化治疗的关键 相信患者的主诉 - 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样 全面评估疼痛 - 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程 - 疼痛的性质、对生活质量的影响 - 药物治疗史、伴随症状及体征 动态评估 - 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转癌痛及

10、三阶梯治疗原则疼痛评估的方法 数字分级法（NRS） 简易主诉分级法（VRS） 目测模拟画线法（VAS） 脸谱法（Wong Baker脸） - 7岁以下儿童或认知障碍成年人适用癌痛及三阶梯治疗原则疼痛评估标尺癌痛及三阶梯治疗原则病房内的评估工具癌痛及三阶梯治疗原则原则二、口服给药 是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于剂量调整、更有自主性 不易成瘾、不易耐药口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服WHO三阶梯止痛原则癌痛及三阶梯治疗原则癌痛及三阶梯治疗原则按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作

11、疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。原则三、按时给药癌痛及三阶梯治疗原则按时给药好处过量镇痛疼痛时 间时 间PRN给药方案持续预防疼痛疗法癌痛及三阶梯治疗原则原则四、个体化给药 阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差 异，凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的 药物选择 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量 到疼痛缓解而又无明显不良反应癌痛及三阶梯治疗原则原则五、注意具体细节 监测用药效果及不良反应 尽可能减少药物的不良反应 提高止痛治疗效果 减小副作用，提高生活质量癌痛及三阶梯治疗原则控制疼痛的标准：3-3标准 疼痛强度3或

12、达到0（NRS） 24小时疼痛危象次数3 24h内需要解救药物次数3 阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成癌痛及三阶梯治疗原则常见的止痛药物 非阿片类（非甾体类）NSAIDS - 作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果 花生四烯酸 环氧化酶 前列腺素+白三烯止痛药物的分类NSAIDS 阿片类药物 - 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质 释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果癌痛及三阶梯治疗原则非甾体抗炎药不良反应 血液系统：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起抗血小板 聚集及使凝集的血小板解聚，临床上可导致出血 胃肠道反应：前列腺素受抑制胃酸升高，可致溃疡胃出血 对肾脏的影响：可导致肾血管收缩，肾血管下降，肾滤过 下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响：长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加， 超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人：体内代谢能力下降，致血药浓度上升癌痛及三阶梯治疗原则阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物、弱阿片药物 按对受体的作用分类： - 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因 - 部分激动剂：丁丙诺菲 - 拮抗剂：纳络酮癌痛及三阶梯治疗原则吗啡 - 阿片中最重要