第四章医学伦理学基本原则与应用

1、第四章医学伦理学基本原则与应用2教学目标1、掌握：掌握行善原则的主要要求；尊重自主原则的主要要求；公正原则的主要要求；不伤害原则的主要要求；知情同意原则的内容；医疗最优化原则的内容；医疗保密原则的内容；生命价值原则的内容；2、熟悉：生命论的内容；原则的交叉冲突；双重效应原则；原则的等级序列；3、了解：使用应用原则分析具体案例。第一节医学伦理学的主体原则一、良善原则：医学起点和终点都是良善，都是为促进人类健康、解除疾病为宗旨。“善”“纳粹医生”的辩护3小故事【天职】一个外科医生自己开了个诊所，遇到了小偷受伤来看病，他不计前嫌，亲自操刀妙手回春。他说救死扶伤是医生的天职。后来战乱，他所在的小镇被占

2、领，敌国高级军官因重症突发找到了他，他是当地最有名望的医生，要求他为其手术，他答应了。结果在手术台上，他拿起手术刀，果断地插向了军官的心脏。他说了一句：此时，反法西斯是最高的天职。日内瓦公约规定了军队医院和医务人员的中立地位，对于敌对双方伤病员，在任何情况下应该无区别地予以人道待遇。4二、仁爱原则 以医为业，不能过分追求名利 1）而是树立 救人于苦难的志向； 2）对患者一视同仁，不分贵贱； 3）对患者的疾苦感同身受。56第二节医学伦理学的基本原则 医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。 医学伦理学的基本原则是医

3、疗行善、尊重自主、公平公正、切勿伤害 。7一、医疗行善原则(P52)（一）医疗行善原则的含义1979年颁布的贝尔蒙报告中重要原则之一要求医师应该始终从患者的立场出发，为了维护和增进患者的利益而行动。（二）行善原则的主要要求1. 维护患者生命与健康的利益（狭义）；2.维护患者人格、尊严、快乐等精神和心理需求；3.维护患者的经济利益； 行善原则要求医务人员权衡利害，使行动能够得到最大可能的益处而带来最小可能的危害。8具体体现：1. 准确准则 避免误诊（为治疗服务的诊断、考虑经济负担） “感冒做CT？”“感冒做血常规？” 2.有效准则 1）治疗有效：最基本要求，病情缓解或改善、治愈 2）治疗手段适宜

4、：手术、药物的选择 3）对病人的经济和心理造成的负担要考虑 91011二、尊重自主原则(P53)（一）尊重自主原则的含义尊重病人的人格和尊严；尊重病人的生命和生命价值； 尊重病人的权利等。（二）尊重自主原则的具体要求1尊重患者的人格：信仰 、习惯、情感等；2尊重患者的自主选择权 ：1）自主选择医生；2）对提供的诊治方案优劣比较、诊治效果权衡利弊，自主决定3尊重患者的隐私权：1）保守患者个人信息的秘密；2）保守患者疾病的隐私 ； 12 患者李某，女，35岁。因患胃溃疡合并大出血，由其丈夫护送到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终生不得安宁。尽管医生再三劝她输血治疗，甚至讲

5、不输血会有生命危险，但她仍拒绝输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促达32次/分，脉搏快而弱，血压低至60/30mmHg。此时，其夫表示同意输血，但患者却用低弱的声音回答“不要违背我的信仰”。医生该怎样处理？【案例：宗教与输血】1、自主原则（或答知情同意原则）和行善原则之间的冲突（2分） 自主原则对护理人员的要求：（3分） 1）尊重病人及其自主权；2）依法履行责任，承担义务；3）正确行使护理自主权。 行善原则对护理人员的要求：（2分）1）积极做对病人有益的事；2）权衡利害大小，尽力减轻病人受伤害的程度。 2、针对该案例，考虑到病人是完全具有自主能力，特别是病人在发挥自主原则的同时并没有损害到社会和

6、他人的利益，因此在该案例中行善原则应该让位于自主原则，即医生不能为其输血。13【案例分析】14三、医疗公平原则（一）关于医疗公平的理解所谓医疗公平（Medical Justice），就是根据生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务。主要内容包括： 1基本的健康权：底线保障，人人享有卫生保健 （免费疫苗接种、农村医疗保险等）2非基本健康权：稀缺医疗资源的分配问题 同样需要的人给予同样的对待 ; 不同的人不同对待。1516【伦理学分析】从对肝脏移植需要的迫切性上看，L更需要，因为这属于抢救范围。而对Z来说这不是致命的，可以在等待肝肺的来源。从现实性上看，经济效益

7、是各个医院都重视的问题，要得到医疗服务就得付费，这也是患者的义务。因此，似乎应该给Z进行移植。从伦理上分析，L年轻，负伤是由于见义勇为所致，这是一种高尚的行为，社会对他应该给予回报，医院也应把社会效益放在第一位。即使这家医院在经济上不能完全免除L的医药费，社会各界也应伸出援助之手，帮助L得到对其生命迫切需要的肝脏，Z若能主动加入这一行列，那么本案例将无矛盾可言了。从法律来说,从医院利益来说应该选择Z先生，但从道义道德来说应该救见义勇为的L青年,这样大家都能见义勇为让大学觉得这个社会还是好人好报。17（二）公正原则在微观分配上的具体标准：1.生命价值原则：现在的社会价值（个人能力）和潜在社会价值

8、、家庭角色地位；2.生命质量原则：获得卫生资源后健康程度？预期寿命长短？ 3.根据科研价值：有科研价值，为国家的科研能做出贡献4.有效利用卫生资源：收到理想的效果，对卫生资源的有效利用；5.根据个人需要，急症与重症优先；6.先来后到。18四、不伤害原则（一）不伤害原则的含义是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对患者的伤害，是一系列具体原则中的底线原则。19医疗技术本身的两重性（double effect）树立不伤害的理念，恪守不伤害的道德原则，力争以最小的损伤代价获取病人最大的利益。 2014年1月，因工伤住进南通海安城西医院，进行疗伤，主治医生在用药的过程没有提醒，药物副作用会导致

9、肝炎，医疗过程中，发现不适，医生没有说明情况，仅仅换了一种药，直到出院后，身体不适，去二甲医院住院治疗，出院的医疗鉴定书，才知道是因为药物导致的肝炎。20“是药三分毒”2122（二）不伤害原则的道德要求1不滥施辅助检查不做无关的辅助检查；不做弊大于利的辅助检查。2不滥用药物杜绝滥用药物给病人造成伤害。3不滥施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。23 下列情况属于不伤害原则吗？ 1. 妊娠危及胎儿母亲的生命时，行人流；2.有证据证明，生物学死亡即将来临而且病人痛苦时，允许病人死亡；3.糖尿病人足部有严重溃疡，有发生败血

10、症的危险，予以截肢 。 24第三节 医学伦理学的应用原则是医学伦理学的规则，包括知情同意、医疗最优化、医疗保密和生命价值原则等。 25一、知情同意原则（一）知情同意的意义 1 知情同意概念知情同意(informed consent) 患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施决定取舍的自主权。要求医务人员必须向病人提供包括诊断、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，使患者或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。2627282知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的

11、18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。未成年人，监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。 29（二）知情同意的伦理条件“知情”应该满足如下伦理条件： 提供信息的动机和目的完全是为了病人利益； 提供让病人作出决定的足够信息； 向病人作充分必要的说明和解释。在知情的基础上“同意”应具备如下伦理条件： 病人有自由选择的权利 病

12、人有同意的合法权利 病人有充分的理解能力30（三）知情同意的主要内容与实施 1医方告知内容入院告知；诊断过程告知；治疗过程告知；创伤性操作告知；改变治疗方案告知；临床试验性检查和治疗的告知；经济费用告知；暴露病人隐私部位的告知2医方告知实施原则紧急救治的告知原则； 不良效果预示原则； 告知适度原则； 顺序原则313同意权的实施32（四）知情同意运用的具体问题 1知情同意与医生干预权（P58)医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为。33342知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于

13、缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定代理人同意的适用范围如下： 代理婴幼儿同意 代理智能障碍同意 代理限制民事行为能力人的同意 代理正常成年病人的同意35二、医疗最优化原则（一）医疗最优化的含义医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则如：首选药物的最优化、外科手术方案最优化、辅助检查手段最优化、晚期肿瘤患者治疗的最优化直肠癌诊断方

14、法：X先造影检查、超声波检查、CT断层扫描、肠镜及活检、剖腹探查。 不同患者选择不同，要综合考虑患者的经济基础、人生观、价值观、健康观。 “少花钱看好病” 3637（二）医疗最优化原则的主要内容1疗效最佳 疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。2损伤最小 在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标准。3痛苦最轻在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。4耗费最少 应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。最优化是一个动

15、态发展的概念。 不同的医学发展水平，不同的社会历史背景，不同文化、价值认同的人，对医疗最优化的判断往往大相径庭。同样是治疗扁桃体炎，20世纪五六十年代认为手术摘除可取得最好效果，而今天则证明摘除扁桃体可导致免疫机能的下降。贫民和巨富对医疗最优化的认可，偏辟山区医疗的最优化与大城市医疗的最优化，也都有区别。这是我们在评判医疗最优化时必须注意的。目前的一些医疗纠纷往往因忽视这一点而引起 38医疗最优化的伦理意义在于追求技术判断与伦理判断的高度统一，最终达到善待生命、善待患者、善待社会的目的。39三、医疗保密原则 （一）医疗保密的概念医疗保密(medical confidentiality)通常是指

16、医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义： 一是“病人疾病的隐私” 二是“不向他人泄露” 三是“医疗不良后果”4041（二）医疗保密的内容 1为患者保密：为属于患者隐私权范围的个人隐私保密 2对患者本人保密：对可能给患者带来沉重精神打击的诊断保密；对可能给患者带来沉重精神打击的不良预后保密 3保守医务人员秘密：医务人员的医疗差错或失误按照有关规定向上级或组织报告42医务人员泄露医疗秘密，将会产生不良后果：1会引起社会某些人对患者的歧视；2会使患者对医务人员产生不信任和恐惧感；3会引起医患矛盾、家庭纠纷； 4会造成思者沉重心理负担，甚至引发自杀的严重后

17、果。4344（三） 医疗保密的伦理条件对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的吗？4546（四）保密原则与讲真话 病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真话在临床实践的应用是有有条件的； 施行保护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采用“善意的谎言”，这在道德上是允许的，但必须将病情如实告诉患者家属； 如何向病人讲真话是一门艺术，依据患者的不同文化水平、性格特征和社会地位的情况而定，需要在长期的临床实践中学习、总结和提高。47 生命论恰当对待生命的依据48一、生命神圣论（一）定义：生命神圣论指人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值的伦理观。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”黄帝内经“圣人虑天

18、下，莫贵于生。”吕氏春秋重己“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”孙思邈千金方“生命就是人的最高的宝物。”费尔巴哈哲学著作选集49一、生命神圣论（续）（二）生命神圣论的历史意义珍重生命，有利于人类的生存发展。促使医学科学和医学职业的产生和发展。为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础。50一、生命神圣论（续） （三）生命神圣论的局限性1、生命神圣论具有抽象性，缺乏辨证性。2、生命神圣论导致许多医学伦理难题。能否对人口进行数量和质量控制？能否对晚期绝症患者停止治疗？能否对生命进行研究？51二、生命质量论和生命价值论（一） 生命质量论1、生命质量论概述 生命质量论认为生命质量是生命神圣的基础，

19、应该根据自然素质的高低、优劣来决定相应的医疗措施。 生命质量就是生命自然素质（体力和智力），在临床实践中，它通常指健康程度、治愈希望、预期寿智力状况等。522、生命质量的种类 （1）主要质量：人体的身体和智力状态，也可称人性素质。 这是区别正常人与不健全人的标准，这个标准把无脑儿、严重的先天畸形视为非人素质，对其生命不予承认。 （2）根本质量：生命的目的、意义及与其他人在社会、道德上的相互作用。 如晚期的癌症病人、植物人等，其生命的根本质量就非常低，甚至可以说已经失去了根本质量。 （3）操作质量：指利用智商、诊断学范围的标准来测定智能、生理方面的质量。 如有人用智商来评价人的素质，把高于140

20、的人看做是生命质量的天才，把低于30的认为其生命质量有严重缺陷，而低于20的则否认其为人。53二、生命质量论和生命价值论（续）（二）生命价值论1、生命价值论认为生命是有价值的，应该根据生命对自身、他人和社会的效用，来实施相应的医疗措施。2、生命价值的种类（1）内在价值与外在价值内在价值是生命对自身的效用外在价值是生命对他人、社会的效用 （2）现实价值与潜在价值现实价值指已经显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用潜在价值指目前尚未显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用 54二、生命质量论和生命价值论（续）（三）生命质量论与生命价值论的意义 1、进一步完善了人类对待生命的伦理理论； 2、具有重

21、大现实意义（1）为我国人口政策提供了伦理依据；（2）为临床上对某些终末期病人放弃医疗干预提供了伦理上的辩护；（3）为对生命进行研究提供了伦理支持；（4）为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据55三、生命价值原则 （一）生命价值原则的含义生命价值原则包括三个方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的第二，尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一，对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据第三，人的生命是有价的，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存 56（二）生命价值原则的应用 生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病人生命价值的非定性公式： 生命质量

22、治愈率预期寿命医疗需要社会需要 生命的价值= 代价对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是： 成功几率生命质量生命长度 行善义务强度=- 代价57第三节医学伦理学基本原则的应用58二、原则的交叉冲突在道德选择背后都有着重要的道德原则支持，一般来说，在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德规范存在着内在的一致性。在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。 同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其原因在于支持其行为的道德原则的相互交叉冲突、相互矛盾。

23、59三、原则的主次序列在处理某一具体问题时，各原则存在主次序列关系。在一般情况下，医学道德原则的主次序列：首先是行善原则、生命价值原则；其次有利与不伤害原则；然后是尊重自主原则、然后公平公正原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。60四、双重效应原则双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应用的技术，适用于这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。双重效应原则必须满足以下条件： 行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。 作为行为受益者从第一

24、效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。6162五、医学伦理学案例分析 （一）概述案例分析（case study）是我们学习道德知识、培养对医德问题敏感性，以及掌握有关道德理论、原则的工具，并有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有助于临床医生在具体的医疗实践活动中作出合理的选择。（二）案例分析的基本程序1认识与分析事实：2判断是否属于道德事件3进行分析者本身的分析4事件关系人5矛盾、冲突的核心6冲突发生的观念基础637冲突相关因素8能否建立双方公认之价值框架，进行对话9对程序进行评估（控制）；10确定选择与结论的条件，交流分析结果；11行动方案；12可能后果；13对附加的风险、意外倾向的补

25、救；14对后果影响进行策略筹划；15替代方案是否存在；16行动过程评析；17后果评价；18总结；19总结报告。641下列哪一项说法是错误的（ ）A行善原则与人体实验是相矛盾的B行善原则是指为了病人的利益应施加的好处C行善原则要求医务人员不伤害病人，而且要促进他们的健康和幸福D行善原则比不伤害原则更加广泛E行善原则要求医务人员权衡利害，使行动能够得到最大可能的益处而带来最小可能的危害652医学伦理的尊重原则主要包括以下几方面，除了 ( )A尊重患者及其家属的自主权或决定 B尊重患者的一切主观意愿 C治疗要获得患者的知情同意 D保守患者的秘密 E保守患者的隐私 663尊重病人自主权或决定，在病人坚

26、持己见时，可能要求医生 ()A放弃自己的责任 B听命于患者 C无需具体分析 D必要时限制病人自主性 E不伤害患者 674人在患病后，有权选择愿意接受或拒绝医生制定的诊治方案，这种权利是 ( )A自主原则的体现 B有利原则的体现 C尊重原则的体现 D公正原则的体现 E不伤害原则的体现 685医学伦理学的公正原则，是指 ( )A不同病人给予不同对待 B不同的经济给予不同对待 C不同样的需要给予同样的对待 D同样需要的人给予同样的对待 E不同的病情给予同样的对待 696在公正的内容原则中，进行公正分配的根据不包括 ( )A根据个人能力 B根据对社会的贡献 C根据个人的地位 D根据科研价值 E根据个人

27、需要 707不会造成对病人的伤害的情况是 ( )A强迫病人接受某种治疗 B医务人员专业知识低下 C拖拉或拒绝对病人的抢救 D病人不可逆昏迷用呼吸机维持，这时允许病人死亡 E对病人置之不理 718违背了不伤害原则的做法是 ( )A. 妊娠危及胎儿母亲的生命时，行人流产 B有证据证明，生物学死亡即将来临而且病人痛苦时，允许病人死亡 C糖尿病人足部有严重溃疡，有发生败血症的危险，予以截肢 D强迫病人进行某项检查 E以上都不是 729.在下述各项中，不符合有利原则的是A.医务人员的行动与解除病人的疾苦有关；B.医务人员的行动使病人受益而可能给别的病人带来损害；C.医务人员的行动使病人受益而会给家庭带来

28、一定的经济负担；D.医务人员的行动可能解除病人的痛苦；E.受病人或家庭条件的限制，医务人员选择的诊治手段不是最佳的。7310.公正不仅指形式上的类似，更强调公正的 A.本质 B.内容 C.基础 D.内涵 E.意义74（13题共同题干）A.有利、公正B.权利、义务C.廉洁奉公D.医乃仁术E.等价交换1.属于医学伦理学基本范畴的是答案 ( )2.属于医学伦理学基本原则的是答案( )3.属于医学伦理学基本规范的是答案( )75（46题共用备选答案）A.医生对病人的呼叫或提问给予应答B.医生的行为使某个病人受益，但却给别的病人带来了损害C.妊娠危及母亲的生命时，医生给予引产D.医生给病人实施粗暴性的检查E.医生尊重病人是指满足病人的一切要求4.上述各项中属于医生违背不伤害原则的是答案：5.上述各项中属于医生违背有利原则的是答案：6.上述各项中属于医生违背尊重原则的是答案：76案例1. 有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。请问医生应该给哪一位病人开住院单?其医学伦理依据是什么? 77 分析要点：医生应该给10岁的小学生开住院单。这是