结肠癌并急性肠梗阻38例诊治体会

1、结肠癌并急性肠梗阻 38 例诊治体会Combined Colon Cancer with Acute Intestinal Obstruction: Diagnosis and Treatment of 38 CasesWANG ShundaoDepartment of General Surgery, People“s Hospital of Zhanyi Countyin Yunnan Province,Zhanyi *,ChinaAbstract Objective To investigate diagnosis and treatment of combined colon canc

2、er with acute intestinal obstruction. Methods Thirtyeight cases of patients with combined colon cancer with acute intestinal obstruction and clinical data were analyzed retrospectively. Results Of 38 cases underwent surgical treatment phaseI resection and anastomosis of30 cases, I resection, colosto

3、my, perntesofnal anastomosis in 4 cases, simple and shortcut enterostomy surgery 2 caseseach;postoperative anastomotic fistula in 1 case, wound infection in 2 cases, no operative deaths. Conclusion Surgical treatment of colon cancer and acute intestinal obstruction is the only way, according to cond

4、ition a reasonable surgical option to strengthen the perioperative management is key to improve the efficacy.Key words Colorectal cancer;Intestinal obstruction;Diagnosis;Surgery 结肠癌引起急性肠梗阻是外科常见急腹症之一,我院 19982008 年共收治结肠癌并急性肠梗阻患者38 例 ,均经手术治疗,效果满意,现报道如下。资料与方法一般资料本组38 例,其中男24 例,女 14 例,年龄3075 岁,平均64 岁,均以急

5、性机械性肠梗阻入院。肿瘤位于右半结肠(含横结肠)16 例,占 42.1%其中盲肠,例 ,升结肠6 例 ,结肠肝曲5 例 ,横结肠3 例 ;位于左半结肠22 例 ,占 57.9%,其中结肠脾曲4例,降结肠8例，乙状结肠10例。按Duke分期:B期12 例,C期22例,D期4例。治疗方法入院后行相关实验室检查 ,给予禁食、持续胃肠减压、应用广谱抗生素等治疗 872h, 因梗阻加重或无明显缓解而急诊手术治疗。本组病例均采用全身麻醉 ,开腹后按常规探查,术中遵循“无瘤技术 ” (no touch isolationtechnique), 根据专科情况和全身因素决定术式。主要操作步骤如下 : 结肠 道减

6、压 ; 常规完成肠切除、淋巴清扫术后,行肠吻合或造口术,不能切除者探查后行单纯性肠造口术或捷径手术; 大量温盐水冲洗腹腔; 在吻合口旁及盆腔放置引流。术后胃肠减压、静脉补液、营养支持及抗感染治疗。结果I期切除吻合术30例，I期切除、结肠造屡、n期肠吻合术4例，单纯 性肠造口术及捷径手术各2 例。本组无手术死亡病例,吻合口瘘1 例 ,为左半结肠癌患者,通过禁食、胃肠减压、局部引流、静脉营养及抗感染等处理后瘘口愈合;切口感染2 例 ,经换药等治疗后痊愈。2 讨论临床特点及诊断急性肠梗阻是老年人晚期结肠癌的主要并发症，发生率约为8%- 29%结肠癌所致的肠梗阻有以下临床特点:(1)慢性发病,腹痛、腹

7、胀,且有反复发作、时好时坏的临床经过;(2)有大便性状或排便习惯的改变;(3)多数患者有慢性贫血、乏力,可有明显的消瘦;(4)少数患者腹部可触及包块;(5)X 线立位透视或摄片表现为梗阻近段结肠扩张及积气积液,稀钡灌肠造影可提示梗阻的部位及肠管狭窄或缺损;(6)结肠癌梗阻的CT 表现为肠内肿块、肠腔狭窄、肠壁增厚、肠壁异常强化及癌性溃疡 “火山口状 ”, 梗阻近段结肠扩张明显及积气积液等，CT检查还可以显示对周围脏器、肠系膜脂肪间隙的浸润、腹腔淋巴结的转移等;(7)有条件的可以行纤维肠镜检查,可以明确肿瘤的位置、梗阻的情况,还可以活检明确诊断。合并梗阻的结肠癌有以下特点:(1)病期晚，Duke

8、分期C期、D期多见，占70%Z上,本组为72%;(2延年病人多见,且常合并有多种疾病,手术风险大,预后差,病死率增高;(3)由于回盲瓣的作用,大肠癌所致的肠梗阻呈闭袢性肠梗阻的病理性改变,肠管严重扩张 ,肠壁血液循环障碍、水肿、严重扩张,易引起坏死穿孔,肠内细菌迅速大量繁殖产生内毒素 ,导致中毒性休克。根据上述临床特点 ,可初步诊断本病,但应注意既往有腹部手术史的患者 ,若手术史久、无粘连发作史、本次发作前有大便习惯改变及贫血等症状 ,临床上不宜仅从肠粘连考虑,应高度怀疑结肠癌肠梗阻存在,对既往无手术史的急性肠梗阻,尤其是老年患者,更应高度怀疑本病可能。治疗结肠癌并急性肠梗阻由于回盲瓣的作用

9、,呈闭袢性肠梗阻,肠内压力高、病情进展快,易致肠坏死及穿孔,保守治疗效果差 ,多需急诊手术处理,而且肿瘤性肠梗阻不手术处理无缓解可能 ,故不宜保守治疗 ,经短期的胃肠减 压、补充血容量、纠正电解质紊乱后,应早期手术治疗。对治疗过程中出现的 “排气 ”或 “羊粪状 ”排便 ,不能简单地认为梗阻已缓解,有时是梗阻远端肠道存留的内容物。结肠癌合并急性肠梗阻的手术原则是:解除梗阻,切除肿瘤,并兼顾愈后但应争取对癌肿进行根治性切除。结肠癌并肠梗阻的术式包括：I期结肠肿瘤切除肠吻合术；I期肿瘤切除、近端肠管造口、n期肠吻合术 若肿瘤已无法切除和腹腔广泛播散的患者只能行永久性的肠造口术或捷径手术。手术方式应

10、按照个体化原则,即根据患者的年龄、身体状况、是否有并存病及严重程度、肿瘤的部位、梗阻时间及程度、有无电解质紊乱等因素进行考虑,由于这部分患者因发现晚、入院急、病情重,多数在无肠道准备或准备不彻底的状况下急诊处理，给I期切除吻合术带来诸多不安全因素。随着外科技术的进步以及临床经验的积累,有效的抗感染和术后营养支持治疗，使临床产生顾忌的一些因素逐渐减少。I期切除吻合有明显优点：能早日切除肿瘤，减少患者痛苦，住院时间缩短，I期切除吻合住院时间1723d,分期手术住院时间3358d,费用较少,而且远期疗效（生存率）较高,Vmpleby报道I期手术5年生存率为48.0%, n期手术为18.0%目前对于右

11、半结肠癌并发肠梗阻施行I期右半结肠切除吻合术认识比较统一，而对于左半结肠癌并急性肠梗阻行I期左半结肠切除吻合术，有学者认为该术式对多数患者是安全的。对于左半结肠 I期切除吻合手术，保证吻合口的愈合是关键。王晓东等认为要接受I期切除吻合术并确保手术成功应满足下列条件:(1)全身情况较好,无严重并存病,能耐受根治手术;(2)梗阻时间短 ,虽肠管扩张,但肠壁水肿不显著,远近侧肠管口径相差不甚悬殊(2倍),肠壁色泽和肠段血供良好;(3)腹腔渗液少,无严重污染;(4)手术中结肠灌洗彻底,吻合满意,无张力,吻合口符合上空、口正、下通条件。尽管左半结肠癌并急性肠梗阻行I期切除吻合术有诸多优点，但也要注意到其

12、手术适应证;对于全身情况差、合并重要脏器功能不全、感染中毒重、肠管条件不好、肠道清洁不满意、对吻合口愈合有疑虑者宜行左半结肠I期切除、结肠造口、n期闭屡为好，否则可引起术后并发症，带来严重后果。本组1 例术后吻合口瘘,患者高龄并糖尿病及营养不良,经营养支持和控制血糖等处理后屡口愈合。左半结肠癌并急性肠梗阻I期切除吻合术后吻合口屡发生率为5% 30%其发生与以下因素有关：结肠癌梗阻病人多年高体弱 ,常伴有不同程度心肺疾病、糖尿病、贫血、低蛋白、中毒等症状 ; 左半结肠壁薄,胶原代谢及血运不如右半结肠; 左半结肠肠腔粪便稠厚,腔内大肠杆菌数量及毒力均较其他肠段为高,容易污染,一旦发生吻合口瘘,可引起致命性粪性腹膜炎。因此,也有学者主张左半结肠癌并急性肠