手术室常用规章制度

1、第八节 手术室常用规章制度 一、参观制度 1、未经院方及科室负责人允许，不得进入手术室参观。 2、参观人员凭参观卡换取手术室专用参观牌，更换手术 室专用参观衣、裤、口罩、帽子及鞋，否则拒参观， 参观结束将衣、帽、鞋放在指定地点。 3、参观人员只能在指定的手术间内参观，不得随意走 动。 4、参观人员须遵守手术室的一切规则及制度。 5、参观人员与无菌区须保持一尺远之距离。 6、参观感染手术后不得再参观其它手术及手术间。 7、节假日、夜班急诊手术谢绝参观。8、患者亲友无关手术人员，特殊感染手术谢绝参观。 9、保持室内安静、清洁、不准吸烟。 10、除本院及进修实习人员能上台手术外，其余人员一 律需要医

2、务科批准，方可进入手术室。 11、手术室严格限制参观人数，一般情况下，每天参观 总人数不超过10人，其中每个手术间最多不超3人。 12、外来参观手术室建设和管理者，应提前一天向护理 部申请，由护理部与手术室护士长联系，征得同意 后方可参观，一般情况下，只允许参观半限制区及 经污物通道参观限制区；特殊情况确需进入手术限 制区时，不能超过4人，正在进行的手术的手术间禁 止参观。二、无菌物品的保存制度 1、消毒后的物品均应放入无菌敷料室内，所有物品均 应注明灭菌日期、时间，填写好打包者姓名。 2、高压灭菌的物品可存放1014天，多雨季节或潮湿气 候时可缩至710天，过期，发霉及潮湿包等均不能 使用，

3、须清理清洗后重新灭菌后再用，每日由器械准 备室护士负责清理过期包。3、煮沸消毒和化学药品消毒的物品，存放时间不得超过 24小时。 4、已打开包布的物品和罐类，只限于24小时存放于手术 间使用，不得放回无菌敷料室。5、每台手术限用一套棉纤，无菌罐镊。三、药品管理制度1、每日由专人领取药品，同时清理药柜，且每周检查有 无过期及变质药品。2、手术室药品应有固定数量，随用随补。3、药物标签应鲜明醒目，由专人负责。不清楚，不醒目 者应立即更换。4、凡未标明启瓶日期及姓名的已开启液体禁用，注射药 品在使用时必须检查标签及密封情况，铝盖只启开中 心部分，不得整个撬开。每瓶局麻药仅限用于一个病 人。5、毒、局

4、、限药品由专人专柜管理，固定基数，并建立 使用登记本。 6、急救药品放于取用方便的固定位置，用后及时补充。四、消毒隔离制度 1、成立消毒隔离质量监控小组，定期检查和制定有效 预防感染的措施。 2、专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工 作。 3、专人负责无菌物品的包扎、消毒，做到包包监测， 确保灭菌合格率100%。 4、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持 室内肃静和整洁。 5、手术室应严格划分限制区、半限制区、非限制区。入口 处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋 应分别存放。 6、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。7、手术室工

5、作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手 部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。 8、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁 消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆 菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严 格消毒处理。 9、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术 间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主 任、护士长同意。感染手术拒绝参观。 10、一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物体表面及 地面每日用清水擦拭，臭氧消毒常规2次。每周手术 间采用消毒液彻底清扫消毒1次，每月做细菌培养1 次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。11、所有高压灭菌物品均3M指

6、示胶带固定封口，灭菌后 指示条变为黑色，表示该物品已灭菌。每个包内应 放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包 已经灭菌，方可使用。 12、无菌物品分类放置，标签醒目，无发霉过期现象， 已打开的无菌包盒、罐不得超过24小时，1台手术限 用一套干罐，使用中有盖，使用时绝对无菌，不超 过4小时。 13、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后 排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口 的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素的影响。 14、灭菌敷料包有效期： 棉布包装材料714天，一次性纸塑3个月。五、手术间管理制度 1、每个手术间设1名护士负责其全面质量管理。 2、每日晨由巡回

7、护士术前擦无影灯，壁柜一次。 3、每周大扫除一次，护士负责回风窗、壁柜的卫生。 4、每周由工人负责输液架、污物桶、墙面、顶、吊塔、 自动门、踏脚凳等的卫生。 5、每月作空气、物表、手、空气培养一次。 6、每日由工人拖地板两次以上，每日对手术间整个物表 进行湿式清洁，之后早晚消毒，每次50分钟。7、手术间内大件的物品应标明房间号，定位放置，保持 序号与房间号一致，如脚踏凳、输液架、凳子、吸引 瓶、标本桶、污物桶（盆）等。 8、手术间内小件物品全部科壁柜，壁柜内物品应按层放 置，定类、定数。每天术毕应由巡回护士负责物品的 补充，归位及卫生清洁，每周检查有无过期无菌物 品、药品。 9、各种电路、医用

8、供气、负压进行系统的运行状况，每 周由大楼专管技师负责检查，维护及检修。 7、每日上午11时前备好次日手术之器械包。六、手术室管理制度 1、进入手术室人员，必须更换手术室所备的衣、裤、 鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外 露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后 应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定 地点。2、手术医生凭胸卡向专管人员换取衣柜钥匙、隔离鞋、 洗手衣裤、口罩、帽子等离开时换回。未更换隔离鞋 者严禁进入手术室。手术人员应在预定时间提前30分 钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术， 应预先与手术室联系。 3、严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一

9、律不许 入内；患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。4、手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。 5、正常工作日第一台手术，手术第一助手必须8:10（以8:00上班为例）进手术室做术前准备，原则上8:30前完成好麻醉并开始手术，以加快手术周转，增加手术例数。 6、工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入；工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后，用过的器械、敷料、手术衣等污物从手术间传递窗经污物通道送出。 7、需清点物品的手术，由手术第二助手、巡回护士和器械护士共同

10、清点。遇物品清点不对数，应在护理记录单上注明原因，术者、第二助手、手术护士、麻醉医生共同签名，并由术者报告医务科备案。8、术中所取的标本由器械护士负责保管，术毕将标本放入有固定液的盛器内，贴上标签，写明手术病人科别、姓名、住院号、标本名称及采取部位，并填写标本送检登记本，同时术者填写病理送检单。放在指定位置。术中须做冰冻切片的，术前手术医生应提前写好病理送检单，并事先与病理科联系好。 9、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。 10、手术人员保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上手术床上。手术间应保持安静，搬动各

11、种用具应尽量避免声响；不得喧哗、闲谈；不随意议论不利于患者身心的问题；避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。11、严禁在手术间污物盆（桶）内丢弃纱布、纱垫或其他 杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免 消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。12、除吸烟室外，任何场所严禁吸烟。13、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使 用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理， 做到急救药品齐全、器材性能良好。14、手术室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进 修、实习医生必须完成岗前培训方可进入手术室参加 手术。15、凡手术必须有本院医生参加，进修、实习生医生不能 单独手术，否

12、则，手术室有权不予安排手术。16、特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室 应提前通知手术室做好相应准备。17、择期手术，应于术前一日11:00前，将手术通知单送 到手术室，并按要求将参加手术人员及参观人员的全 名填写完整。急诊手术，在通知单上要注明“急”，手 术室优先安排；急诊科患者的急诊手术，由急诊科和 手术科室医生共同商定后尽快通知手术室。手术科室 医生负责下达术前医嘱；急诊科负责患者的初步清洁 处理、术前准备及护送患者到手术室，并负责护送途 中的救治及安全，在手术室交接后，改由手术科室和 手术室负责救治。19、因设备、特殊贵重器材的限制，妇科、骨科的手术采 用轮换优先安排的方式；

13、原则上下午不安排择期手术七、手术患者亲属等候区制度1、手术患者的亲属原则上应在病房等候手术，如 病情需要与亲属随时联系时，可留12人在等 候区等候。2、等候区应保持肃静，不得喧哗。3、等候区仅限当日手术的亲属等候，无关人员不 得进入滞留。4、等候区内严禁吸烟、随地吐痰或乱丢杂物，以 保持区内清洁卫生。5、爱护杂志、报纸及各种健康宣传资料，阅读后 物归原处。八、手术室奖金分配制度 1、从2005年1月起手术室护理组实行计时结合岗位奖金 制，充分体现多劳多得。 2、在完成基本工作量的前提下，才能按此方案发放奖 金。（基本工作量=本季度人平均工作量2）。3、护士长拿科室平均奖。产假、婚假、安、取环假

14、按医 院规定发放。外出进修拿医院平均奖。外出短期参观 学习拿院平均奖。4、病事假参照医院规定结合科科室制度而定。5、遗失一样器械扣5元。所扣奖金给捡回器械者。6、损坏、遗失空针等物品，按成本的20%赔偿。若损坏 物品不报，一经查出或他人检举，一次扣一月奖金。 知情不报者扣10元。7、建立缺陷登记本，每季度依情节轻重，从奖金内扣， 扣除部分由科室安排。8、科室人员吵架一次每人扣奖金50元。中间传话者，引 起吵架者扣10元。9、值班人员应坚守工作岗位，擅离职守者，一次扣发当 月奖金。巡回护士无故离岗者一次扣工作时间1小时， 上班时间外出不请假者一次扣5元。10、全体同志无论何时均应热情接待病人，积

15、极安排手 术，如有困难应请护士长解决，并向术者解释清楚，求得谅解。如属我科原因被术者或家属反映到院部，扣一月奖金。11、凡我科人员必须无原则服从科室工作安排，特别是手 术多时不服从者扣奖金100元，如确有病或有事，必 须出示病假或事假条。 12、凡科内人员必须保持通讯设备的畅通，不通者扣发当 事人奖金50元。13、除当天值班护士或有手术的护士外，每个护士必须参 加护理部、医院举办的学习，缺席一次扣10元 九、工作量计算方法 1、从护士进入手术间开始计时，至手术结束送病人回病 房，整理手术间，用物归还原处清理器械后为止。若 病人交接不清或遗失病人物品，由巡回护士本人赔 偿。 2、一个手术间同时行

16、2台手术，从手术开始到最后术毕计时，不另加时间，不同手术间的手术同时进行时应分别计时。星期天清过期消毒包计时1小时。 3、84值班者扣除吃饭时间，交接班后记自己的具体时间。 4、同学单独洗手不计时给代教老师。可帮作准备工作。 5、计时和准备工作弄虚作假者，一次扣当月奖金。11、病、事假规定 1、凡病假或事假均需出示假条，并且必须根据科室手术 情况决定请假时间的长短。 2、不顾全科室大局，强行请假的扣当月奖金。 3、病事假者，其奖金要在完成基本工作量的前提下领 取。 4、行政班人员基本工作量=本季度实际应上班天数2， 量化人员基本工作量=本季度人平均工作量2。 5、在量化的基础上，病假可用补休代

17、替，不计量，不另 扣奖金。 6、未量化的护士，若请假12天可用补休代替不另扣奖 金，用其它假来代替均按每日平均奖扣除奖金，超过 3天，应有住院证明，其奖金按第4条规定执行。12、护士长工作检查内容 1、护士长每日坚持“四查房”制度，检查夜班护士，工人 工作情况。 2、晨会后到各手术间巡视护士工作情况，包括卫生、手 术配合。 3、每日巡视手术间，注意有无违反无菌操作规则，发现 后立即纠正，参加抢救危重病人。4、每日巡视手术间，了解巡回，洗手护士配合手术情 况。5、检查手术间整理及清洁卫生情况，发现问题及时纠 正。6、每周一检查工人、护士包干区卫生情况。13、科 室 质 控 制 度1、加强工作责任

18、心，及培养锻炼工作能力，调整知识结 构，以适应工作的需要，同时要克服心理定势及习惯 性心理的影响，养成自查的习惯，善于控制自己的情 绪，培养良好的思想品质和心理素质。2、严格执行各项规章制度和操作规程，坚持查对制度， 做到有章必遁，医嘱每天一小查，每周两次大查，并 认真登记。3、凡有重大差错，护士长需在24小时内上报，并认真组 织科室护理人员讨论分析，寻找原因，吸取教训。督 促当事人写出当时情况，如属严重差错，应写出书面 检查和科室讨论意见。4、组织业务学习，提高专业理论水平，为防范差错事故 打好基础，同时抓好进修生和护士的带教工作，选择 年资较高，有临床经验的护士做教学护士，抓好学生 刚进病

19、房时的关键一环，尽量避免或减少差错的发 生。 三基：基本理论、基本知识、基本技能 三严：严肃的工作态度、严谨的工作作风、严密的组 织纪律 三化：工作程序化、管理制度化、陈设规范化 四轻：说话轻、操作轻、动作轻、走路轻 八字：整洁、舒适、安全、安静14、 着装管理 1、进入手术室人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩。 2、戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露。 3、外出送患者必须穿外出衣，换外出鞋。 4、进入手术室净化区严禁穿高领毛衣，棉拖鞋。严禁佩带手饰和化浓妆，严禁涂抹指甲油。15、急诊手术管理制度 1、手术室实行二十四小时在班制。 2、急诊手术随到随做。 3、如无空手术间，停相应科

20、室的择期手术，以 保证急诊手术的及时进行。 4、如需同时行两台以上急诊手术而值班者又不 能胜任时，应通知2线班同志去，被通知者应 立即赶往手术室，不得推诿拒绝。 5、同时通知两台以上急诊手术时而又无手术间 时，则根据病情危急程度安排。 6、需紧急抢救的手术，电话通知手术室的同时 由实施手术科室医生将患者护送到手术室。 7、手术通知单可由本院手术科室的手术医生签 名。 8、急诊手术患者到达手术室后，立即进行麻醉 或手术救治。 9、非紧急抢救的手术，手术科室均应事先填写 手术通知书，手术室据情给予优先安排。16、手术室查对制度 1、执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差 错、事故发生。打开

21、无菌包应查对标签、指示卡等。 2、接手术患者时，应认真查对病房、床号、姓名、年 龄、住院号、手术名称、手术部位、手术时间及术前 用药等，逐项核实，防止接错患者。 3、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布、棉片（棉球）、缝针线轴等物品清点制度，防止物品遗留体 内。 4、留取病理组织标本，应妥善保管、及时登记、按时 检，防止遗失。 5、执行口头医嘱时，在执行前需复述1遍，并做到三对 （对药名、剂量及用法）；麻醉药品、精神药品、毒性 药品，需经两人查对无误后方可使用。17、卫 生 清 洁 制 度 1、手术室卫生工作均应采用湿扫式清扫。 2、手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械 车、手术

22、床、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒 液再彻底擦拭1次，并清除污物液、敷料和杂物，然 后用消毒液清洁地面。 3、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊2次。 4、每日用消毒液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜，每周更换 外出服2次。 5、每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大 清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。 6、接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。 7、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。 8、洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状 态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作，具体 要求如下：（1）每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空 调管道系统，定期更换过滤器。（2）每日手术前净化系统提前1h开机（消毒0.5h，自净 0.5h）。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作 外，应提前开机3h。（3）严格洁污流线，避免交叉感染。 9、特殊感染手术，按常规