焦虑症、恐惧症、强迫症课件

1、焦虑障碍高励2019.6.7 焦虑障碍(anxiety state)定义： 以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，常伴有植物神经系统症状和运动性不安等为特征这种情绪障碍并非由于实际的威胁所引起。流行病学资料患病率：英美国家患病率：5% 中国12个地区流调患病率：1.48 精神科门诊患病率：6-27% 心脏科门诊患病率：10%年龄： 20-40岁之间性别： 女：男= 2：1中国焦虑障碍患病率Phillips MR. et al. Lancet, 2009,373: 041-2053.焦虑障碍：5.628%惊恐障碍：0.127%GAD： 1.316%SAD： 0.175%(Nutt. D et al :

2、Generalized Anxiety Disorder, 2019)GAD（广泛性焦虑）患者的倾向根据美国DSM-III，DSM-IIIR的ECA，NCS研究女性（67）结过婚、寡居离婚家庭主妇没有工作低收入城市居民神经质倾向病因与发病机理1、遗传因素：Noyes（1987年）报道了（GAD）的先证者的一级亲属中本病患病率为19.5%2、神经生物学因素：与焦虑症有关的神经递质包括：去甲肾上腺素（NE）、儿茶酚胺（肾上腺素和NE ）2受体拮抗剂5羟色胺 焦虑增强 焦虑抑制 焦 虑焦 虑 状 态5-HT5-HT与5-HT1A受体结合：焦虑抑制5-HT与5-HT2A受体结合：焦虑增强 5-HT与5

3、-HT1A受体结合减少 5-HT与5-HT2A受体结合增强平衡平衡打破 焦虑抑制 焦虑增强5-HT1A受体5-HT2A受体5-HT 正常状态焦虑病理病因与发病机理3、心理因素：行为主义理论： 环境-恐惧-条件反射心理动力学理论：内心的心理冲突 压抑-潜意识-激活-焦虑应激诱发焦虑性格（悲观情绪）（对心理刺激的反应性）基因结构的特异性变化遗传背景GAD恐怖症心境障碍惊恐 障碍 遗传性过度敏感体质社会心理刺激焦虑性格与疾病的产生临床分类广泛性焦虑 GAD（generalized anxiety disorder）急性焦虑发作（惊恐发作 panic attack）GAD 概述-定义1、GAD的基本临

4、床特点广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或想法的持续的担忧和焦虑的综合征患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制。是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍2、躯体性焦虑：运动不安：搓手顿足、静坐不能、来回走动、 小动作增多、肌肉紧张：肌肉酸痛、不适、肌肉紧张、震颤3、自主神经功能紊乱： 心动过速、胸闷气紧、皮肤潮红、口 干、出汗、尿意频繁4、其他症状：常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作人格解体焦虑感紧张感焦躁感恐怖感强迫感抑郁感集中力下降意欲减退担心焦虑的精神症状急性焦虑发作（惊恐发作 panic attack）约占焦虑症的41.3%；明显的植物神经症状：心悸、剧烈心跳、心慌呼

5、吸困难、胸闷胸痛、四肢发麻；惊恐万分、频死感甚至精神失常持续时间1-20分钟，个别持续数小时甚至数天不等。强迫症（obsessive-compulsive neurosis）定义：是一种以强迫观念和强迫动作为特征的神经功能性疾病。特征： 能意识到强迫观念、意向和动作是不必要的，但主观意志不能控制；为强迫症状所苦恼和不安；自知力保持完好，求治心切；仅有强迫观念或强迫动作，也可两者兼有流行病学资料患病率：0.3占精神科门诊约0.1-2%性别之间无差别年龄：16-30岁之间，多发病于青春期病因与发病机制1、遗传： 有家族史的强迫症患病率达10%，亚临床的强迫观念及强迫动作者可达20%，同卵双生子的同

6、病率高达65-85%，异卵双生子同病率为15-45%。2、脑病理改变：椎体外系结构异常,生化方面多与5-羟色胺功能异常有关3、心理学解释：行为主义： 非特异性情景引起焦虑而出现的逃避或回避反应（条件反射），强迫行为被强化，并泛化到中性情景中，形成操作性条件反射精神分析理论： 强迫障碍式人格发展固着于强迫性格，焦虑通过防御机制形成强迫临床表现1、强迫观念：强迫性怀疑（obsessiv doubt）总有不停的重复和猜疑强迫性回忆（obsessiv reminiscences）往事、经历反复回忆，无法摆脱强迫性穷思歇虑（obsessive ruminations）对一些缺乏实际意义的问题无休止的思索

7、强迫性对立思维（obsessive contradictory ideas）患者脑中总是出现一些对立思维强迫意向（ obsessive intentions）强烈的内在冲动要做违背自己意愿的事，但不会转变为行动，内在冲动也无法摆脱强迫联想，患者脑中出现一个观念，不由自主地联想到另一个观念2、强迫动作和行为强迫性洗涤（obsessive washing）怕患疾病，接触物品后反复洗手，无法控制，也有强迫洗衣、洗澡等，心绪不宁。强迫性仪式动作（ obsessive rituals）刻板重复动作，明知无意义，但无法控制强迫检查总是不放心，反复检查门窗、电气开关等。强迫计数（ obsessive cou

8、nts）无法克制的计数恐怖症（phobia）定义： 对某种特定的事物，处境或与人交往时而发生强烈恐惧且主动采取回避方式来解除这种焦虑不安。特征： 患者对某种场合发生恐怖明知不对，但无法控制，产生明显焦虑不安。一定有回避行为，越回避说明病情越重，因为要回避，常影响正常生活流行病学资料患病率：美国：1%左右中国：0.59左右其中广场恐怖占恐怖症的60%左右女男年龄：25-44岁，多在20岁左右发病病因与发病机制1、遗传因素： 广场恐怖具有家族遗传倾向2、神经生化： 与去甲肾上腺素、甲状腺释放激素升高有关3、心理社会因素： 与条件反射、惊恐障碍有关临床表现1、广场恐惧症（agoraphobia）对公

9、开场所发生恐惧对人群聚集的地方恐惧回避这些场所、闭门不出常伴抑郁、强迫、社交焦虑多呈慢性化 2、社交恐惧（social phobia）害怕在小团体中被人审视发现别人注意自己就不自在，无地自容不敢在公共场所演讲回避社交极端情况下导致社会隔离 3、特定恐惧（specific phobia）恐惧局限于特定的环境恐惧特定情境，害怕接触特定的疾病多在童年或成年早期出现，可持续数十年对恐惧情景的害怕一般不波动诊断与鉴别诊断CCMD-3ICD-10DSM-IV恐惧症(恐怖症) 场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症焦虑症 惊恐障碍 广泛性焦虑恐怖障碍 广场恐怖, 伴或不伴惊恐障碍 社交恐怖症 特殊的（孤立）恐

10、怖症焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 综合性焦虑和抑郁障碍 其他混合性焦虑障碍 无法归类的焦虑障碍焦虑障碍 无惊恐障碍的广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症(单纯恐怖症) 伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫性障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 躯体疾病所致焦虑障碍焦虑障碍的分类GAD的伴发疾病酒精和其他活性物质戒断精神分裂症痴呆 从担忧的持续性以及对象是否明确区分 从所致焦虑的原因进行区分 生物学角度进行区分 记忆功能和脑影像学检查进行鉴别躯体疾病其他焦虑障碍GAD 询问病史，加以区分 相关实验室和临床检查，加以区分抑郁障碍抑郁心境快感缺失体重增加/减少自杀念头运动紧张过分担心激越易

11、疲乏注意力集中困难睡眠障碍自主神经过度兴奋警觉性反复回想MDDGADCopian JD. Goman JM. J Clin Psychiatry 1990;51(suppl):9-13GAD和抑郁两者症状的重叠中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)(CCMD-3)中归类在神经症中的焦虑症(43.22 ) GAD最早在美国精神障碍诊断与统计手册第三版(DSM-III)作为一种焦虑状态。DSM-IV中归类到焦虑障碍中(300.02)ICD-10归在其他焦虑障碍中(F41.1)GAD诊断归类的变化DSM-IIICCMD3DSM-IVICD-IO焦虑的定义持续性焦虑缺乏明显对象和具体内容的提心吊胆及紧张

12、不安为主的焦虑症对大多数事情呈现过分焦虑和担心；难以控制自己不去担心出现各种症状的广泛的精神的焦虑、多伴有担心持续1个月以上6个月以上6个月以上数月以上次要症状以下4个症状中3个担心肌肉紧张植物神经症状过度敏感符合以下2项：1.经常或持续无明显对象和固定内容的恐惧或提心吊胆2.伴片主神经症状或运动性不安以下6症状中的3个1.坐立不安或紧张2.容易疲劳3.无法集中4.激惹5.肌肉紧张6.睡眠障碍以下3项要素1.恐慌2.运动性不安3.自主神经活动亢进排除其他精神疾患其他继发性焦虑，药物戒断反应，其它精神障碍或精分伴发的焦虑其他焦虑障害抑郁障碍精神病期間中发生的抑郁障碍、恐怖症、惊恐发作、OCD影响

13、生活明显影响GAD诊断归类的变化1、缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床显效率和治愈率;最大限度减少病残率和自杀率2、恢复社会功能，提高生存质量，达到真正意义的痊愈3、预防复发GAD治疗目标（1）综合治疗（2）长期治疗 （3）个体化治疗 治疗原则倡导全程治疗全程治疗分为：急性期治疗、巩固治疗和维持治疗三期首次GAD发病后至少有50的患者会有第2次发作多次GAD发病后会有相当一部分患者伴有治疗药物耐受现象，维持治疗重要GAD治疗策略有记载以前木根草皮 鸦片印度大麻印度蛇木 酒精 草药1900年代 巴比妥受体阻断剂 苯二氮卓（第二代）1961年1990年后（2019年）（第三代） 眠尔通（第一代

14、）1951年 希 德5-HT1A受体激动剂SSRIs等抗焦虑药物的发展史焦虑障碍的治疗 抗焦虑药物种类抗焦虑药物 苯二氮类药物 5-HT1A受体部分激动剂有抗焦虑作用的药物 选择性5HT再摄取抑制剂(SSRIs) 5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs) 去甲肾上腺素及特异性5HT能抗抑郁(NaSSAs) 三环类和杂环类药(TCAs) 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMAs)(1) 明确诊断，尽早治疗(2) 必须了解患者年龄、既往治疗反应、发生药物过量或自伤的风险、耐受性、个人选择偏好及费用对患者的负担等(3) 向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不

15、良反应及对策，停药的风险及对策，提高治疗依从性药物治疗原则-1(4) 向患者介绍药物的起效时间、疗程可短期合并 BDZ改善睡眠障碍药物宜小剂量开始逐步递增采用最小有效量，减少不良反，提高服药依从性药物治疗原则-2美国FDA批准的治疗GAD的药物包括：文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮我国SFDA批准治疗GAD的药物有文拉法辛缓释胶囊，丁螺环酮、坦度螺酮曲唑酮，TCA临床实践中，医生可能会根据个人经验和患者的临床表现选择一些未在中国批准该适应症的抗抑郁药物。药物治疗原则-3药物宜小剂量疗效不佳时增至足量(有效药物上限)足够长的疗程(412周)药物治疗原则-4一般药物治疗4-12周有效急性期治疗后在原剂量基础上继续治疗6个月BDZ早期应用有助于改善睡眠和减少抗抑郁药早期出现的不耐受，使用不超过2-4周4-12周后效果仍不明显可换药换用同类另一种药或作用机制不同的另一类药应充分注意药物的相互作用带来的影响药物治疗原则-58. 焦虑严重时或换