肾衰病优势病种中医诊疗方案优化版

1、肾衰病2010 版威海市中医院 肾病科肾衰病多因水肿、淋证等病因致虚，复加六淫外感，或劳倦太过等损伤正气, 反复发作，迁延而成的以水肿，小便不利，恶心呕吐，口中臭秽，胸闷心悸，头晕 昏蒙，周身搔痒，麻木不仁等为主要表现的一组临床病证。西医相当于慢性肾功 能衰竭。慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是多种病因引起的肾损害 和进行性恶化的结果，病损累及各系统，临床表现多样。继发性肾脏损害有增多 趋势。一、 诊断诊断要点及分期采用美国2002年发布的K/DOQI指南中慢性肾脏病临床实践指南之“慢性 肾脏疾病的定义与分期”慢性肾脏疾病（CKD）定义：肾损害三3月，肾损

2、害指肾 脏结构或功能异常，伴/不伴肾小球滤过率（GFR）降低。表现为以下之一：病理 异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常。肾小球滤过率 （GFR） 60ml/min/L 73m23个月，有或无肾损害。慢性肾脏疾病的分期:第2-5 期（第1期即原发性疾病）作为慢性肾衰竭分级标准，从传统的习惯分别称 为轻度、中度、重度、终末期肾衰。（表1）表1慢性肾脏疾病分期分期： 描述GFR （ml/min/1.73m2）肾损伤，GFR正常或t 290肾损伤，GFR轻度1GFR中度1GFR严重1肾衰竭60-8930-5915-2915或透析CKD3-5期属于慢性肾功能衰竭，可按照其进行分期

3、。2根据1992年全国肾小球疾病座谈会，慢性肾功能衰竭分4个阶段:.肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常50%(GFR5080ml/min)肾 功能代偿未出现血尿素氮(BUN)等代谢物质潴留、血肌酊(Scr)能维持正常水 平(133177umol/L,即1.52. Omg/dl),临床上无病症。.肾功能不全失代偿期：肾单位受损剩余肾单位低于正常25%(GFR 50 20ml/min) Scr 达 186442umol/L(25mg/dl)、BUN 大于 7. lmmol/L(20mg/dl), 出现乏力、贫血、食欲减退等病症。.肾功能衰竭期：Scr上升达451707umol/L(58mg/

4、dl)、GFR降至20 10ml/min, BUN 上升至 17. 928. 6mmol/L(5080mg/dl) o.尿毒症期：Scr达7尿umol/L(8mg/dl)以上,GFR 10ml/min以下，BUN至 28.6mmol/L(80mg/dl)以上,酸中毒明显，全身病症严重。二、中医治疗方案中医证候诊断标准参照2002年出版的中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床 研究指导原那么制定如下：一、1.证候脾肾气虚兼湿热、瘀血证主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，恶心呕吐，腰脊酸软或腰痛，身重困 倦，双下肢甚或周身浮肿，口干，口苦，面色晦暗。次症：脱腹胀满，大便不实，肌肤甲错，口淡不渴，或口中粘

5、腻，舌淡有齿痕, 或有瘀点瘀斑，舌苔厚腻，脉沉细或细涩。多患者素体脾肾气虚，多因水肿、淋证等病因致虚，复加六淫外感，或劳倦太过 等损伤正气，脾肾气虚，不能蒸腾气化水液，水邪内聚，日久化热而成湿热，不循常 道而行，或泛滥肌肤，发为水肿，肢体困重。或水湿潴留，那么小便不利。湿热熏蒸故 口苦，煎灼津液故口干。腰为肾之府，肾虚腰府失养，不荣那么痛，故腰痛或腰膝 酸软。脾与胃相表里，脾气亏虚，影响胃受纳，故纳差，胃失于和降，胃气上逆 故恶心呕吐。正气亏虚，不能帅血运行，或湿热凝聚，阻塞脉络那么血脉运行不畅，久 渐而淤滞，故面色晦暗。治法：补气健脾益肾，佐以祛湿通络方药：康肾1号加减药物组成：党参20g炙

6、黄芭40g 山药15g砂仁6g山茱萸15g枸杞15g丹参30g 土茯苓30g黄连6g 焦三仙各15g 白扁豆15g 公英15g 煨 牡蛎30g 熟大黄15g方中党参、黄英健脾益气，白扁豆砂仁化湿健脾，黄连、公英、士茯苓清热利 湿，般牡蛎收敛吸毒外出，丹参、熟大黄活血化瘀，大黄亦能通腑泻浊，焦三仙 健脾胃，防止寒凉之药伤胃。山药、山茱萸、枸杞补肾，浮肿明显者加车前子15g, 大腹皮15g,云苓15等。热象明显者黄连加至12g。瘀血明显者加川茸15g、水 蛭6T2g等，以燥热为主，表现为大便干结，腹胀、恶心，皮肤瘙痒者，将熟大 黄改为生大黄通腑泻浊。脾肾阳虚夹湿夹瘀证主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短

7、懒言，食少纳呆，腰脊酸软或疼痛，恶心呕 吐，肢体困重或浮肿，面色晦暗。次症：腰部冷痛，脱腹胀满，大便不实，夜尿清长，肌肤甲错，肢体麻木，或 有口中粘腻，舌淡有齿痕，或有瘀点瘀斑，舌苔厚腻，脉沉细脉涩或细涩。多患者素体脾肾阳虚，多因水肿、淋证等病因致虚，复加六淫外感，或劳倦太过 等损伤正气，脾肾阳虚，不能蒸腾气化水液，水邪内聚，不循常道而行，或泛滥肌肤, 发为水肿，肢体困重。或水湿潴留，那么小便不利。腰为肾之府，肾虚故腰痛或腰膝 酸软。脾与胃相表里，脾气亏虚，影响胃受纳，故纳差，胃失于和降，胃气上逆 故恶心呕吐。正气亏虚，不能帅血运行，或湿邪凝聚，阻塞脉络那么血脉运行不畅，久 渐而淤滞，故面色晦

8、暗。治法：温补脾肾，利湿祛瘀方药：康肾3号方加减药物组成：制附子12g桂枝9g党参15g炙黄芭20g覆盆子15g菟丝 子15g山茱萸15g 枸杞15g熟大黄15g公英30g 丹参30g 川苜15g 茯苓15g 车前子12g泽泻12g 山药15g方中炙附子、桂枝温补脾肾之阳气，党参、炙黄芭益气，覆盆子、英丝子、 山茱萸、枸杞、山药补肾，熟大黄、丹参、川茸行气活血，茯苓、车前子、泽泻 利湿。此证型多以浮肿为主，故车前子、茯苓可加量至30g,并可加猪苓、萩米 等祛湿药。瘀血明显者加水蛭6-9g,纳差明显者加焦三仙各15g。气阴两虚兼湿热、瘀血证主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，或伴有恶心

9、呕吐，身重 困倦，口干，口苦，面色晦暗。次症：夜尿清长，肌肤甲错，淡不渴，或口中粘腻，舌淡有齿痕，或有瘀 点瘀斑，舌苔厚腻，脉沉弱或细涩。多患者多因水肿、淋证等病因致虚，复加六淫外感，或劳倦太过等损伤正气， 致气阴两虚，气虚故乏力，阴虚生热，伤津液故口干咽燥，五心烦热，气虚化水, 水邪内聚,不循常道而行，或泛滥肌肤，发为水肿，肢体困重。或水湿潴留，那么小便 不利。久病累及脾肾，腰为肾之府，肾虚故腰痛或腰膝酸软。脾与胃相表里，脾 气亏虚，影响胃受纳，故纳差，胃失于和降，胃气上逆故恶心呕吐。正气亏虚， 不能帅血运行，或湿邪凝聚，阻塞脉络那么血脉运行不畅，久渐而淤滞，故面色晦暗。治法：益气养阴兼清热

10、化湿，活血方药：康肾2号方加减药物：太子参20g生黄氏40g山药30g 砂仁6g山茱萸15g枸杞15g 沙 苑子15g生地黄15g公英30g丹参30g川苜15g 猪苓15g六月雪30g 熟大黄15方中太子参、生黄英益气兼有养阴，利水之功，山药、山茱萸，枸杞、沙苑 子、生地黄补肾，砂仁健脾胃，公英、猪苓利水，丹参、川苜、大黄行气活血， 六月雪清热化湿，临床此证型以糖尿病肾病致慢性肾功能不全多见。浮肿明显者 加车前子15g,大腹皮15g,云苓15g等。热象明显者黄连加至12g。瘀血明显者 加川苜15g,水蛭6T2g等。肝肾阴虚证主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色

11、黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。患者素体肝肾阴虚，肝阴虚致阳气偏亢，故头晕，头痛，阴虚生热故口干咽 燥，五心烦热，大便干结，尿色少黄。治法：滋养肝肾方药：一贯煎合杞菊地黄丸加减阴阳两虚证主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。此多为久病的患者，久病脾肾之阴阳，故阴阳两虚，阳虚故畏寒肢冷，夜尿 清长，阴虚故五心烦热，阴虚生热伤津液故口干咽燥，大便干结，肾虚故腰酸膝 软。治法：温扶元阳，补益真阴方药：济生肾气丸加减 临床上慢性肾功能衰竭患者病及各脏腑，单纯的临床证型少见，如有典型表 现者那么根据上述原那么治疗。湿浊证主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳

12、呆。次症：脱腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。治法：健脾化湿，和中降逆方药：小半夏加茯苓汤加减湿热证主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脱腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。治法：清热化湿方药：龙胆泻肝汤加减血瘀证主症：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。治法：活血化瘀方药：补阳还五汤加减风动证 主症：手足搐搦，抽搐痉厥。治法：平肝潜阳熄风方药：镇肝熄风汤合天麻钩藤饮四种证型多为临床兼证，多在正虚的基础上出现，故多需要根据具体表 现随证加减。临床上，慢性肾功能衰竭患者的病例特点是病程长，病势缠绵，患者正气虚 衰，脾肾亏虚；脾主运化，肾主水，脾虚运化失

13、司，肾虚主水功能失调，水液内 停，故多见水肿，此类病人多有明显的湿邪表现。脾虚不能升清，肾虚不能固摄, 故精微物质外泄而成蛋白尿。湿邪粘腻，阻滞经络，使血液运行不畅，那么成血瘀, 虚（脾肾亏虚）与实（湿、瘀）互结，互相影响，形成因虚致实，又因实致虚的 恶性循环，病情不断加重。同时，湿邪郁久化热而成湿热；瘀血阻闭经络，使湿 邪运化不畅，湿邪不断加重，患者临床多呈现湿热表现。故在治疗上运用中医中 药扶正驱邪兼顾，扶正以驱邪，驱邪使正气得以恢复。根据标本缓急灵活运用， 以到达恢复正气，去除邪气的目的。运用中医中药能够降低肌酎、尿素氮，减轻 患者的恶心、呕吐、乏力等不适病症，而且能够对目前西医西药仍束

14、手无策的长 期蛋白尿有较好治疗作用，能够延缓患者病情的开展，推迟透析时间的到来。2.除口服中药外，还可根据病人的具体情况用如下方法：灌肠法：适用于早期或中期慢性肾衰、邪实明显而正虚较轻者，主要用于促 进尿毒素通过肠道排出体外，通常选用的药物有生大黄、蒲公英、丹参、牡蛎等各 30 g,加药用炭片粉6T2g入灌肠液灌肠。阳虚较明显可者加用熟附子20g；腹 胀明显者可加用大腹皮20 g ,加水600m L ,煎煮至200m L ,保存灌肠，一般1次/ d o药浴法：肾衰水肿用利尿剂无效，而又不能透析治疗者，以及局部透析患者 有皮肤瘙痒，可用中医“开鬼门”的药浴方法。常用生姜、麻黄、桂枝、细辛等透 表

15、发汗药，煮开加入浴缸温浴（384（TC）,浸浴20min左右以发汗，使毒素随汗而 出，对高钾血症有效。频谱理疗法：频谱屋内理疗15-20min,能够改善肾脏微循环，增加尿量， 促进皮肤新陈代谢致微微发汗，促进毒素的排出，降低血肌酎。针灸治疗：对不宁腿综合征的患者疗效尤为明显，多采用足三里、三阴交、 阳陵泉、承山、肾俞、大肠俞。耳穴压豆治疗：对于慢性肾功能衰竭晚期皮肤搔痒明显的患者应用肺门，肾 等穴位压豆治疗，能一定程度上缓解患者病症。.防止肾损害药物的使用：不少抗生素、解热镇痛药及中药关木通、广防已、芫 花、喜树、斑螫、雄黄、朱砂、砒霜、蜂毒、鱼胆、蛇毒抗栓酶、全蝎、海马、 山慈菇、钻地风、雷

16、公藤、昆明山海棠、牵牛子、野百合、腊梅根、苍耳子等均 有一定的肾毒性。尤其是关木通等含马兜铃酸，长期大量使用可引起多种肾脏疾病, 甚至进入肾衰竭，临床上应该慎重。.饮食与保健：肾衰病人需严格注意饮食平安，饮食以清淡为原那么，忌生冷 寒凉之物及过酸、过咸、过腻之品，忌伤胃败胃之味。此外生活起居保健也很重 要，如避风寒暑湿外袭，防外感之疾；保持心情舒畅，正确对待疾病；节房事， 防再伤已亏之肾气；根据自身情况适当活动，切勿过劳。三、疗效评价参照中华中医药学会肾病分会2006年制定的慢性肾衰竭的诊断、 辨证分型及疗效评定如下：.病症评级标准 根据Stanghellinni标准按病症轻重分为四级：0分：

17、无 病症；1分：偶有病症但不明显，不影响日常工作生活；2分：病症较为常见， 轻度影响日常工作生活；3分：病症严重，频繁出现，且影响工作及生活。.中医证候疗效评定标准证候疗效率=（治疗前总积分一治疗后总积分） /治疗前总积分义100%临床控制：治疗后证候疗效率29 0 %显效：治疗后证候疗效率2 7 0 %, 90%；有效：治疗后证候疗效率23 0 %, 70%；无效：治疗后证候疗效率 3 0 %。.临床实验室疗效评定标准参照中药新药临床研究指导原那么。显效：临床病症积分减少三6 0%,内生肌酎清除率或肾小球滤过率增加230 %,血肌酎降低2 3 0 %；有效：临床病症积分减少三3 0 %,内生

18、肌酎清除率或肾小球滤过率增加21 5%,血肌酎降低2 15 %；稳定：临床病症有所改善，积分减少3 0%,内生肌酎清除率或肾小球滤过率无降低，或增加1 5%,血肌酎无增加，或降低1 5%； 无效：临床病症无改善或加重，内生肌酎清除率或肾小球滤过率降低，血肌酎增 加。以上均第一项必备，第二三项具备一项，即可判定。.远期疗效评定标准（6个月以上）.中医证候疗效评定标准（同上）.临床实验室疗效评定标准以逐月血肌酎（SCr）倒数判定，通过血肌酎倒 数（1 / SCr）和时间的回归系数分析（统计斜率b值）及回归直线分析（回归斜 率b值），可观察肾功损害的开展趋势。（1 ）统计斜率b值：如为负值，说明不能

19、制止病情开展，总体肾功能趋向恶化。 反之那么好转。（2 ）回归斜率b值：如为负值，回归直线下降，说明肾功能有恶化。反之那么好 转。（3 ）按肾功能衰竭的自然病程，应是不断恶化，故肾功能稳定（b值为0 ）, 可归入有效类。四、中医治疗效果L有效改善临床病症，对于患者出现的周身乏力，恶心，呕吐，周身浮肿， 腰痛等病症运用中药治疗能够明显改善，总体有效率达95%以上。尤其是对皮肤 搔痒患者疗效由于西药对照组。.降低血肌酊，尿素氮，延缓透析时间的到来，应用中药口服配合灌肠治疗, 能明显降低血肌酎、尿素氮，疗效显著，总体有效率达85%以上，延长进入透析 的时间。.降低蛋白尿，延缓肾脏疾病的进展，应用中药能明显降低患者的尿蛋白， 减轻其对肾脏的进一步损伤，延缓肾功