病历分析(共59页)

1、固定(gdng)模式一、初步(chb)诊断及诊断依据1.初步(chb)诊断：2.诊断依据：二、鉴别诊断1.2.3.三、进一步检查四、治疗原则5.治疗原则看清内外科疾病4分一般支持治疗：休息、营养 病因治疗对症治疗 并发症治疗：若。则。内科病则药物治疗，外科疾病则手术治疗、放疗、化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗病例分析答题模式 共22分1.初步诊断：按主次写；不能确定时多写相关疾病诊断名称 4分 2.诊断依据：以主诉为线索，抓关键词，提取病史摘要的阳性信息 5分性别、年龄、诱因或相关的既往史主诉症状体征辅助检查：实验室和影像学（超声）结果3.鉴别诊断：写相关病名即可 4分 。 4.进一步检查：实

2、验室检查和影像学检查名称 5分 。5.治疗原则 病例分析呼吸系统病例分析小结-呼吸系统检查方法X线平片CT检查MRI、PET-CT和核素骨显像：肺癌纤维支气管镜检查痰液检查：结核分枝杆菌检查、痰脱落细胞学检查、细菌学检查抗菌药物敏感试验：感染结核菌素试验（PPD）：肺结核肺功能检查和血气检查：COPD,哮喘胸腔积液检查必要时穿刺活检COPD内涵示意图一、慢性阻塞性肺疾病（一）概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防、可以治疗的疾病。其特征为持续性气流受限，气流受限呈进行性发展，与肺脏对有毒物质或气体的异常炎症反应有关。本病具有明显的肺外效应。（二）病史：长期大量吸烟史中年发病往往有连续2

3、年，每年持续超过3个月的发作。（慢支）（三）COPD临床表现症状进行性加重的呼吸困难；慢性支气管炎的表现；晚期可出现呼吸衰竭。体征视诊：桶状胸，呼吸运动减弱触诊：语颤减弱或消失叩诊：过清音，肺下界和肝浊音下移听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远晚期：缩唇呼吸，口唇发绀，右心衰体征强调：咳嗽、咳痰、喘息，好发于秋冬寒冷季节，可有反复呼吸道感染及急性加重。随病情进展，急性加重日渐频繁，并出现劳力性呼吸困难或喘息等症状。晚期可并发慢性肺源性心脏病，出现呼吸衰竭和右心衰竭。实验室检查：一、影像学检查：1.胸部X线检查肺部感染和慢支：可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱肺气肿征象：胸廓扩张，横膈低平和胸骨后间

4、隙增宽，两肺野透亮度增加。二、胸部CT检查可发现气体陷闭（气道病变所致），不作为常规检查。三、肺功能检查：（1）肺气肿的诊断金标准：RV/TLC40%（2）吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%70%, 可确定为不完全可逆的气流受限，是COPD的重要特征。四、血气分析：是否有呼衰并发症：自发性气胸肺部急性感染慢性肺源性心脏病COPD 的诊断经典思路鉴别诊断1.哮喘2.支气管扩张3.肺结核COPD管理方案评估和监测疾病减少危险因素稳定期COPD的管理:急性加重的处理治疗急性加重期治疗稳定期治疗急性加重的处理1.氧疗2.支气管扩张剂3.抗感染治疗4.气管插管、机械通气稳定期COPD的管理实战精练男性

5、，59岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短，有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为脓性痰，伴呼吸.困难及下肢水肿，呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年，平均每日1包，已戒烟5年查体：T 36.8,P 90次/分，R23次/分，BP 110/80mmHg，意识清楚，半坐位，口唇发给，颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，可闻及较多哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强，HR90次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘第四肋间可闻及2/6级收缩期杂音

6、。肝肋下3cm, 轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC 9.1109/L,N 0.85,Hb 145g/L,PLT 239109/L.一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作2.慢性肺源性心脏病3.右心衰竭（二）诊断依据：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（1）老年男性，慢性病程，急性加重。（2）间断咳嗽、咳痰多年，后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。（3）体检示双肺可闻及干湿性啰音。（4）血常规示中性粒细胞比例升高。2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭（1）基础疾病为COPD。（2）肺动脉

7、高压及右心扩大体征：P2A2、剑突下搏动增强。（3）右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，双下肢可凹性水肿。诊断依据书写原则：1.尽量原话2.从病史、症状、体征、检查依次摘抄3.诊断的每个疾病后都要有依据二、鉴别诊断1.哮喘2.支气管扩张:3.肺结核三、进一步检查1.胸片。2.痰涂片革兰染色，痰培养药敏。3 ECG、UCG。4.血气分析。5.肝肾功能、电解质。6.病情缓解后可行肺功能检查。四、治疗原则1.氧疗：持续低流量吸氧2.支气管扩张剂：3.抗感染治疗：4.可使用利尿剂改善患者的右心衰竭5.必要气管插管、机械通气二、支气管哮喘一、概念哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎

8、症性疾患。这种慢性炎症与气道高反应性有关，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多有家族性哮喘和特应症史。病因和发病机制哮喘的本质为慢性气道炎症，气道高反应性是支气管哮喘最重要的特征。哮喘发病受遗传和环境双重因素影响。多数哮喘患者具有特异质，表现为合并过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹，外周血嗜酸粒细胞升高，血清IgE升高，主要机制为I型变态反应。可有特异质的家族遗传病史。常见过敏原包括尘螨、花粉、动物蛋白、真菌等。哮喘气道病变以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主，可有黏膜上皮脱落和基底膜增厚。

9、发作时的病理表现包括平滑肌痉挛、黏膜水肿、粘液分泌增加等。后期可出现气道壁平滑肌细胞增生、肥厚和管壁纤维化，发生气道重塑。目前认为哮喘的免疫反应以Th2占优势，相关细胞因子包括IL-4、IL-5等。神经因素等也参与哮喘的发病。哮喘临床表现（1）症状：反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音。（发作性胸闷和咳嗽）常在夜间和或清晨发作。咳嗽唯一症状 变异型哮喘运动性哮喘，发作时通气过度：呼吸性碱中毒（PH，PaO2、PaCO2 均下降 ）；病情再加重CO2升高，呼酸加代酸（2）体征：发作时可见胸部过度充气，广泛的以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。重症哮喘可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动、发给，甚至无明显

10、哮鸣音（寂静肺）。发作间期可无异常体征。实验室和其他检查（一）血液检查：可有嗜酸性粒细胞增高。（二）胸部x线检查：发作时两肺透亮度增加，隔肌低平，呈充气过度。缓解期多无明显异常。【进一步检查】（三）呼吸功能检查（1）支气管激发试验或运动试验：FEV1下降20%，（2）支气管舒张试验（经吸入2肾上腺素受体激动剂后，FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml）。（3）PEF日内变异率或昼夜波动率20%（四）动脉血气PH，PaO2、PaCO2 均下降，呼吸性碱中毒严重： 呼酸加代酸（五）特异性变应原检测皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查诊断（一）诊断依据1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽

11、，多有诱因。2.发作时散在或双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。3.治疗后症状可缓解或自行缓解。4.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜峰流速变异率20%。【鉴别诊断】1.心源性哮喘2.COPD3.支气管肺癌心源性哮喘支气管哮喘病史心脏病史哮喘病史症状咳粉红色泡沫痰干咳体征可有湿性啰音，可有奔马律双肺布满哮鸣音X线心脏增大，肺淤血表现两肺透亮度增加特效药物吗啡或氨茶碱雾化2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱禁忌药物肾上腺素吗啡经典(jngdin)思路【治疗(zhlio)原则】哮喘治疗的目标(mbio)是达

12、到并维持哮喘临床控制。吸入糖皮质激素是疾病控制最重要的药物。加强患者对哮喘的认识和治疗机制的了解有助于积极地控制疾病。1.慢性持续期的治疗脱离过敏原根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和（或）吸入皮质激素对疾病进行连续监测2.急性发作期治疗氧疗；联合使用支气管舒张剂；必要使用全身糖皮质激素；抗感染治疗；病情严重时可进行机械通气。3.其他特异性免疫治疗（脱敏治疗）。实战精练男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37. 8。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，凌晨明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋

13、醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。查体：T36.2，P 80次/分，R24次/分，BP 120/80mmHg.意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC 7. 6109/L，N 75%，L 12%，E 30%，Hb 135g/L， PLT 234109/L.胸片未见明显异常。一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断：1.支气管哮喘2.上呼吸道感染3.过敏性鼻炎（二）诊断依据：1.支气管哮喘（1）青年男性

14、，上呼吸道感染后发病。（2）以咳嗽、喘息为主要症状，喘息以凌晨为著。对刺激性气体或冷空气敏感。（3）体检示双肺可闻及哮鸣音。（4）有过敏性疾病的家族史：自身患过敏性鼻炎，父患湿疹。2.上呼吸道感染（1）发热。（2）有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。3.过敏性鼻炎（1）有过敏性疾病的家族史（2）接触冷空气或烟味后症状可加重二、鉴别诊断1.急性支气管炎2.COPD3.心力衰竭4.过敏性肺炎三、进一步检查1.肺功能2.血气分析3.ECG4.IgE5.过敏原皮试四、治疗原则1.支气管舒张剂2.吸入糖皮质激素+口服糖皮质激素3.抗感染、祛痰、止咳治疗4.病情监测和健康教育三、肺结核（一）概念结核病是由结核

15、分枝杆菌感染引起的慢性传染病，临床上以肺结核最常见。（二）分类原发型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）继发型肺结核（包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎）（型）结核性胸膜炎（型）其他肺外结核（型）。机制肺结核主要经呼吸道传播，传染源为肺结核排菌者。结核菌进入肺部后被巨噬细胞所吞噬，因为数量、毒力和机体反应性等各种不同因素，患者表现亦不同；部分被非特异性防御所清除，部分则在巨噬细胞中存活、繁殖并扩散，形成感染灶。机体对结核的免疫反应主要为T细胞接到的细胞免疫。少数病人在感染结核菌后发生原发性肺结核，大部分感染者则细菌持续存活，但与宿主细胞处于共生状态。干酪灶中包含有生长能力、但不繁殖的

16、结核菌，一旦野花细菌将快速增值，大量结核杆菌可突破局部免疫防御机制，造成播散，机体初次接触结核菌可致敏T细胞，再次感染后，可在局部引起剧烈的反应，即科赫现象，为迟发变态反应。临床表现 起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难小、深无体征 大，浸润性或干酪肺炎实变征慢性纤维空洞性类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）好发部位：上叶尖后段（肺尖）和下叶背段临床及X线特点浸润型肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核3.实验室和其他检查（1）胸部X线检查： 早期发现病灶 了解病变部位

17、、范围、性质、发展情况 疗效判断（2）血常规：WBC多正常，可有淋巴细胞比例增加。可有轻度贫血。ESR常增快。（3）痰菌检查： 诊断结核最可靠依据 制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 阳性：提示开放性结核，具有传染性痰涂片、痰培养。（4）PPD试验：可呈阳性或强阳性。（5）胸腔积液： 渗出液 以单核细胞增高为主 总蛋白及LDH增高 ADA增高对结核性胸膜炎的诊断有重要意义 45u/L强烈提示结核胸膜炎（6）组织病理学：干酪样坏死或结核结节等特征性病理【进一步检查】1.痰涂片抗酸染色或结核菌培养。2.PPD皮试常阳性。3.必要时胸部CT检查。4.必要时支气管镜检查。5.血肝肾功能 主要作用于监测

18、抗结核化疗的副作用诊断（一）病史和临床表现： 结核中毒症状 诊断治疗经过 肺结核接触史（二）影像学检查：（三）痰菌检查（四）结核菌素试验（五）组织病理学：【鉴别诊断】1.细菌性肺炎2.肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别3.支气管扩张4.肺癌经典思路【治疗原则】1.化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程用药2.加强营养支持。3.对症处理：大咯血：垂体后叶素胸腔积液反复穿刺抽液4.外科治疗：多重耐药的厚壁空洞结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者可采用手术治疗。四、肺炎（一）概念肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物（细菌、病毒、真菌等）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等所致。肺炎的分类

19、病因分类解剖学分类按患病环境分类细菌性肺炎大叶性肺炎社区获得性肺炎非典型病原体所致肺炎小叶性肺炎医院获得性肺炎病毒性肺炎间质性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎感染因素所致肺炎的发生取决于微生物和宿主防御功能等因素变化。细菌性常常经由口咽部分分泌物微量吸入，在宿主防御功能受损的情况下发生，非典型病原（如支原体、衣原体和军团菌）常常经呼吸道传播，可以有局部流行。因为病因不同，可出现肺实质(shzh)炎症、间质性肺炎等不同的临床表现。重症肺炎可伴发菌血症、严重脓毒症，继而引起多脏器功能损害。肺炎(fiyn)球菌肺炎临床表现典型(dinxng)年龄症状诱因明显高热、寒战：稽留热咳嗽、咳

20、痰、呼吸困难：铁锈色痰胸痛体征视诊：急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹，患侧呼吸运动减弱触诊：语颤增强叩诊：浊音或实音听诊：支气管呼吸音（管状呼吸音），可有中小湿啰音名称X线检查痰抗生素临床特点备注肺炎球菌肺炎大片铁锈色青霉素肺实变荚膜葡萄球菌液气囊腔黄色粘稠痰/粉红色乳状脓性痰半合成青霉素或头孢菌素脓并发：气胸或脓胸克雷伯杆菌叶间隙下坠砖红色、胶冻状三代头孢氨基甙类支原体肺炎斑片状阴影阵发刺激性呛咳大环内酯类儿童发病冷凝集试验辅助(fzh)检查和其他检查（1）血常规：WBC明显增高，中性粒细胞比例增高，常有核左移。痰涂片革兰染色可见(kjin)G球菌。（2）胸部x线检查(jinch)：可见大

21、片状渗出影或实变影，呈叶或段分布。部分可有胸腔积液。【进一步检查】1.病原学检查：痰、血、胸腔积液的培养和药敏，血清学检查。痰找抗酸杆菌。2.必要时胸部CT检查（通常为初始治疗失败后进行）。3.严重感染时应做：血气分析、血电解质、肝肾功能等检查。4.有胸腔积液患者需要穿刺抽液了解胸水常规、生化等，明确其性质。5.必要时行支气管镜、病理等检查。【诊断要点】（一）社区获得性肺炎的诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部x线检查显示片状、斑片状浸润

22、性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一项加上5项，并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺栓塞、非感染性肺间质疾病后可建立临床诊断。（二）医院获得性肺炎的诊断依据和社区获得性肺炎基本相同，前提是在入院48小时后（入院时不处于疾病的潜伏期）发生的肺炎。【治疗原则】1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰、吸氧等）。2.抗感染治疗，经验性选用抗生素，根据病原学检查结果调整。3.重症感染者需要根据具体情况处理：包括抗休克、机械通气等。治疗首选：青霉素对青霉素过敏、耐青霉素：喹诺酮类（沙星）、头孢三代（头孢噻肟或头孢曲松）多重耐药株感染：万古霉素或替考拉宁实战精练男性，21岁，学生。发热、咳嗽3

23、天。3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4，伴寒战。同时出现咳嗽，咳少量脓痰，无痰中带血、胸痛、憋气，无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：体健，无药物过敏史，无结核病史。否认吸烟史，家族史无特殊记载。体格检查：T 38.9，P 89次/分，R21次/分，BP120/75mmHg。急性病容，神志清楚，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，咽无充血。右上肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝.脾未触及，病理反射未引出。辅助检查：Hb

24、138g/L，WBC14.4109/L，N87%，L10%，PLT 200109/L；尿常规（一）；粪便常规（一）。（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：右上叶肺炎。诊断依据：1.青年男性，急性起病，受凉后出现高热、寒战，咳嗽及脓痰。2.急性病容，右上肺体检为肺实变体征。3.血WBC及中性粒细胞比例增高。（二）鉴别诊断1.不同病原所致肺炎的鉴别：2.急性肺脓肿：3.干酪性肺炎：（三）进一步检查1.胸部x线片：可见右下肺大片状渗出。2.痰涂片革兰染色，痰找抗酸杆菌，痰、血细菌培养药敏。（四）治疗原则1.休息、对症治疗（退热、止咳、祛痰等）。2.抗感染治疗：首选青霉素（或一、二代头孢菌素）或氟喹诺酮类

25、药物。根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。经典思路五、气胸和血胸气胸依据发病原因分类依据胸腔内压力分类闭合性（单纯性）气胸：交通性（开放性）气胸：张力性（高压性）气胸：诱因 抬举重物 咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑 高压状态进入低压状态 呼吸机（持续正压人工呼吸）三、临床表现1.症状（1）突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。（2）呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。进行性加重，严重者紫绀甚至休克。（3）刺激性干咳：气体刺激胸膜。2.体征胸腔积气阳性体征和肺心受压表现:患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，

26、气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。3.并发症脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等四、实验室及其他检查1.X线：诊断气胸的重要方法肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见2.胸腔内压测定 胸内负压消失。右侧气胸影像学检查胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；确定胸腔积气的位置、程度；有可能发现肺气肿疱；易于鉴别局限性气胸和肺大疱。影像学检查影像学检查胸部CT五、诊断要点1.突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳2.胸腔积气体征3.X线检查见胸腔积气和肺萎陷。鉴别诊断慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘急性肺

27、栓塞急性心肌梗塞巨型肺大疱与肺囊肿【治疗原则】气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。1.保守治疗： 少量气胸，气体可在12周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化 卧床休息、氧气吸入等2.大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿刺，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。部分患者需要手术治疗。3.开放性气胸急救处理原则（1）给氧，补充血容量，纠正休克。（2）清创、缝合胸壁伤口；阻断空气进入胸腔的通路，缓解呼吸困难症状。（3）尽快做胸腔闭式引流；避免发生张力性气胸，促进肺尽快复张。（4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血

28、时，则需开胸探查手术。（5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。4.张力性气胸急救处理原则病情急重，危及生命，必须尽快排气。5.手术治疗 经内科治疗无效的气胸应该手术治疗，主要适用于开放性气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大泡者。手术治疗成功率高，复发率低。男性，73岁，主诉：突发胸痛、胸闷3天，活动后呼吸困难。既往史：3年前曾患右侧气胸，经镇咳、止痛，休息后好转；1年前左侧气胸，胸穿、排气后痊愈；半年前再次左侧气胸，经胸腔闭式引流治愈。实战精练查体：T 37，P 80次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg

29、，神清，查体合作，左肺呼吸音减弱，偶闻哮鸣音，叩诊呈过清音，余查体未见异常。辅助检查：HB136g/L，RBC 3.62T/L。心电图：正常。胸部CT、X线片见下图。半年前气胸CT片：左侧气胸，肺压缩呈肺不张状态。闭式引流后肺复张CT：左侧胸壁可见引流管影，左肺复张，并肺气肿肺大疱。本次住院胸片：左侧气胸线，肺压缩约50%。肋膈角可见少量积液影。（一）初步诊断及诊断依据1.初步诊断左侧继发性自发性气胸、再次复发2.诊断依据（1）患者有三次气胸史。（2）左胸呼吸音减低。（3）胸片可见气胸线及胸腔积液。（二）鉴别诊断1.支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病2.急性心肌梗死3.肺大疱（三）进一步检查1.胸部

30、CT检查，可以进一步明确气胸的诊断，同时可以确定肺大疱的存在及数量，有利于设计手术方案。2.检查出凝血机制，除外血液疾病。（四）治疗原则1.该患者气胸肺压缩接近50%，应该给予胸穿或闭式引流治疗，以利于肺尽快复张。2.考虑到患者左侧第三次发生气胸，属于复发性气胸，而且右侧也曾发生过气胸，为防止双侧同时发生气胸危及生命，应该积极考虑手术治疗。经典思路血胸 血胸往往合并气胸，通常为外伤性血气胸 暴力直接作用于肋骨或前后挤压暴力均可使肋骨折断。 第47肋骨长而薄，最易折断。 骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。锐器伤可以直接损伤胸壁及胸内器官，胸膜腔积血可与

31、气胸同时存在。临床表现：（一）小量血胸（胸膜腔积血量500ml）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角变浅或消失。中量血胸（胸膜腔积血在500-1000ml）低血容量性休克症状：P快弱、四肢冷、BP下降、气促等。大量血胸（胸膜腔积血1000ml）（二）血胸并发感染：高热、寒颤、疲乏、出汗、WBC升高等表现。四、诊断：五、处理原则：经典思路六、肋骨骨折本病特点 儿童不易发生。 多发于47肋骨。 易发合并症，且后果严重。 骨折容易愈合。【临床表现及体征】1.肋骨骨折 可刺激肋间神经产生局部疼痛， 深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧 局部明显压痛、肿胀 还可见局部皮下淤血斑 胸廓挤压征阳性胸廓挤压试验

32、：即前后挤压胸部时、或左右挤压胸部时骨折局部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，从而可以与胸壁软组织挫伤鉴别。2.多根多处肋骨骨折时胸壁可以有畸形，并可见患侧胸壁反常呼吸运动。反常呼吸：多根肋骨的多处骨折時，该处胸廓失去支持，吸气时胸壁内陷，呼气时向外凸出，与正常呼吸活动相反。3.胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，可以导致肺不张和肺部感染。4.骨折断端向内移位可能刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。【检查方法】1.胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线或断端错位，但前胸肋软骨骨折常无明显X线征象。2.CT胸廓成像

33、可以显现肋骨、胸骨的完整性，并且可以显现肋软骨，是诊断肋骨骨折的有效手段【诊断要点】1.依据临床表现、体征、影像学检查结果确定是否存在肋骨骨折，以与单纯软组织损伤鉴别。2.注意仔细查体，明确是否有皮肤破损，以确定是否开放性肋骨骨折。3.依据体格检查、影像学资料，明确肋骨骨折的根数、部位、单处或是多处，是否存在连枷胸4.综合临床表现、体征、影像学资料，判定是否合并血胸、气胸，尤其要警惕活动性血胸、张力性气胸。【治疗原则】1.闭合性单处肋骨骨折处理的原则：镇痛鼓励患者咳嗽排痰，清理呼吸道分泌物，早期活动，减少呼吸系统的并发症。2.多根单处肋骨骨折并伴有明显上下或内外移位，或血胸、血气胸的患者，可以

34、采用肋骨钉、肋骨爪固定，有利于减轻疼痛，促进有效排痰，减少合并症，缩短住院日。3.闭合性多根多处肋骨骨折常咳嗽无力、不能有效排痰，从而引起感染，甚至呼吸衰竭，需要作气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸。4.开放性肋骨骨折 胸壁伤口需要彻底清创，用不锈钢丝或可吸收肋骨钉固定肋骨断端，缝合伤口。如果胸膜已经穿破，则需要作胸膜腔闭式引流术经典思路小结 心力衰竭(xn l shui ji)实战(shzhn)精练男性，68岁，发作性胸痛(xin tn)2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累

35、、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿23次，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支/日，不饮酒。查体：T 36.2，P 102次/分，R 22次/分，BP 140/75mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次/分，

36、律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。辅助检查：血常规Hb 121g/L.WBC 7.8109/L，PLT 190109/L，尿常规阴性，空腹血糖6.4mmol/L，ALB 35.1g/L，Cr 177mmol/L1.初步诊断及诊断依据本例初步诊断：心力衰竭：全心衰冠心病：陈旧性前壁心肌梗死其诊断依据是：（1）心力衰竭1）左心衰竭：劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；咳嗽、咳粉红色泡沫痰；乏力、疲倦、头晕、心慌；肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。2）右心衰竭：消化道症状

37、：食欲不振；水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。（2）冠心病：吸烟；有心肌梗死病史；心脏扩大。2.鉴别诊断（1）支气管哮喘：（2）肺栓塞：（3）慢性肝病：（4）心绞痛：3.进一步检查（1）超声心动图，心电图，了解心脏结构及功能和心律失常。（2）床边血流动力学监测指导治疗。（3）肝、肾功能检查，电解质，血脂。（4）胸部X片、放射性核素检查。（5）腹部B超。4.治疗原则（1）非药物治疗：坐位，双腿下垂、限盐、控制入量，吸氧等。（2）药物治疗1）肌内注射吗啡3mg。2）快速利尿：呋塞米20mg静注。3）血管扩张剂：硝普钠滴入4）必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。5）洋地黄：毛花甙丙（西地兰）静

38、脉给药，症状控制后改为口服地高辛。经典思路冠心病实战(shzhn)精练男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时(xiosh)来急诊。患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行(zxng)好转，未予诊治。 4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：T 36.4，P 98次/分，R 18次/分，BP 120/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发

39、绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1V6导联ST段弓背向上抬高0.3O.5mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0.96ng/ml（正常值0.05ng/ml）。1.初步诊断及诊断依据本例初步诊断：冠心病:急性广泛前壁心肌梗死，室性期前收缩心功能（Killip）级。其诊断依据是：（1）急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟；急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；查体：心音低；辅助检查：心电图：V1V6ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增

40、高。（2）室性期前收缩：听诊心律不齐心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。（3）心功能（Killip）级胸闷体检双肺底可闻及细湿啰音。2.鉴别诊断（1）不稳定型心绞痛：（2）肺栓塞：（3）急性心包炎：（4）急性胰腺炎：多于饮酒时发病，有胃肠道表现。3.进一步检查（1）动态心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。（2）血清心肌坏死标记物，描绘变化曲线，观察酶峰变化。（3）冠脉造影：确定血管病变程度。（4）血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。（5）超声心动图：了解心室壁活动及心功能状况。（6）胸部X线片：了解心脏大小及肺部情况。4.治疗原则（1）一般治疗：休息，吸氧，监测，护理。（2）解

41、除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。（3）抗凝及抗血小板聚集药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。（4）再灌注治疗溶栓和（或）介入治疗。（5）对症治疗控制心律失常改善心功能。经典思路高血压诊断高血压(xuy)的血压水平：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg高血压病人心血管危险(wixin)分层标准其他危险因素和病史血压水平（mmHg）1级（收缩压140159或舒张压9099）2级（收缩压160179或舒张压100109）3级（收缩压180或舒张压110）无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危1.用于分

42、层的危险(wixin)因素（1）血压(xuy)值：收缩压和舒张压水平（13级），脉压水平（在老年人中）。（2）年龄：男性(nnxng)55岁，女性65岁。（3）吸烟。（4）血脂异常：总胆固醇5.72mmolL（220mgdl）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.3mmolL （130mgdl）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmolI，（40mgdl）。（5）糖耐量受损（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受损（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）。（6）腹型肥胖（腰同男性90cm.女性85cm）或体质指数（BMI）28kgm2（正常BMI124mol/L （

43、1.4mgdl）.蛋白尿（300mg24h）。（4）糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）,餐后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl），糖化血红蛋白6.5%。（5）外周血管疾病（6）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。病因：高钠、低钾膳食；超重和肥胖；过量饮酒；精神紧张；缺乏体力活动。【临床表现】大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现，约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。1.头晕、头痛、疲劳、心悸及颈部发硬等，且不与血压水平相关联。2.严重时可出现视力模糊、鼻出血等。3.出现靶器官损害的症状（1）心脏损害：胸闷、气短及心前区疼痛。（2）脑血管损害：一侧肢

44、体运动及感觉的障碍.缺血及出血性脑卒中。（3）肾脏损害：尿液中可有蛋白尿，夜尿增多，严重者可出现肾功能减退的表现。（4）血管损害：颈动脉，髂动脉斑块，闭塞性血管病，主动脉夹层。【鉴别诊断】继发性高血压肾性高血压嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症主动脉狭窄【进一步检查】（一）常规项目尿常规、血糖、血脂、肾功能、血电解质、血尿酸、X线胸片、心电图和眼底检查。（二）超声检查超声心电图检查可检测有无左心室肥厚、心脏扩大和新功能异常，颈动脉超声可测量颈动脉内膜中层厚度、探查有无动脉粥样硬化性斑块。（三）特殊检查治疗改善生活行为（非药物治疗） 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运

45、动药物治疗分类一线降压药：利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 食管癌病例(bngl)摘要：食管癌男，72岁，吞咽困难并进行性加重(jizhng)2月。2月前无明显诱因出现吞咽困难，进行性加重，伴下胸部隐痛，目前仅能进半流食。既往(j wn)：高血压，不吸烟，少量饮酒10余年，无过敏史。查体：T：37，P：80次分，R：18次分，BP：15090mmHg。浅表淋巴结无肿大，未发现其他异常体征辅助检查：尿、便常规未见异常，WBC 6.5109L，Hb 150gL，PLT 250109L。上消化道造影示：食管管腔狭窄，黏膜紊乱。1.

46、初步诊断：食管癌诊断依据：患者有典型的临床症状，进行性进食困难、胸痛。造影见食管管腔狭窄，黏膜紊乱。2.鉴别诊断（1）主要应该与良性食管狭窄相鉴别（2）贲门失弛症3.进一步检查（1）应该做食管镜检查，组织学诊断（2）完善胸片、胸部CT、颅脑CT、骨扫描，除外转移4.治疗原则手术治疗胃炎急性胃炎多病因引起1.临床表现上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的常见症状2.诊断依据：确诊则有赖于急诊胃镜检查3.鉴别诊断急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎4.进一步检查一般应在出血后2448小时内进行胃镜检查5.治疗原则去除病因 抑制胃酸分泌 胃黏膜保护解痉止痛药对出血明显者应补充血容量、纠正休克慢性胃炎

47、1.B型胃炎：最主要的病因是幽门螺杆菌2.A型胃炎：患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体临床表现慢性胃炎症状轻或者无症诊断依据胃镜+活检+抗体鉴别诊断消化性溃疡、胃癌、肝胆胰等疾病进一步检查胃镜、活检幽门螺杆菌检测自身免疫性抗体治疗原则消除和避免引起胃炎的有害因素根除幽门螺杆菌对症治疗抑酸或抗酸药剂、促胃肠动力药、胃黏膜保护药恶变者切除病史摘要：急性胃炎男性，32岁，上腹痛、呕吐半天。患者半天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样疼痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热。

48、未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.2，神智清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：WBC6.1109/L；血淀粉酶 76U/L。1.初步诊断：急性胃炎诊断依据：青年男性，急性病程；半天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛缓解；查体剑突下轻压痛，余无异常。2.鉴别诊断：急性胆囊炎；急性胰腺炎；急性阑尾炎。3.进一步检查胃镜 可确诊急性胃炎的诊断；腹部B超 用于鉴别胆囊炎、胰腺炎4.治疗原

49、则禁烟、酒、合理饮食应用H2受体拮抗剂应用胃粘膜保护剂解痉、止痛消化性溃疡(kuyng)上腹痛(f tn)呈节律性：十二指肠溃疡表现为疼痛(tngtng)在两餐之间发生（饥饿痛），持续至下餐进食后缓解胃溃疡表现为餐后约0.5-1小时发生，经12小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律并发症出血 穿孔幽门梗阻 癌变鉴别诊断胃癌病史摘要：十二指肠溃疡男性，36岁。间断上腹痛4年，再发1周。患者4年来每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。伴有反酸、烧心，无恶心呕吐，大便正常。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。未予系统诊治。1周来劳累后上述症状再次发作，腹痛性质同前，大

50、便1次天，成形黄软便，未服药。既往无其他病史。无药物过敏史。查体：T36.8，神志清。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。1.初步诊断：十二指肠溃疡诊断依据：青年男性，慢性病程每于季节交替时出现阵发性上腹烧灼样痛，饥饿时、夜间发生，进食后可缓解。间断服用“雷尼替丁”症状可缓解。腹软，剑突下轻压痛2.鉴别诊断慢性胃炎 慢性胆囊炎 胃癌 功能性消化不良3.进一步检查胃镜或钡餐造影B超除外慢性胆囊炎等诊断4.治疗原则一般治疗抑制胃酸抗HP治疗急腹症：1.胃肠道穿孔-膈下

51、游离气体2.肠梗阻-胀痛吐闭3.胰腺炎-血尿淀粉酶4.急性阑尾炎-转移性右下腹痛5.宫外孕-超声相互之间互为鉴别诊断消化道穿孔(chunkng)病史摘要(zhiyo)：消化性溃疡穿孔男性(nnxng)，38岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘。查体：P90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和

52、反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满。1.初步诊断：消化性溃疡穿孔诊断依据：突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2.鉴别诊断：胆囊炎；胰腺炎；阑尾炎；3.进一步检查：平片；腹穿；B超；4.治疗：胃肠减压、补液、抗感染；手术治疗。胃癌病例摘要：胃癌男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐、无呕血及黑便。未诊治。近1个月以来症状加重，疲乏无力，

53、大便发黑，体重下降5kg。查大便隐血（+），血WBC 8109/L，Hb 90g/L。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T36.5，P 90次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg，结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。辅助检查：B超肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。钡餐见胃窦小弯处2.5cm龛影，周围粘膜有中断1.初步诊断：胃癌诊断依据：腹痛、乏力、食欲下降、体重下降，慢性病程上

54、腹部轻度压痛，潜血阳性，血红蛋白下降；胃窦小弯2.5cm龛影，周围粘膜有中断2.鉴别诊断：胃溃疡；慢性胃炎；胃间质瘤。3.进一步检查纤维胃镜；CT；胸片；4.治疗原则手术治疗术后辅助化疗肝硬化病例(bngl)摘要：肝硬化男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重(jizhng)伴发热、腹痛1周。半年前开始(kish)出现乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深，尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T 38.0，P 96次分，R 20次分，

55、BP 12060mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次分，双下肢水肿。辅助检查：血WBC 5.5109L，N 85%，L 15%，Hb 79gL，PLT 53109L。ALT 62UL，AST 85UL，AG=0.8，HBV DNA 5.13105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC分析步骤：1.初步诊断：乙肝肝硬化失代偿期2.鉴别诊断：结核性腹膜炎,化脓性腹膜炎,肿瘤性腹水3.进一步检查检测

56、尿，粪便常规，肾功血电解质 血沉、肿瘤标志物 腹部超声胸片，超声心动图4.治疗原则饮食疗法抗菌药物腹水治疗保肝治疗对症处理胆石病、胆道感染病例摘要(zhiyo)：胆囊结石急性胆囊炎女性(nxng)，50岁，阵发性右上腹痛1天。患者1天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发(zhn f)加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。查体：T 38.8，P 110次分，R 24次分，BP11060mmHg，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部肌紧张，压痛

57、、轻度反跳痛，Murphy征（+）。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：Hb 130gL，WBC 13109L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。1.初步诊断：胆囊结石急性胆囊炎，局限性腹膜炎2.鉴别诊断（1）胆管结石、胆管炎（2）急性胰腺炎（3）胃、十二指肠炎症或消化性溃疡3.进一步检查（1）重复肝胆胰部位B超（2）必要时腹部CT（3）血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。4.治疗原则（1）非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗（2）手术治疗-胆囊切除术胰腺炎病史摘要：胰腺炎男性，32岁。腹痛5天，加

58、重3天。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T 38.7，P 110次分，R 21次分，BP 8050mmHg,一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，心率11

59、0次分，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱，移动性浊音阳性。辅助检查：血WBC 22.3109L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120UL（酶偶联法），尿淀粉酶320UL（酶联法），血糖14.3mmolL，血钙1.50mmolL。腹部平片未见膈下游离气体1.初步诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁。补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄。2.鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔 急

60、性胆囊炎和胆石病心梗 急性肠梗阻3.进一步检查监测血、尿淀粉酶变化4.治疗原则内科治疗维持水、电解质平衡，保持血容量营养支持抗菌药物抑制胰液分泌中医中药外科治疗腹腔灌洗手术治疗肠梗阻病例(bngl)摘要：肠梗阻女性(nxng)，55岁，腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样，以右下腹为重，同时(tngsh)腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约10002000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术查体：T 37，P 100次