卫生学教学课件：临床营养

1、1医院膳食 营养室，配餐员，营养师 基本膳食: 试验膳食： 治疗膳食: 第五节 临床营养21.普通膳食（normal diet） 适用对象：体温正常、消化道正常、无发烧及疾病恢复期患者、产妇等2.软饭（soft diet）：轻度发烧、消化不良、口腔疾病患者，肠道疾病恢复期患者，老人、幼儿特点：不用油炸、辛辣食物，少用含粗纤维多的食物；食物细软碎烂；营养素供给量不应低于普通饭，但应补充果蔬汁；每日三餐，下午可增加一餐点心。 一、基本膳食33.半流质（semi-liquid diet） 对象：消化道疾病（如腹泻、消化不良），发热，手术后特点： 食物更应细软、易消化呈半流质状态，易消化、含纤维少；

2、禁用油脂多、油炸； 每23h进餐一次 ,每日5-6次； 热量稍低，蛋白、维生素、矿物质足够。 44.流质(liquid diet)：对象：高热、重症、极度衰弱、吞咽困难、消化道疾病、大手术后患者特点： 液体或易于融化为液体； 每23h进餐一次，每日6-7次，每次200-250ml； 热量及营养素均供给不足，只能短期采用； 腹部手术：不给胀气液体；喉部手术：冷流质。二、试验膳食1.糖耐量试验膳食 摄食后血糖升高，2小时左右恢复正常口服75克葡萄糖，0、30、60、120分钟测血糖2.钙磷代谢试验膳食 协助诊断甲状旁腺功能亢进 低钙正常磷膳食 尿钙200mg/d，可辅助诊断 低蛋白正常钙磷膳食 肾

3、小管磷重吸收80%可辅助诊断5三、治疗膳食1.高能量膳食 适用：消瘦、体重不足、贫血、结核病、严重创伤、肿瘤、手术前后、甲亢 300kcal/d2.低能量膳食 超重、肥胖、降低机体能量代谢负担的（高血脂、冠心病、糖尿病） 1000-1500kcal 不宜减少活动，不适用于妊娠肥胖患者63.高蛋白膳食 蛋白质营养不良、贫血、结核病、烧伤、创伤、肿瘤 手术前后 100-120g/d 肝肾功能不良者不宜4.低蛋白膳食 肝肾功能不全、急性肾炎、尿毒症、肝功能衰竭 20-40g/d 5.低脂肪膳食 肥胖与高血脂，肝胆胰腺疾病 20g、40g、50g 要当心脂溶性维生素缺乏76.低胆固醇膳食 适用：高胆固

4、醇血症、高甘油三酯血症、动脉粥样硬化 冠心病、高血压、胆石症、肥胖症 300毫克/天 动物脑、内脏、蛋黄、鱼籽7.低盐与无盐膳食 肾小球肾炎、心功能不全、肝硬化腹水、水肿、高血压 2-4g/d ，忌用高含盐食材8.少渣膳食 肠炎、腹泻、伤寒、痢疾9.高纤维素膳食 无蠕动的便秘、误食异物刺激肠道89第六节 食品安全食品：各种供人食用或者饮用的成品和原料以及按照传统既是食品又是药品的物品，但不包括以治疗为目的的物品。食品安全：对食品按照其原定用途进行制作和食用时不会使消费者受害的一种保证。食品安全的含义1.食品相关产品的致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康物质的限

5、量规定。2.食品添加剂的品种、使用范围、用量。3.专供婴幼儿的主辅食品的营养成分要求。4.对于营养有关的标签、标识、说明书的要求。5.与食品安全有关的质量要求。6.食品检验方法与规程。7.其他需要制定为食品安全标准的内容。8.食品中所有的添加剂必须详细列出。9.食品中禁止使用的非法添加的化学物质。1011黄金大米是一种转基因大米，由美国先正达公司研发，其主要功能为帮助人体增加维生素A吸收。因为色泽发黄，该大米品种又名“金色大米”。121314苏丹红一号 2006年11月12日，由河北某禽蛋加工厂生产的一些“红心咸鸭蛋”在北京被检测出含有致癌物质苏丹红。部分河北农户用添加了工业染料苏丹红的饲料喂

6、养鸭子，导致蛋黄内含有苏丹红，以致全北京市范围内停售河北产“红心”咸鸭蛋。 致癌物质“苏丹红一号” “辣椒红一号”是一种油溶性色素，由广州田洋食品有限公司生产 。原由：一名叫达迪的科学家1896年发现这种染色剂以来，并以“苏丹红一号”命名。1516瘦肉精 又叫盐酸克伦特罗，能激动2受体，对心脏有兴奋作用，原本是一种主要用于治疗支气管哮喘的药物。因其对心脏的副作用大，故已弃用。上世纪80年代初，美国一家公司意外发现，一定剂量的盐酸克伦特罗添加到饲料中可以明显的促进动物生产，增加瘦肉率，它在猪体内代谢与人不同，猪可大量吸收及耐受并大量沉积于肝、肺、肾中却不会中毒，而且还促进猪的骨骼肌（瘦肉）蛋白质

7、合成和减少脂肪沉积，可明显增加瘦肉率17三聚氰胺 三聚氰胺（Melamine）（C3H6N6），俗称蛋白精，是一种三嗪类含氮杂环有机化合物，被用作化工原料。它是白色单斜晶体，几乎无味，微溶于水（3.1g/L常温）主要的用途是作为生产三聚氰胺甲醛树脂（MF）的原料。三聚氰胺还可以作阻燃剂、减水剂、甲醛清洁剂等。 2009年1月22日，三鹿“三聚氰胺奶粉”案终审宣判。自08年7月始，全国各地陆续收治婴儿泌尿系统结石患者多达1000余人18福寿螺事件：首发病例为一名34岁男性，2006年5月22日在北京蜀国演义酒楼与同事一起食用过“凉拌螺肉”。5月30日他感觉双肩疼痛、颈部僵硬，自觉受凉未治疗，随后

8、双侧肋部及颈部皮肤感觉异常、有刺痛感，触摸及接触凉水、凉风后加重；至6月10日，活动、翻身、走路时头痛加重，伴恶心，去中日医院就诊，后转入北京友谊医院热带病研究所门诊，临床诊断为嗜酸性细胞增多性脑膜炎。同一天进餐的同事也出现了相同症状。6月25日，北京友谊医院临床医生到西城区北京蜀国演义酒楼和该酒楼朝阳区劲松分店紧急调查，发现该酒楼销售的“凉拌螺肉”为“福寿螺”，并检测出在12只螺中有2只有广州管圆线虫幼虫。19 北京发生因食用福寿螺感染广州管圆线虫事件，共计导致的广州管圆线虫病患者确诊病例达到160例。该病是由于酒店出售的凉拌福寿螺菜而引起，最终经历了历时一年半的赔偿案之后，。“蜀国演义”酒

9、楼因此出名，该酒楼共赔偿患者近1000万元。 20一、黄曲霉毒素（一）结构与特征 黄曲霉毒素是一类结构类似的化合物。目前已经分离鉴定出20多种，主要为AFB和AFG两大类。 从结构上彼此十分相似，含C、H、O 三种元素，都是二氢呋喃氧杂萘邻酮的衍生物，即结构中含有一个双呋喃环，一个氧杂萘邻酮（又叫香豆素）。 其结构与毒性和致癌性有关，凡二呋喃环末端有双键者毒性较强，并有致癌性。在食品检测中以AFB1为污染指标。21蓝色荧光黄绿色荧光22 AF在紫外光的照射下能发出特殊的荧光，因此一般根据荧光颜色、Rf值、结构来进行鉴定和命名。 AF耐热，一般的烹调加工很难将其破坏，在280时，才发生裂解，毒性

10、破坏。 AF在中性和酸性环境中稳定，在pH910的氢氧化钠强碱性环境中能迅速分解，形成香豆素钠盐。 AF能溶于氯仿和甲烷，而不溶于水、正己烷、石油醚及乙醚中。现国内检测AFB1采用薄层层析法。23产毒的条件 AFT是有黄曲霉和寄生曲霉产生的。寄生曲霉的所有菌株几乎都能产生黄曲霉毒素，并不是所有黄曲霉的菌株都能产生黄曲霉毒素。 黄曲霉产毒的必要条件为湿度80%90%，温度2530，氧气1%。此外天然基质培养基（玉米、大米和花生粉）比人工合成培养基产毒量高。24对食品的污染容易受黄曲霉毒素污染的主要食品有： 粮油及其制品，如花生、花生油、玉米、大米、棉籽等。家庭自制的发酵食品，如豆酱中也曾检出过黄

11、曲霉毒素。 一般来说，国内长江以南地区黄曲霉毒素污染要比北方地区严重，主要污染的粮食作物为花生、花生油和玉米，大米、小麦、面粉污染较轻，豆类很少受到污染。 而在世界范围内，一般高温高湿地区（热带和亚热带地区）食品污染较重，而且也是花生和玉米污染较严重。25（二）毒性 黄曲霉毒素有很强的急性毒性，也有明显的慢性毒性和致癌性。1.急性毒性：黄曲霉毒素为一剧毒物，其毒性为氰化钾的10倍。对鱼、鸡、鸭、大鼠、豚鼠、兔、猫、狗、猪、牛、猴及人均有强烈毒性。 一次大量口服后，可出现： 肝实质细胞坏死。 胆管上皮增生。 肝脏脂肪浸润，脂质消失延迟。 肝脏出血。26 人食用被黄曲霉毒素污染严重的食品后可出现食

12、欲减退、发热、腹痛、呕吐、严重者2-3周内肝脾肿大，腹水及肝功能异常等中毒性肝炎症状。 联合国食品和农业组织（FAO）和世界卫生组织（WHO）规定食品中黄曲霉毒素（B1）为15g/kg 我国规定玉米、花生及其制品和食用植物油不得超过20g/kg（B1）；其他粮食、谷类、发酵食品不得超过5g/kg（B1），牛乳中不得超过0.5g/kg（B1），在婴儿食品、代乳品不得检出黄曲霉毒素（B1）。 272.慢性毒性： 长期小剂量摄入AFT可造成慢性损害。其主要表现是动物生长障碍，肝脏出现亚急性或慢性损伤。 其他症状如食物利用率下降、体重减轻、生长发育迟缓、雌性不育或产仔少。3.致癌性： AFT可诱发多种

13、动物发生癌症。 黄曲霉毒素与人类肝癌发生的关系： 流行病学研究发现食物中黄曲霉毒素污染高的地区，原发性肝癌发病率高。28（三）预防措施防霉措施干燥；保持花生完整；化学法防霉等去毒措施挑去霉粒；辗轧加工及加水搓洗； 脱胚去毒；加碱破坏毒素； 吸附法、紫外线法等加强食品卫生监督限制油、大米中含量29二、 N-亚硝基化合物 N-亚硝基化合物 N-亚硝基化合物（NOC）是对动物具有较强致癌作用的一类化学物质，已研究的有300多种亚硝基化合物，其中90%具有致癌性。（一）结构与特性1. 亚硝胺： 亚硝胺是研究最多的一类N-亚硝基化合物，亚硝胺在中性和碱性环境中较稳定，在酸性环境中易破坏，盐酸有较强的去亚

14、硝基作用。加热到70110，N-N之间可发生断裂。此键最弱。302亚硝酰胺： 亚硝酰胺的化学性质活泼，在酸性和碱性条件中均不稳定。在酸性条件下，分解为相应的酰胺和亚硝酸，在弱酸性条件下主要经重氮甲酸酯重排，放出N2和羟酯酸。在弱碱性条件下亚硝酰胺分解为重氮烷。31（二）N-亚硝基化合物的来源1硝酸盐和亚硝酸盐（1）硝酸盐和亚硝酸盐广泛的存在于人类环境中，是自然界中最普遍含氮化合物。一般蔬菜中的硝酸盐含量较高 亚硝酸盐广泛存在于自然界环境中，腌制不充分的蔬菜、不新鲜的蔬菜中、泡菜中含有较多的亚硝酸盐。尤其是在食物中。因此，亚硝酸盐每天都会随着粮食、蔬菜、鱼肉、蛋奶进入人体。 例如蔬菜中亚硝酸盐的

15、平均含量大约为4毫克/千克，肉类约为3毫克/千克，蛋类约为5毫克/千克。某些食品中含量更高，如豆粉的平均含量可达10毫克/千克，咸菜中的平均含量也在7毫克/千克以上。（2）作为食品添加剂加入量过多。322.胺类物质 含氮的有机胺类化合物，是N-亚硝基化合物的前体物，也广泛的存在于环境中，尤其是食物中，因为蛋白质、氨基酸、磷脂等胺类的前体物，是各种天然食品的成分。333.天然食品中的N-亚硝基化合物及亚硝胺在体内的合成在自然界中含量比较高的有以下几种： 海产品，肉制品，啤酒，及不新鲜的蔬菜等。此外亚硝基化合物可在机体内合成。胃pH为14，适合合成所需Ph，因此胃可能是合成亚硝胺的主要场所；口腔和

16、感染的膀胱也可以合成一定的亚硝胺。34（三） N-亚硝基化合物的毒性1.急性毒性 肝脏损伤 毒性随碳链延长而降低 毒性最大为： 甲基苄基亚硝胺LD50：18mg/kg 亚硝酰胺所致肝中毒较轻：小叶周边坏死二甲基亚硝胺： 头晕、乏力、黄疸、脱水、肝肿大、肝硬化352. N-亚硝基化合物的致癌性（1）N-亚硝基化合物致癌可通过呼吸道、消化道、皮肤接触引起肿瘤。且具有剂量效应关系。（2）不管是一次冲击量还是少量多次的给予动物，均可诱发癌肿。（3）可使多种动物罹患癌肿。（4）各种不同的亚硝胺对不同的器官有作用，如二甲基亚硝胺主要是导致消化道肿瘤。（5）妊娠期的动物摄入一定量的NOC可通过胎盘使子代动物

17、致癌，甚至影响到第三代和第四代。 实验显示NOC 还可通过乳汁使子代发生肿瘤。363.致畸性 弱 对动物有：仔鼠脑、眼、肋骨、脊柱畸形4.致突变性37（四）预防措施1.限制食品加工过程中的硝酸盐和亚硝酸盐的添加量2.防止食物霉变及其他微生物污染 选择新鲜食材 减少微生物还原硝酸盐成为亚硝酸盐 减少蛋白质分解、胺类化合物生成以及促亚硝基化作用3.增加阻断亚硝基化作用的食物 尽量食用新鲜蔬菜水果 VitC，E。 大蒜、绿茶4.制定与执行相关食品卫生标准 38三、食品添加剂(food additives)（一）定义及分类 食品添加剂是为改善食品色、香、味等品质，以及为防腐和加工工艺的需要而加入食品中

18、的化合物质或者天然物质。目前我国食品添加剂有23个类别，2000多个品种，包括： 酸度调节剂、抗结剂、消泡剂、抗氧化剂、漂白剂、膨松剂、着色剂、护色剂、酶制剂、增味剂、营养强化剂、防腐剂、甜味剂、增稠剂、香料等。 天然食品添加剂：少、工艺性差 化学合成食品添加剂：用量少、工艺性好、安全性差 39（二）食品添加剂使用原则1. 经食品毒理学安全性评价证明，在其使用限量内长期使用对人安全无害。2. 不影响食品自身的感官性状和理化指标，对营养成分无破坏作用。3. 食品添加剂应有中华人民共和国卫生部颁布并批准执行的使用卫生标准和质量标准。4.使用食品添加剂不得以掩盖食品腐败变质或以参杂、掺假、伪造为目的

19、。5.专供婴儿、儿童食用的食品除规定可以加入的食品强化剂外，其他各种添加剂如甜味剂、香精、色素、防腐剂、漂白剂、疏松剂等一律不得使用40（三）食品添加剂的卫生问题 1.使用未经国家批准使用或禁止使用的品种 如：增白剂、吊白块、甲醛 2.添加剂使用量超出规定标准 超量 3.添加剂使用量超出规定范围 4.使用工业级代替食品级的添加剂 5.以掩盖食品腐败或以掺杂、掺假、伪造为目的而使用41（四）我国常用的食品添加剂1.防腐剂是指能抑制食品中微生物的繁殖，防止食品腐败变质，延长食品保存期的物质。防腐剂一般分为酸型防腐剂、酯型防腐剂和生物防腐剂。 （1）酸型防腐剂： 常用的有苯甲酸、山梨酸和丙酸（及其盐

20、类）。这类防腐剂的抑菌效果主要取决于它们未解离的酸分子，其效力随PH 而定，酸性越大，效果越好，在碱性环境中几乎无效。 42苯甲酸及其钠盐： 苯甲酸又名安息香酸。由于其在水中溶解度低，故多使用其钠盐。成本低廉。 苯甲酸进入机体后，大部分在915小时内与甘氨酸化合成马尿酸而从尿中排出，剩余部分与葡萄糖醛酸结合而解毒。但由于苯甲酸钠有一定的毒性，目前已逐步被山梨酸钠替代。 山梨酸及其盐类：又名花楸酸。由于在水中的溶解度有限，故常使用其钾盐。山梨酸是一种不饱和脂肪酸，可参与机体的正常代谢过程，并被同化产生二氧化碳和水。 丙酸及其盐类：抑菌作用较弱，使用量较高。常用于面包糕点类，价格也较低廉43（2）

21、酯型防腐剂 包括对羟基苯甲酸酯类（有甲、乙、丙、异丙、丁、异丁、庚等）。成本较高。对霉菌、酵母与细菌有广泛的抗菌作用。 对霉菌和酵母的作用较强，但对细菌特别是革兰氏阴性杆菌及乳酸菌的作用较差。作用机理为抑制微生物细胞呼吸酶和电子传递酶系的活性，以及破坏微生物的细胞膜结构。其抑菌的能力随烷基链的增长而增强； 在胃肠道内能迅速完全吸收，并水解成对羟基苯甲酸而从尿中排出，不在体内蓄积。我国目前仅限于应用丙酯和乙酯。 442.抗氧化剂（1）抗氧化剂的作用机理 抗氧化剂的作用机理是比较复杂的，存在着多种可能性。如有的抗氧化剂是由于本身极易被氧化，首先与氧反应，从而保护了食品。如VE。有的抗氧化剂可以放出

22、氢离子将油脂在自动氧化过程中所产生的过氧化物分解破坏，使其不能形成醛或酮的产物如硫代二丙酸二月桂酯等。 有些抗氧化剂可能与其所产生的过氧化物结合，形成氢过氧化物，使油脂氧化过程中断，从而阻止氧化过程的进行，而本身则形成抗氧化剂自由基，但抗氧化剂自由基可形成稳定的二聚体，或与过氧化自由基ROO-。结合形成稳定的化合物。如BHA、BHT、TBHQ、PG、茶多酚等。 45几种常用的脂溶性抗氧化剂 ：BHA：丁基羟基茴香醚。因为加热后效果保持性好，在保存食品上有效，和其它抗氧化剂有协同作用，并与增效剂如柠檬酸等使用，其抗氧化效果更为显著。一般认为BHA毒性很小，较为安全。 BHT：二丁基羟基甲苯。与其

23、它抗氧化剂相比，稳定性较高，耐热性好，在普通烹调温度下影响不大，抗氧化效果也好，用于长期保存的食品与焙烤食品很有效。相对BHA来说，毒性稍高一些。 PG：没食子酸丙酯。对热比较稳定。PG对猪油的抗氧化作用较BHA和BHT强些，毒性较低。 TBHQ：特丁基对苯二酚。是较新的一类酚类抗氧化剂，其抗氧化效果较好。463.护色剂护色剂又称发色剂。在食品的加工过程中，为了改善或保护食品的色泽，除了使用色素直接对食品进行着色外，有时还需要添加适量的发色剂，使制品呈现良好的色泽 发色剂的发色原理和其他作用：发色作用 硝酸盐（钠或钾）或亚硝酸盐。硝酸盐在细菌硝酸盐还原酶的作用下，还原成亚硝酸盐。亚硝酸盐在酸性

24、条件下会生成亚硝酸。在常温下，也可分解产生亚硝基会很快的与肌红蛋白反应生成，稳定的、鲜艳的、亮红色的亚硝化肌红蛋白。故使肉可保持稳定的鲜艳。抑菌作用：亚硝酸盐在肉制品中，对抑制微生物的增殖有一定的作用。 474.甜味剂是指赋予食品甜味的食品添加剂。按来源可分为：（1）天然甜味剂，又分为糖醇类和非糖类。 糖醇类：木糖醇、山梨糖醇、甘露糖醇、乳糖醇、麦芽糖醇、异麦芽糖醇、赤鲜糖醇； 非糖类：甜菊糖甙、甘草、奇异果素、罗汉果素、索马甜。（2）人工合成甜味剂 磺胺类有：糖精、环己基氨基磺酸钠、乙酰磺胺酸钾。 二肽类有：天门冬酰苯丙酸甲酯（又阿斯巴甜）、1-a-天冬氨酰-N-（2，2，4，4-四甲基-3

25、-硫化三亚甲基）-D-丙氨酰胺（又称阿力甜）。蔗糖的衍生物有：三氯蔗糖、异麦芽酮糖醇（又称帕拉金糖）、新糖（果糖低聚糖）。 485.增味剂是指为补充、增强、改进食品中的原有口味或滋味的物质。有的称为鲜味剂或品味剂。 谷氨酸钠、-鸟苷酸二钠和5-肌苷酸二钠5-呈味核甘酸二钠、琥珀酸二钠和L-丙氨酸。 谷氨酸钠易溶于水，属于低毒物质。在一般用量条件下不存在毒性问题，而核甘酸系列的增味剂均广泛的存在于各种食品中。不需要特殊规定。496.着色剂又称色素，是使食品着色后提高其感官性状的一类物质。食用色素按其性质和来源，可分为食用天然色素和食用合成色素两大类。 （1）食用合成色素特点：色彩鲜艳、性质稳定、

26、着色力强、牢固度大、可取得任意色彩，加上成本低廉，使用方便。但合成色素大多数对人体有害。在我国目前允许使用的合成色素： 苋菜红、胭脂红、赤鲜红（樱桃红）、新红、诱惑红、柠檬黄、日落黄、亮蓝、靛蓝和它们各自的铝色淀。以及合成的-胡萝卜素、叶绿素铜钠和二氧化钛。 50（2）食用天然色素 使用天然色素主要是由动植物组织中提取的色素，天然色素成分较为复杂，经过纯化后的天然色素，其作用也有可能和原来的不同。 在精制的过程中，其化学结构也可能发生变化；此外在加工的过程中，还有被污染的可能，故不能认为天然色素就一定是纯净无害的。 红曲色素、姜黄、高粱红、胡萝卜素51四、转基因食品 转基因食品（Genetically Modified Foods，GMF）是利用现代分子生物技术，将某些生物的基因转移到其他物种中去，改造生物的遗传物质，使其在形状、营养品质、消费品质等方面向人们所需要的目标转变。 以转基因生物为直接食品或为原料加工生产的食品就是“转基因食品”。中国农业部已经批准种植的转基因农作物有：甜椒、西红柿、土豆；主粮作物有