预防接种登记卡

1、预防接种登记卡-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII预防接种登记卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时 属相出生医院：出生体重：千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：工作单位：电子信箱：户籍地址：现住地址：异常反应史：接种禁忌：传染病史：建卡日期：年月曰 建卡单位： 建卡人：迁入时间：年月曰 迁出时间：年月曰 迁出原因：疫苗免 疫 剂 次接种日期接种 部位生产 企业疫苗 批号有 效 日 期接种单位接种 医生乙肝 疫苗1年月曰时2年月 日3年月 日卡介苗年月 日脊髓 灰质炎疫苗1年月 日2年月 日3年月 日

2、4年月 日百白破 疫苗1年月 日2年月 日3年月 日4年月 日白破疫苗年月 日麻风疫苗年月 日疫苗免 疫 剂 次接种日期接种 部位生产 企业疫苗 批号有 效 日 期接种单位接种 医生麻腮风 疫苗1年月 日2年月 日麻腮疫苗年月 日疫苗免疫 剂次接种日期接种 部位生产 企业疫苗 批号有 效 日 期接种单位接 种 医 生麻疹疫苗1年月 日2年月 日A群流脑 疫苗1年月曰2年月曰A+C群流脑疫苗1年月曰2年月曰甲肝减毒活疫苗年月曰甲肝灭活 疫苗1年月曰2年月曰乙脑减毒 活疫苗1年月曰2年月曰乙脑灭活 疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰年_月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（

3、乡村级用） 省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取 数乙肝疫苗11（及时）一23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1一2麻腮疫苗一麻疹疫苗1一2一A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12自毁型注射器一一一次性注射器一一填写说明：乡级防保组织每月 5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为 支。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期：年月日 填报

4、单位（盖章）：填报人：年月第二类疫苗接种情况报表（乡村级用）省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗肺炎疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗麻疹疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗乙脑灭活疫苗痢疾疫苗A群流脑疫苗布氏菌疫苗A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗登革热疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗气管炎疫苗水痘疫苗轮状病母疫田填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每

5、月 10日前录入上报国家信息管理平台。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期：年月日 填报单位（盖章）： 填报人:新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省 市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）二、儿童情况姓名： 性别：男女口 出生日期：年月日时出生体重：千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母口 CHCD疫苗批号：有效日期：年月日 生产企业：监护人签名：接种医生签名：卡介苗接种日期：年月日时疫苗批号：有效日期：年月日 生产企业：监护人签名：接种医生签名：接生单位（

6、盖章）转卡日期年月日新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一 /二/三）儿童姓名： 性别：男女口 出生日期：年月日时监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省 市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母口CHCD疫苗批号：有效日期：年月日 生产企业：监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表（供接生单位使用）使用单位：第页编 号家长 姓名儿童姓名性 别出生日期 及时间家庭住址卡介苗接种情况乙肝疫苗接种情况备注接种 日期疫苗生产 企业与批号接种者未种 原因接种日期 及时间疫苗生产 企业与批号接种者未种 原因

7、卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表编号儿童 姓名性 别出生日期 及时间家庭住址卡介苗 接种日期结核菌素 试验日期结核菌素 产地批号结素反应 直径 (mm)卡痕人小(mm)试验 人员备注本表供结核菌素试验单位使用年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）总人口数：出生率：%0流动人口系数：%疫苗7注射器目标 人口数规格免疫程 序 剂次数损耗系 数预计年 底 库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫 苗1麻腮风（麻腮、 麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型

8、注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口数X出生率X流动人口系数；“流动人口系数”为 以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为 剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次， 注射器为支；报告时限：乡级 7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级 8月20日前报省级。填报日期：年月日 填报人：填报单位（盖章）：一月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表 （县市省级用）省市县疫苗/注射器上级卜 达年度 计划数本期入 库数本年累 计入库 数本期末 库存数卜期计 划领取 数调整后 年度计 划数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破

9、疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：本表县级以上按双月报告，逢 3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次 报告前2个月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。疫 苗单位为剂次，注射器单位为支；库存包括本级和下级库存；如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。填报日期：年月日 填报单位（盖章）：填报人：疫苗由入库登记表（各级通用）疫苗名称： 生产企业：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其它规格

10、：剂/支或粒 批准文号:日期出入库来源/去向 单位批号肩效日期批签发合格 证明编号进口通 关单编 号出入库数 （支或粒）库存数 （支或 粒）对方单位 经手人本单位 经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取 /购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来 源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写。注射器由入库登记表（各级通用）注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支 注射器属性：1第一类2第二类 批准文号:日期出入库来源/去向批号有效日期出入库数库存数（支）对方单位经本单位备注-10 -单位（支）手人经手人填写说

11、明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取 /购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位-11 -年 月冷链设备温度记录表（各级通用）冷链设备名称：设备编码： 使用单位:记录日期记录 时间温度（C）记录 人记录日期记录 时间温度（C）记录 人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午:下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午1下午5上午21上午下午下午6上午122上午下午下午7上午23上午下午下午8上午124上午下午下午9上午25上午下午下午10上午126上午下午1下午11上午27上午下午下午12上午；

12、28上午下午下午13上午29上午下午1下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午1下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录 2次温度，间隔不少于6小时疫苗运输记录表（各级通用）疫苗运输工具：冷藏车疫苗运输车其它-12 -疫苗冷藏方式：冷藏车车载冷藏箱 其它运输疫苗情况：疫苗名称生产企业规格侪1/支或粒）批号有效日期数量（支或粒）运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分CC年月日时分CC途中年月日时分C一C年月日时分cC到达年月日时分CC启运至返回时行驶公里数：送货单送货人签名：位:收货单收货人签名：位:填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；

13、运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运 和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。冷链设备档案表设备名称：冷藏车疫苗运输车普通冷库低温冷库普通冰箱冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱备用冷库制冷机组发电机设备编码：-13 -设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目自购其它来源设备型号：总容积：升启用日期：年月日保管人签名：生产企业：出厂编号：到货日期：年月日收货人签名：当前使用单位：维修记录：损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位（盖章）填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改

14、；容积单位全部换算为升 免疫规划冷链设备验收报告使用单位：验收日期：年月日设备名称设备编号规格/型号单价总价设备来源验收结论-14 -一、主要辅机、附（备）件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所 到物品）二、验收结论（主要填写：数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结 果）参加验收 人员（签名）验收负责人-15 -疑似预防接种异常反应（AEFD个案报告记录表（各级通用）姓名性 别出生 日期现住址监护 人联系 电话接种 疫苗 名称接种 日期反应 发生 日期发现/ 就诊 日期发现/ 就诊 单位主要 临床 经过初步 临床 诊断报告 日期报告 单位报告 人-18 -群体性AEFI报告记录表编码发

15、生接种疫接种接种反应发首例接末例接首例发末例发主要临初步临报告报告报告地区苗名称单位人数生人数种日期种日期生日期生日期床经过床诊断日期单位人填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的 AEFI个案还应填写AEFI个案调查-19 -疑似预防接种异常反应（AEFD个案调查表、基本情况1.编码2.姓名.性别1男2女.出生日期年月日.职业.现住址.监护人.联系电话、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗3.疫苗名称.规格（剂/支或 粒）.生产企业.批号.有效日期.接种日期.接种剂次.接种剂量（ml 或粒）.接种途径.接种部位.接种单位年月日

16、年月日1肌内2皮下3皮内4 口服5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它年月日年月日1肌内2皮下3皮内4 口服5其它1左臂2右臂4右臀5其它年月日年月日1肌内2皮下3皮内4 口服5其它3左臀 1左臂2右臂3左臀4右臀5其它三、反应发生情况.反应发生日期年月日.发现/就诊日期年月日-22 -.报告日期年月日4.报告类型1主动监测2被动监测.调查日期年月日.临床症状发热（腋温C）局部红月中（直彳至mm） 局部硬结（直彳m mm） 其它症状.初步临床诊断.是否住院住院日期出院日期轻(37.1-37.5) 2 中(37.6-39.0) 3 重(39.0) 4 无口1 轻(V15) 2 中(15-30) 3

17、 重(30)4 无口1 轻(30) 4无口口头痛口头晕口寒战口全身不适口倦怠口乏力 口食欲不振口恶心口呕吐 口局部疼痛口其它1是2否年月日年月日口腹痛口腹泻口皮疹口 口/9.病人转归1痊愈2好转3后遗症4死亡如死亡，死亡日期年月日是否进行尸体解剖1是2否尸体解剖结论四、诊断或鉴定结论.诊断或鉴定组织.诊断或鉴定级别.反应分类1调查诊断专家组2鉴定机构1县级2市级3省级1 一般反应2异常反应3疫苗质量事故4实施差错事故5偶合症6心因性反应7不明原因反应异常反应损害程度.最终临床诊断群体性AEFI编码.是否群体性AEFI 1是2否口 口- 23 -填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死 亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报 告。接种单位档案表1.接种单位名称：2.接种单位编码：口3.接种单位分类：1城镇接种单位2乡接种门诊3村级接种点4出生接种单位口4.服务形式：1定点接种2入户接种3定点+入户接种5.服务周期：1日接种2周/旬接种3月接种4双月接种5其它6.服务人口数：7.接种人员数量：8.最大服务半径n .口9.实施儿童接种