创意类中小企业申请融资业务受理信息表

1、 创意类中小企业申请融资业务受理信息表填表日期： 年 月 日一、企业基本信息 公司名称联系电话注册地址实际办公地址成立日期注册资本法人代表从事经营行业年限在本单位工作年限身份证号总经理从事经营行业年限在本单位工作年限身份证号贷款卡号法人代表信用状况股东方、法定代表人的个人征信有无不良记录？创意创新能力（1）获取省级以上奖项数量：（2）获取知识产权数量：（3）专业创意（创新）人员数量：财政支持情况是否获得各级政府专项金等？主营业务现有银行债务情况贷款金额贷款时间银行保证措施（抵押/质押/担保/信用）主要股东名称股权比例出资形式主营业务主要子公司股权比例出资形式主营业务1、2、3、主要关联公司关联

2、关系1、2、3、主要股东（实际控制人）姓名情况介绍（简历、学历）1、2、3、预计融资用途（请打）预计申请贷款额度预计贷款期限 短期流动资金贷款 固定资产贷款备注：1. 短期流动资金贷款，期限为1年以内（含1年）的流动资贷款，主要用于企业正常生产经营周转的资金需求；2. 固定资产贷款，是为解决企业固定资产投资活动的资金需求而发放的贷款，主要用于固定资产项目的建设、购置、改造及其相应配套设施的建设。期限一般为3-5年，最长不超过8年。二、企业资质（一）企业是否具有创意产业企业发展模式编号资质名称请选择（）1设计企业向自有品牌和制造业拓展；2传统制造业向自有品牌和高端设计转型；3设计（制造）企业向互

3、联网应用及渠道发展；4集聚区运营企业向全国连锁经营及专业服务商发展；5传统行业的创新模式和创意发展；6其他， (请说明)（二）省级以上奖项情况获奖项目奖项及等级获奖时间颁奖单位（三）政府资助、承担政府项目及基金申报情况（包括已获得及正在申报中的）项目名称主管单位项目时间申报金额（四）知识产权情况知识产权名称知识产权类别（版权、发明、外观设计、实用新型、软件著作权等）年限三、财务情况（要求注明报表是否审计，并对主要科目进行构成分析，对变化较大科目说明原因） 是否审计？ 是 否2010年2011年最近月1总资产其中：流动资产2总负债其中：流动负债3主营业务收入4. 净资产5净利润备注：1、日期选择

4、为连续3期，前面为两个年度，后为近期数据；2、分析以审计报表的年度数据为准；3、对变化较大的近期数据应特别说明；4、可添加删减内容。（一）资产负债情况(若有审计年报或电子版本，则可不填，提供年报或电子版本即可)2010年2011年最近月预计（2012年）资产总额货币资金短期投资应收票据应收帐款其他应收款预付帐款存 货长期投资固定资产净值在建工程无形资产负债总额短期借款应付票据应付帐款预收帐款其他应付款长期借款长期应付款所有者权益实收资本资本公积盈余公积未分配利润（二）损益情况(若有审计年报或电子版本，则可不填，提供年报或电子版本即可)2010年2011年最近月（累计）预计（2012年）销售收入

5、主营业务利润其他业务利润营业费用管理费用财务费用营业利润利润总额净利润毛利率总资产利润率净资产收益率（三）固定资产名称及地址用途（描述）性质（租赁，自有）年限单位（面积，重量等）四、生产经营情况企业简介（包括经营模式、发展历史、重要事件、经营业绩及其关键人物，核心团队情况等）行业情况（包括行业特点、申请人的行业地位、核心竞争力和主要竞争对手）主要产品和服务情况产品或服务名称经营年限2010年销售收入2011年销售收入金额（万元）占比（%）金额（万元）占比（%）主要供应商信息供应商名称合作年限结算方式供应产品或服务上年采购量及占总采购量比重主要客户信息客户名称合作年限结算方式供应产品或服务上年销售量及占总销量比重主要合作伙伴合作伙伴名称合作年限合作内容成功案例项目名称客户企业投产时间创意（创新）成果产业化情况（产值规模，对客户提升经济效益，品牌影响力等方面所起到的效果）主要经营支出情况科目名称金额比例（八）预计还款来源（九）其他需说明的情况（如近年的经营计划、预测、法律纠纷等，或可提供审计后的年报说明，可以附件的方式提供）五、推荐单位评价企业入驻园区时间近三年企业成长趋势，如人员比例，面积等情