心肌梗死-幻灯 2

1、 心肌梗死(xn j n s) myocardial infarction 潍坊医学院 （王雪、常晶、刘晓凤）共二十六页教学目的(md)与要求 1、掌握心肌梗死的临床表现、定义(dngy)2、掌握心肌梗死的诊断3、掌握心肌梗死的护理诊断和护理措施共二十六页病情(bngqng)介绍 姓名：咎秀爱 性别：女 年龄：69岁 主诉：突发胸痛1天 现病史：患者一天前无明显诱因出现(chxin)胸骨后刀割样疼痛，位置固定，范围约手掌大小，界限清，无肩背部、左臂内侧、颈部、咽喉部、下颌放射痛，持续不缓解。于2014年3月21日急来我院就诊。行心电图检查示v1-v3ST段抬高0.15-0.4mv，给予rPA溶

2、栓后，胸痛逐渐缓解，复查心电图提示st回落，今日为进一步诊治以“急性心肌梗死收入院。患者高血压病史3年，血压最高200/100mmHg共二十六页实验室及其他检查(jinch)3.20 心电图 v1 v2 v3ST段抬高0.15-0.4mv3.21 心电图 v1呈QS v2v3呈RS v1-v5T波倒置 3.22 急症(jzhng) 心肌肌钙蛋白1 6.7ng/ml B型钠尿肽前体 2027.00pg/ml3.22 生化 谷草转氨酶 139.5U/L 乳酸脱氢酶 719.6U/L3.31 急症 B型钠尿肽前体 616.00pg/ml3.31 生化 乳酸脱氢酶 265.4U/L共二十六页初步(ch

3、b)诊断 1.急性ST段抬高型前间壁心肌梗死(xn j n s) 2.心功能1级 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.高血压病3级共二十六页定义(dngy)心肌梗死（myocardial infarction MI） 是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI） 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高(znggo)以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，书急性冠脉综合症（ACS)的严重类型。共二十六页病

4、因和发病机制基本病因：冠状动脉粥样硬化少见病因：冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛、冠状动脉口阻塞所致。发病机制：不稳定的粥样斑块破溃，继发出血、血栓形成，斑块内或下出血或血管持续痉挛，导致管腔完全性或不完全性阻塞。且侧枝循环尚未充分建立，冠脉血流急剧(jj)减少或中断，心肌持久缺血达1小时以上。一旦血供急剧减少或中断，是心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟，即可发生AMI.共二十六页共二十六页斑块破裂出血及血栓形成的诱因： 1、晨起612时交感神经活性增强，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 2、饱餐尤其是高脂饮食后。 3、劳累、情绪激动、血压剧升或用力

5、大便时，致左室负荷明显加重。 4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 AMI可发生(fshng)在无心绞痛病史的患者共二十六页 病理(bngl) 2030min严重(ynzhng)而持续的心肌缺血少数心肌坏死大部分凝固性坏死，间质充血、水肿、炎细胞浸润 形成瘢痕心肌纤维溶解、肉芽组织增生替代12h68W12W共二十六页冠状动脉(gunzhung-dngmi)病变 AS + 闭塞性血栓病 理共二十六页临床表现 与梗死的大小(dxio)、部位、侧支循环情况密切相关。 1、先兆症状: 50-81.2%的患者在发病前数日出现前驱症状，以初发或恶化型心绞痛最多

6、见。2、症状1）疼痛:为最早出现的最突出症状，性质、部位与心绞痛相似，但更剧烈。伴大汗、烦躁不安、恐惧、濒死感，持续时间更长，休息或含化硝酸甘油不缓解。2）全身症状:发热、心动过速，体温可升至38度左右，持续约一周 。3）胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4）心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5）低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6）心力衰竭:主要是急性左心衰竭，占32%48%。严重者可发生肺水肿共二十六页临床表现 3、 体征 1）心脏体征：心界轻至中度增大；心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，心包

7、摩擦音，收缩期杂音。 2）血压改变:一般都降低，且可能不再恢复。 3）可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。4、并发症 1)乳头肌功能失调(shtio)或断裂：高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 2)心脏破裂：1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂 3)栓塞 4)心室壁瘤：5%20%，主要见于左心室 5）心肌梗死后综合征：表现为心包炎、胸膜炎、肺炎 共二十六页乳头肌功能(gngnng)失调或断裂共二十六页 辅助检查(jinch)心电图心肌梗死 超急性期心电图动态性改变 发病开始到3小时内，可无异常或出现T波高尖，两支对称呈帐篷状S-T段僵直(jingzh)，与T波上升支

8、成角QRS波群可出现顿挫 R波增高正常心电图发病10天内，S-T段呈弓背向上抬高高耸的T波降低，甚至倒置逐渐形成病理性Q波发病2-4周，Q波持续存在S-T段逐渐回落T波浅倒急性期发病后4-6周S-T段回到等电位线80%以上病人Q波持续存在。T波深倒，两支对称，波谷尖锐，它是持续性心肌缺血的特征性波形亚急性期恢复期共二十六页辅助(fzh)检查血液检查：实验室检查血清心肌坏死标记物增高： 血清肌钙蛋白I 或T的出现和增高被认为(rnwi)是反映急性心肌 梗死更具敏感性和特异性的 。 CK-MB增高的程度能较准确地反映心肌梗死的范围； 高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。 共二十六页心前

9、区疼痛(tngtng)病史(bn sh)、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高诊断流程共二十六页治疗(zhlio)原则 1、监护及一般治疗：休息、给氧、监测、阿司匹林。 2、解除疼痛(tngtng)：可遵医嘱选择药物尽快解除疼痛。 3、再灌注治疗：血管早开通，挽救心肌越多。 4、消除心律失常；心律失常必须及时消除，以免演变为严 重心律失常，甚至是猝死。 5、控制休克：MI有心源性休克时，应在血流动力学监测下，补充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克处理。 6、治疗

10、心力衰竭：主要是治疗急性左心衰，一应用利尿剂为主也可选用血管扩张剂减轻左心室的前、后负荷。 其他共二十六页护理(hl)诊断 1.疼痛 与心肌缺血缺氧有关。 2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3.有便秘的危险(wixin) 与进食少、活动少有关。 4.有出血的危险 与溶栓治疗有关。 5.恐惧 与疼痛造成的濒死感有关。 6.潜在并发症 心律失常 休克。共二十六页护理(hl)措施 1.休息： 1）24小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，避免不必要的搬动。24小时后如无并发症可坐床边椅； 2）指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动，可做低运动量的体力活动，如抬腿等肢体活动，以减少静

11、脉血液淤滞及血栓形成。 3）第5-7天后(tin hu)可病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、试着上下一层楼梯等。若有并发症，则应适当延长卧床时间。 2.吸氧： 流量为2-5L/min,以增加心急的供氧，减轻缺血和疼痛。 3.病情观察： 密切观察病情，给予心电监护，监测心率、心律、血压的变化，发现心律失常、猝死和休克的征兆，及时通知医生给予处理。共二十六页护理(hl)措施 4.饮食： 1）起病后4-12小时以流质为主，避免过冷或过热的食物，随着病 情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。 2）低盐、低脂、低胆固醇清淡饮食，少食多餐，避免刺激性食物（如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆(dujing)

12、等）。 3）多食水果、蔬菜，增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，预防便秘。 5.止痛治疗的护理： 遵医嘱给予哌替啶或吗啡止痛，静脉滴注硝酸酯类，注意监测有无呼吸抑制及血压下降等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压变化。共二十六页护理(hl)措施 5.药物护理： 1）硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血供。 2）抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向。 3） 受体阻滞剂治疗：定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/分停用。 4）利尿剂：密切注意电解质的变化。必要时补钾。 6.心理护理： 1）疼痛

13、发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。 2）向病人讲明关于斌情的任何变化都在医护人员的严密监护下，并能得到(d do)及时治疗，最终会转危为安，以缓解病人的恐惧心理。 3）多与患者交谈，了解不同患者的不同心理活动，提供有关AMI的医学知识及心理治疗知识，指导其读报等分散注意力。共二十六页健康(jinkng)教育1、疾病知识的指导： 指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。 冠心病二级预防ABCDE原则 A Aspirin(阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集 Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗

14、，如硝酸酯类制剂 B B-blocker B受体阻滞剂 Blood pressure control 控制血压 C Cholesterol control 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病 E Exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识2、心理指导： 指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情，对自己不良情绪(qng x)产生时，可采取放松技术或与他人交流的方式缓解压力，调节好情绪(qng x)。同时家属也应对病

15、人给予积极配合和支持。共二十六页健康(jinkng)教育 3、饮食指导： 进食低脂肪、低胆固醇、高维生素饮食，多食新鲜水果蔬菜忌生冷及刺激性食物，应按时定量少食多餐，不可过饱，忌暴饮暴食。 4、防止便秘： 活要有规律,睡眠充足，养成定时排便的好习惯，防便秘。 5、活动(hu dng) 出院后注意适当有规律的运动，可以逐渐进行运动，如慢跑、太极拳、骑自行车、游泳、等活动，以无任何不适为度，避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间不宜过长。 6、用药指导： 应遵医嘱,不可随意停服或增减剂量。并教会病人定时测P，定期门诊随诊。让病人注意气候变化，及时添加衣服，避免寒冷刺激诱发心梗，控制好体重。共二十六页Its over!Thank you!共二十六页内容摘要心肌梗死 myocardial infarction