腹痛的鉴别与病案分析

1、腹痛的鉴别与病案分析 腹痛的神经传导通路 腹痛的传导通路脊神经元中的A 、B纤维有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的C纤维无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行 腹痛的类型及特点 C神经纤维传导; 始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9； 始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动-T 11-12； 始于左半结肠-L 1, S 1-3 始于肾、输尿管-T 11-L2 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗 分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 A、B神经纤维传导 定位清楚 体征明确 多为急腹症，需手

2、术治疗来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛 各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢-如阑尾炎的胃痛 腹痛的病因来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病 腹痛鉴别的一般程序一.病史： 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、 结石、破裂） 部位：反映病变部位/转移性痛 性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛） 程度：多与病变程度平行， 但老人及生育前后妇女属例外 放射：胆囊-右肩胛下， 胰

3、腺-腰背，十二指肠-T11-12 肾-下腹部，附件-会阴部 缓解方式：高酸性疾病-抗酸药 痉挛性-解痉剂，感染性-抗感染恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、 伴全身不适-感染、中毒排便：无排便、排气-肠梗阻； 多日无排便-便秘； 里急后重 、脓血便-结肠炎症； 血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意- 盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足二.体格检查（1）一般情况：年龄、性别、表情、体位、 肤色及T、P、R等腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、 孕妇，用镇痛剂后），压痛、 反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界

4、，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音体格检查（2）直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛三.辅助检查（1）常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫辅助检查（有针对性检查）生化试验： 有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察 辅助检查（有针对性检查）放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或

5、淋巴结诊 断 过 程3.确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、 手术）6.确定诊断/观察、随访各分区腹痛的常见疾病右上腹邻近脏器疾病和全身性疾病：右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等腹部脏器疾病： 胆道、 肝脏、 胰腺、 肠道急性腹痛诊断流程 腹 痛 生命体征 全身状况病史/体征腹腔疾病 腹腔外疾病参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）皮肤表现 神经系统 慢性腹痛诊断流程腹 痛 绞痛 持续性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石中上腹痛腹部脏器疾病： 胃、 十

6、二指肠、 胰腺、 胆道、 阑尾炎邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病左上腹痛腹部脏器疾病： 胰腺、 脾脏、 结肠疾病邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病右下腹痛腹部脏器疾病： 阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝全身性疾病： 铅中毒、风湿病、Behcet病等耻骨上区腹痛女性：宫外孕破裂、 子宫内膜炎、 子宫肿瘤、 子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔 炎/结核等男性： 膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎左下腹痛直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、科罗恩病血吸虫病肠易激综合征直、乙结肠癌放射性直肠炎盆腔炎极少数球部溃疡病脐周疼痛小肠结核科罗恩病肠道寄生虫缺血性小肠炎铅/铊中毒全腹或不定部位腹