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PAGE 第PAGE 3页，共2页附件4国家励志奖学金申请审批表（2011-2012学年） 基本情况姓名性别出生年月政治面貌民族入学时间专业学制联系电话身份证号家庭经济情况家庭户口A、城镇 B、农村家庭人口总数家庭月总收入人均月收入收入来源家庭住址邮政编码学习等情况 成绩排名： / （名次/总人数）实行综合考评排名：是；否必修课门，其中及格以上门如是，排名： / （名次/总人数）获奖情况日期奖项名称颁奖单位申请理由学校： 院系： 学号：申请人签名：年 月 日 年 级（专业）推 荐意 见 推荐人： 行政职务： 年 月 日 院（系）意见（公 章） 年 月 日 学校意见经评审，并在_范围内公示 天，无异议，现报请同意该同学获得 学年度国家励志奖学金。 （公 章） 年 月 日

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