病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析课件

1、一例感染性心内膜炎患者的病例分析疾病简介123病例分析小结目录动脉栓塞：脑（15-20%）、肺或脾栓。感染的非特异症状：脾大、贫血等。周围体征：Roth斑、线状出血、Janeway损害或Osler结节。感染症状：发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等。心脏杂音： 8085%的患者可闻及心脏杂音。 感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。概念：疾病简介疾病简介死亡率高、预后差。链球菌和葡萄糖球菌感染居最前列。草绿色链球菌 90%95%，近年已降至 20%40%。葡萄球菌，革兰阴性杆菌。其他如厌氧菌、嗜乳酸杆菌属和类白喉杆菌、真菌、立克次体、衣原体、病毒、螺旋体等亦可成为心内膜炎的病因。

2、抗菌治疗手术治疗 对症支持治疗 感染性心内膜炎抗菌药物治疗用药原则应用杀菌剂。联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。大剂量，静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。长疗程，一般为46周，人工瓣膜心内膜炎需68周或更长，以降低复发率。由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经验治疗策略：自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。 -

3、成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识2014三月前8月中旬10.2010.24周身乏力，发热症状，未测体温，就诊外院未明确诊断，仅予以口服药（具体不详）治疗，未见效。体温最高39.7.口服“布洛芬”体温可降至正常，维持6小时后体温又升至38以上，予以“抗菌药（头孢类）”治疗未见效 。右侧肢体活动不灵，同时伴有感觉障碍。持续不缓解。近三个月，患者双手右指肚有红色痛性结节。呈游走性。外院血液科就诊，不除外骨髓增生异常综合征，体温仍波动在38-38.5，伴有盗汗、食欲不振，体重下降，发热时伴有寒战。白某，女性，55岁，155cm,52.5kg 2014-11-13病情简介发热、周身无力3月余，

4、走路不稳20天 。病情简介检查入科查体：血压： 140/80mmHg，心率83次/分，律齐，心尖部可闻及吹风样杂音，向左腋下传导，肺部未见明显异常，腹软，剑突下有轻度压痛，右下肢略浮肿。专科查体：神清，智能正常。右侧痛温觉减退、深感觉消失。四肢腱反射亢进，右侧踝阵挛阳性。辅助检查：颈椎MRI（2014-11-11我院）：颈椎退行性变，C3-4、 C4-5、C5- 6、C6-7、T1-2、T2-3间盘突出、椎管狭窄。血常规（2014-11-01 外院）：血红蛋白 75g/L垂体MR（2014-10-28外院）：垂体改变，垂体大腺瘤卒中？心脏超声（2014-10-24外院）：二尖瓣后叶脱垂并中度返

5、流，注意 二尖瓣后叶部分腱索断裂。上腹部CT（2014-10-23外院）：脾脏上缘低密度影，不除外占位、梗死？头CT（2014-10-21外院） ：腔隙性脑梗死。既往史高血压病史数年，未系统治疗。现血压正常。否认“糖尿病、冠心病、胃溃疡、哮喘”等病史；否认药物及食物过敏史。诊断1.四肢无力原因待查 ：缺血性脑血管病2.发热待查3二尖瓣脱垂并中度关闭不全 4.高血压病3期 5.中度贫血原因待查 6.腔隙性脑梗塞 7.脾占位性质待定 药物作用 药物用法用量营养神经对症治疗维生素B1注射液 100MG 肌肉注射 1/日甲钴胺注射液 500UG肌肉注射 1/日2014-11-13 D12014-11-

6、14 D2氯化钾缓释片血清钾化验回报 3.37mmol/L （3.5-5.3）给予氯化钾缓释片。 补钾和补氯化钾是一回事吗？氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用。轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol（3.9g） =氯化钾 8g。需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g。饭后服用，对片剂出现胃肠道不良反应者，可改用口服溶液，稀释于冷开水或饮料中内服。 应吞服，不可嚼碎。患者既往存在二尖

7、瓣脱垂并中度狭窄，目前出现低钾血症，因钾离子对心脏电生理影响较大，提醒在补钾的同时，注意密切监测患者心功能（血钾、镁、钠、钙、心电图、尿量等）。 病情变化：患者仍有发热，体温波动在36.5-37.6之间，无寒战，无心悸，无呼吸困难，血常规白细胞进行性增高。（1）血常规：白细胞16.2*109/L，血小板449*109/L，血红蛋白99g/L；（2）C-反应蛋白77.1mg/L；（3）血沉100mm/h心脏彩超：二尖瓣病变：后叶脱垂伴关闭不全。（中度）二尖瓣赘生物形成。高度怀疑亚急性感染性心内膜炎 ，行血培养未生长细菌。 药物作用 药物用法用量抗炎治疗头孢曲松钠+0.9%氯化钠注射液100ml

8、2.0g 1/日 静脉输液2014-11-17 D42014-11-18 D5诊断：1.心脏瓣膜病：二尖瓣脱垂（重度）， 感染性心内膜炎 2.脑栓塞后出血 吸收期 3.贫血原因待查 4.低蛋白血症 5.垂体无功能腺瘤 6.脾梗死 2014-11-20 D7 病情变化：患者精神状态良好。无呼吸困难，无咳嗽咳痰。周身无力症状较前有所改善，无恶心及呕吐，体温恢复至正常。查体：两肺呼吸音清，无干湿啰音，心脏可闻及明显收缩期吹风样杂音，双下肢无浮肿。专科查体同入院时。辅助检查：甲功五项、风湿免疫指标、抗“O”实验测定未见明显异常，血沉、C-反应蛋白等感染指标较前升高。 药物作用 药物用法用量抗炎治疗哌拉

9、西林钠他唑巴坦钠粉针+0.9%氯化钠注射液100ml 4.5g q8h 静脉输液2014-11-23 D10 病情变化：患者近日体温基本正常，使用哌拉西林/他唑巴坦后血象有所好转。但左足背新发红肿，患者述与前两个月病程进展过程中症状相仿，伴疼痛，不敢用力。查体见局部红肿，明显压痛，足背动脉搏动良好。右手虎口区域皮下囊性结节缩小，仍有压痛，距前明显缓解。周身无其他异常体征。 药物作用 药物用法用量抗炎治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针+0.9%氯化钠注射液 100ml 4.5g q8h 静脉输液万古霉素+0.9%氯化钠注射液 250ml 500mg q8h 静脉输液增强免疫匹多莫德口服液0.8g 3/

10、日 口服 用药监护要点万古霉素20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行TDM。常规作TDM适应证患者为：(1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在1520 mgL-1。并且长疗程的患者；(2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者；(3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。监测患者肾功能变化万古霉素滴注时间过快易引起“红人综合症”，输注该药过程中注意放慢速度，给药速度不高于10mg/min。 2014-11-27 D14 病情变化：患者体温正常，周身无力较入院时略改善，仍有走路不稳，无恶心、呕吐，无意识不清，无肢体抽搐，生命体征平稳，心脏可闻及明显收缩期吹风样杂音，专科查体同入院。目前感染控制尚可。用药调整：停哌拉西林他唑巴坦。出院医嘱：1.继续给予0.9%氯化钠注射液 250ml+万古霉素粉针 500mg 静脉输液 1/8小时（继续用药3周，继续监测体温、肾功及血常规、血沉、C-反应蛋白、降钙素原等感染指标）；