眩晕诊疗常规课件

1、眩晕 诊疗常规 神经内科 吴彦忠 2013.6俭侠念甜二歹柱搞翱塑腋迄却底锨刻芯特肺沟节机出虏括熄裳脓拣碳谁叉眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠一 . 诊断要点：应首先明确是否为眩晕，区别是周围性还是中枢性眩晕，同时结合年龄、既往史、用药史等综合判断选择必要的辅助检查以明确诊断。容侈观难惩己众毅望垛山呀陷涣销糯旁剿秧朱乒桩腹粹座佩置淳嘘邑桨彤眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠1 辨别真性眩晕与假性眩晕:真性眩晕：由迷路或前庭神经病变引起，多为急性发作的自身旋转或周围物体旋转的感觉，均伴有不同程度的恶心、呕吐、面色苍白等植物神经症状及眼震、共济失调等。多为耳源性，脑源性疾病。假性眩晕：仅有头

2、昏或站立不稳感，而无自身或周围物体旋转感，亦无其他伴发症状。 多见全身疾病，精神心理性疾病。诈颓黄峪懊的监骋抛娟理贡粒丧彰缕鸟脯赔镭蹿藤规爱死茶宣铜艺追晤踪眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠2. 辨别眩晕类型：（1）周围性眩晕特点：1 眩晕呈发作性、持续时间短，亦可自行缓解,常反复发作；2 眩晕症状重，常伴耳蜗受损症状（耳鸣 听力减退）；3 植物神经症状明显（恶心 呕吐 面色苍白 出汗 血压下降等）；4 眼震细小，多为水平水平加旋转眼震（无垂直）；5 无意识障碍或其他相关神经系统体征；6 变温试验可出现前庭重振现象。枣宜曼帮惰孰耻这跋沮尖钦川狐贪鸭权讼诱虽降圈践钡然购旅酱都侥蹋逮眩晕诊疗常规

3、吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠（2）中枢性眩晕特点： 1 眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长（可数天 数周或数月）； 2 眩晕程度一般较轻，可有进行性加重，耳鸣、 听力减退不明显； 3植物神经症状少且不明显； 4 眼震粗大、方向多变、可垂直性、多自发性、 持续时间长； 5 多伴相关神经系统症状、体征； 6 变温试验为冷热反应分离。彰贰账刑休哗骋翰饱旧哉懈挝截讣敖篡带韦话玛令扯帝碑竭梳材坯核吹挂眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠（3）全身性其他因素的眩晕：1 源于全身疾病（严重贫血 血压异常 心律 不齐 心梗早期 阿-斯综合症 低血糖 尿毒症 肝病 精神心理障碍 药物等）；2 多无真正旋转感；3

4、 多不伴听力减退，眼震，耳鸣亦不见；4 持续时间与原发疾病相关，多有原发疾 病的相关症状和体征。升资揽俐纬汁逮兑俱屁樟扇沛匡项哺砒藩惯搞土犹跳涸五雌拾羌阶脏兆跟眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠（4）生理性眩晕：晕车、恐高症、特殊环境出现的眩晕。典遣效会灭劫帘腾嘛偿剔悄觉芜卧萎碟肌僵歪燎灶悬驯医藩帽瓜荡仰价怔眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠3. 相关病史询问：（1）眩晕发作前情况：感染史 用药史 （耳毒性药 抗癫痫药 酒精等）精神情绪 睡眠等。既往是否有中耳炎 迷路炎 颅内感染 外伤 高血压 尿毒症等相关病史。炒孪砚号撑墙顽颇藏纤竭生填噎侯款名挖牧奖表矮趋文伤忆盐侨蒲危循岛眩晕诊疗常规吴

5、彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠（2）眩晕发作情况：1.突然发病还是缓慢起病，是夜间还是晨起病；2首次发病还是反复发病；3.何种情况下发病（体位改变、扭颈或某种特殊 体位发病）；4.眩晕形式是旋转还是非旋转的；5.强度能否忍受、意识是否清楚；6.睁闭眼、声光刺激、变换体位时对眩晕的影响。伴殃苞毅黑烙捎快参秒诌座究昌平仅随挫除踞钳露钵危迭致衫祭项泪贼碟眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠（3）眩晕伴发症状：1自主神经症状：血压变化 出汗 恶心呕 吐 面色苍白 腹泻； 2耳部症状：耳鸣 耳聋 耳闷胀感；3眼部症状：复视 视物模糊 黒蒙 ；4颈部症状：颈、肩疼痛 上肢麻木 活动 受限；5. 神经系统症状：头痛

6、 意识障碍 运动及感 觉障碍 语言或构音障碍。盒仰林泰错胳歌占疲奄君宦凌肮漆镶毙罩蛤侵候鬼聪耽袁刁币然赶锣攀娜眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠4. 查体 （1）一般检查：体温 脉搏 双侧血压 有无强迫 头位 外伤 头颈发育异常；（2） 前庭功能检查：直立倾倒实验 原地踏步实验； （3）五官科检查：眼部 耳部 鼓膜 乳突 听力及音叉 实验； (4) 颈部检查：颈外伤 颈部畸形；扭颈实验； （5）神经系统检查：重点查意识 精神 眼震 共济运 动 病理征 脑膜刺激征 眼底检查等； （6）相关全身疾病针对性诊查。毙香新斥梁轿吞郭伞舅契市舆戒况表筋馅倘冈鄙灵番盆貉痹敞耶液携奥灰眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕

7、诊疗常规吴彦忠眩晕分级：0级：无眩晕发作或发作已停止；1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响；2级：发作中日常生活被迫停止，过后很快完全恢 复； 3级：发作过后大部分日常生活能自理；4级：发作过后大部分日常生活不能自理；5级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人 帮助。褂调僳勾蓄拉卖奸醋麦椅秃周问去培钓呸棕侈伙凸输他芝鄙郧疏畜芝谊如眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠5.眩晕的定位诊断：（按惯例应尽可能用一个病灶解释所有临床现象，但临床多病灶情况亦不少见，故值得注意）1.耳源性眩晕：系迷路半规管病变所致，眼震水平性，自主神经症状明显，眩晕在头运动和睁眼时加重，常伴病侧耳鸣、听力下降，无其

8、他神经损害体征。诲籽具舷撵扦吞雀蛛弥蔼五洪血剩闲哈著铜燃河垣雄袄恒肠激筒趾蛔嗅盐眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠5.眩晕的定位诊断：2前庭神经性眩晕：系前庭神经病变所致，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的颅神经受损的症状和体征。癌戌眠念烦嘉忿榆脱邀斟赋弘痔眩抡淌存谢奄泛营坦熬具丫荫藕于勉苔庄眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠5. 眩晕的定位诊断：3.脑性眩晕（1）前庭神经核性眩晕；系延脑前庭神经核病变所致其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致似，但无病侧耳鸣及听力减退，常伴同侧邻近的颅神经或/和对侧运动感觉受损的症状和体征。顽捂瓢刑实线要隆限潮矾笋宇掖檄袁讳钧霉未涯奢臭狸滴豫

9、猪肿馋彦价视眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠5. 眩晕的定位诊断：（2）脑干性眩晕系脑干内前庭小脑红核丘脑束病变所致（临床较少见） 病人多不能明叙述眩晕的性质，头运动和睁眼多无眩晕加重，眼震常垂直或旋转且持续时间长，恶心呕吐不明显，无病侧听力障碍，常伴同侧邻近的颅神经或/和对侧运动感觉 受损的症状和体征。嫁慨绦囊贼巾摩息困步格短碗灾溃拥酞既煤曹峙旦冒病碉挤泼妓明盔蛆打眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠5. 眩晕的定位诊断：（3）大脑性眩晕：系脑颞上回前庭皮层区病变所致，眩晕与脑干性相似，无恶心 呕吐 听力障碍，但可伴邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫形式发作，可有脑电异常。撰辞吐沫吧筋抬渍

10、亡磷剔世向宰迎保缓绰厕宏急宫蔽蜕枕丰囊悼麻闰六候眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠5. 眩晕的定位诊断：(4) 小脑性眩晕：系小脑绒球、小脑结节病变所致，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相似，无病侧耳鸣及听力障碍。但常有同侧小脑受损症状和体征。拷攀舟农蛇涸烙冀迪骚章砰店院鼻脚悦弯战戮华别嘿增陆往徊栅祥汲坦捕眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠5. 眩晕的定位诊断：4.颈性眩晕：多由颈椎增生或椎动脉病变引起的内耳迷路和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕外常伴颈椎增生或脱位 椎动脉狭窄。俭搔凶绢笨巷坚囊誉绣势虫菱毡赘洽岔哪嘴呆征渣咯酮弘间驴气萧全刹殃眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦

11、忠5. 眩晕的定位诊断：5.其它：导致眩晕的全身疾病 精神心理障碍等病因的确定。完衔冬扭喻乡毛搅逐猿阵棋贺签庚硅超冠几债够延彭玲藕鹅卉佯甫怪潘婿眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠 6. 眩晕病变的定性诊断：（1）感染性：起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰，神经体征较广泛，病前或/和病中多伴有感染发热史，血象和脑脊液可有炎性反应。（如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎 脑膜炎等。）耍拭义变蚤洲菠肥鄂批咽滤黄扛懊入明乙郸许故友吮喜雨儡则卜诺惩诫逃眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠 6. 眩晕病变的定性诊断：（2）血管性：起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天达到高峰。病前多有相应的血管病既往

12、史，并可有相应的体征和影响学表现。（多见于内耳迷路、椎-基动脉、大脑颞叶、小脑后下动脉缺血性病变以及脑干小脑出血等。）栋翻份吉冲唐批潍堑径蛀亿役昨卓檬兔狙总胺镁挪多素曼荧镣瞥恢徽逝寸眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠 6. 眩晕病变的定性诊断：（3）外伤性：有明显的颅脑、耳部外伤史，大多在外伤后立即或稍后眩晕发作。影像学可有骨折出血等表现。购时雀带脯娃泪卤张隆旅肮席谷克譬缝阵把壮寅跃眺腺椽苫斋惑浩克扳盆眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠 6. 眩晕病变的定性诊断：（4）占位性：起病缓慢，呈进行性加重，发作前可有神经系统症状和体征，可伴头痛、呕吐、视乳头水肿等，MIR可助于确诊。 妻论妥度栏

13、笛骡膨拒蓟谢定魔熔匆钒喇围掳乙沾余骤勒已撑抗蘸媚赤钟或眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠 6. 眩晕病变的定性诊断：（5）中毒性：有明确毒物接触或耳毒药物应用史，职业、环境和相关化验有助诊断。颤纯胀来坞节老寸搔钨另席肺譬渤魄浴三施扰打蓉湛摇毫滨吴婪氟刺泳抵眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠 6. 眩晕病变的定性诊断：（6）代谢障碍性：大多起病缓慢，具有代谢疾病以及相关化验异常。（如糖尿病、尿毒症、肝胆病等）（7）先天遗传性：多于幼年发病，少数可成年后发病，影像学异常可助于诊断。（如扁平颅 底、Chari畸形等）（8）其他：如癫痫、变性病、和其它躯体性疾病等。各唐椰吃聊米反蛤戎袖多傻悄秀职渺

14、苔尽商诞和缕葛昌透芽蒙涝晃邢寂腔眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠7眩晕的病因线索： （1）中枢性眩晕多见于： 1脑血管病：后循环缺血（TIA及梗死），锁骨下A盗 血， 脑干小脑出血； 2. 颅内感染：脑干脑炎 化脑 结脑 病脑 耳廓带状疱疹； 3. 颅内占位：后颅窝 桥小脑角肿瘤、四脑室肿瘤或虫； 4. 颈部外伤及颅颈交界区病变：颈外伤，颅底凹陷症、先 天性环枕融合、寰枢关节脱位、小脑扁桃下疝等。 5. 药源性眩晕：酒精 卡马西平 苯妥英钠 长期接触重金属、 有机溶剂等。 6. 其它：癫痫 、多发性硬化症、偏头痛性眩晕、副肿瘤综合症等。俞噎讯汞玲骡阜版筋咒及技深坍瘦旭影囊昨缎搬屿帚讥猫缎莉

15、皱恐谩莫渺眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠7眩晕的病因线索： (2) 周围性眩晕多见于： 1 良性发作性位置性眩晕； 2. 前庭神经元炎； 3. 梅尼埃病； 4. 其他病因： 感染（中耳炎 腮腺炎 化脓性或浆液性迷路炎）、 耳毒性药、 退行性改变、 代谢性疾病等。屹膝臀颓侍誊幌践倪首镁粒搁瞪廉遵法彰院件借漾犊麦乖民流荚堕腰骄忠眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠7眩晕的病因线索：（3）全身疾病多见于： 1. 代谢性疾病：低血糖 糖尿病 甲减等； 2. 心血管疾病：严重贫血 高血压 低血压 主动脉 瓣狭窄 心动过速 心动过缓 血管舒缩不稳等。 3. 药源性眩晕：酒精 吗啡 可待因 巴比妥 抗

16、 精神病抗癫痫药中毒等。 4. 精神性眩晕：神经衰弱 焦虑症 癔病等。 5. 其他：胃肠疾病 肝病 尿毒症 肾炎 发热性疾病等。 蚂鲁弃胺距逛梦音脊肤僧潞闻樊晾桑辖寐夜蓟墓瞄速册愈施旦永讲帘误孝眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠8. 各类眩晕性疾病的特点（1）中枢性眩晕： 1. 后循环缺血：卒中发病 脑干 小脑局灶性缺血症状（见脑血管病诊断）。 2. 颅内占位 脑干和小脑肿瘤主要表现小脑性共济失调、 颅神经和交叉性锥体定位损害，桥小脑角肿瘤（听神经瘤 脑膜瘤 胆脂瘤）可见于小脑性共济失调 面部感觉障碍 外展神经麻痹 面瘫等体征。 3. 颅内感染：脑干 小脑炎症 起病前有感染史 脑脊液及 影像

17、检查异常。 4. 颈性眩晕：a眩晕伴颈痛， b眩晕发作出现于颈活动后， c颈扭曲实验多阳性， d颈影像学。 钡毡紫唉挣九赦钳夹和苏逾怜搬挟霓廖退属四肇抖臀溯腔夜壤教椒惋目闺眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠8. 各类眩晕性疾病的特点(2 ) 周围性眩晕： 1）良性发作性位置性眩晕:1 眩晕发作与头位变化密切相关；2 眩晕发作时间一般持续一分钟以内；3无耳蜗受损症状，无神经系统阳性体征；4 眼震具有疲劳性（无疲劳的位置性眼震常提示中枢病变）。俱寨之蒙畜农肋柱履从缓豹逗瞪雕亿韭尧乓怂先伶蟹策红粳光锚孙搬哎机眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠8. 各类眩晕性疾病的特点2）前庭神经元炎：1 眩晕发

18、作多持续24h以上；2病前多有病毒感染史；3绝无耳蜗症状；4前庭功能检查示一侧前庭功能减退；5 病程自限性、(数周) 少见复发。傍庭喧励宿万屑荐柑独面哭溢姐毗伶滴腕摹丫可林舟慌农略欲潞浓乏肉楞眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠8. 各类眩晕性疾病的特点3) 梅尼埃病:：1.发作性眩晕两次或两次以上，可持续20分钟或 数小时；2.常伴自主神经紊乱和平衡障碍 绝无意识障碍；3.眩晕伴耳鸣、耳聋、耳鼓胀感（四联征）；4.可有自发性眼震和（或）前庭功能异常；5.排除其他疾病。浮屠迫来锐榨柬朔蛮渡聂野八缴殃蒜变菌愈勋撕栅叭皱窥青劈防抵极滁匡眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠8. 各类眩晕性疾病的特点

19、4）迷路炎：各类迷路炎共同表现为眩晕、呕吐、头及全身活动时加剧，听力减退。斗柏骆狙处透诸地馁斌发顶牛芯射变营译缆很迁仆郭揪龄任招僧颤彩栅悠眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠9. 眩晕的经验性判断：（1）年龄：30岁之前发病多注意先天及遗传性 疾病，以及与偏头痛 癫痫相关的疾病；30-50岁发病以梅尼埃病具多；50-70岁脑血管病具多；70岁以上良性发作性眩晕和脑血管病居多。（2）病程及伴随症状：长期反复发作性眩晕伴眼震 耳鸣 听力下降多为耳源眩晕。新发病伴颅神经麻痹或肢瘫、构音障碍、共济失调多为中枢病变。保抉致樊角华菱胸上遇丛吓落蜕伙陶副链茄晶盘笛冈堂低鲜饵晃果蓝设研眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊

20、疗常规吴彦忠10.眩晕的鉴别诊断：应与头昏，头晕，晕厥，低血糖和癫痫发作鉴别。体院黑碍淀枯篮饿懊豁惫蓝欲棕喘凌容邢缮从棉剂禽锄闲负茫率洁考赡炳眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠二辅助检查1急查：血常规 尿常规 血糖 电解质 心电图 2常规检查: 头CT或 MRI 肝功能 肾功能 3. 特殊检查：根据病情选择 颈椎X线片 脑脊液检查 心脏彩超 颈动脉彩超 TCD电测听 脑干诱发电位 眼震图 脑电图等。 沮拌箩贺虹狡咋筛樱奄员回访饵鳖元瓤作染毛观板甩煤杯磊粕巢缴譬募派眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠三治疗：治疗原则：有效控制眩晕发作，明确眩晕病因（特别是恶性眩晕），针对原发病治疗。逊羡尺芍配

21、炯墩原阴睁兰疟龟刹推蛆匙邮后访娘筹碴遍氖港据霸速考笆熏眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠三治疗：(一) 一般治疗:绝对卧床，舒适体位，闭目，固定头位，避免声光刺激，消除恐惧心理，暂禁食。瓷缸侍隐套控镐刺悟式伏鞘评瓦敏涧胞誊剖处嵌躁股烬明暖我寨殃翱坛捻眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠三治疗：（二）前庭抑制剂：眩晕发作可选下列药物：1. 安定 5-10毫克静脉或肌肉注射。用于剧烈眩晕伴紧张焦 虑（需观察意识状态者不用）。2. 异丙嗪 25毫克肌注。（注意发生体位性低血压）。3. 1%利多卡因 1毫克/kg体重+100-200液体静滴或缓推。 心动过缓、心脏传导障碍不用。4. 眩晕停 25毫克

22、 3/日 苯海拉明 。5那洛酮 0.8-1.2静滴。6. 培他啶250- 500毫升静滴，亦可加入利多卡因0.1或654-2 10毫克静滴。注意：眩晕发作控制后应及时停用前庭镇静剂，否则可延长前庭代偿功能。箍歉巴泳乌旺察樊族分静晃罢想狸脚酞坯雪注钡蜡淆触求晋傍娄豹顾霜狱眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠三治疗：（三）抗胆碱药：自主神经症状明显（恶心、呕吐、面色白）可选：1. 东莨菪碱或阿托品0.3-0.5毫克肌注。2. 654-2 10毫克，肌注或入液静点（青光 眼忌用抗胆碱药）。3.胃复安10毫克肌注或入液静点。4.其它可用吗丁啉或格拉斯琼等。豪国汉货习怒袭耍骆冈僚倦上渔乙鉴缴铀委暇鞘恶坷

23、呼莱柞粤鹏质艰空惫眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠三治疗：（四）改善血液循环药物：1.倍他司汀4毫克或敏使朗6毫克3/日 口服或培他 啶500毫升静滴。 2.银杏制剂：舒血宁15-20毫升静滴、银杏达莫 15-20毫升静滴。 3.罂粟碱30-60毫克 4.3%碳酸氢钠100-200毫升静滴1次/日，可连用5次。 5.钙拮抗剂：西比灵 尼莫地平 症状控制后应及时停 药疗程不超过1-2个月。 6.中药：灯盏花素 天麻素 川芎嗪等。 7.低分子右旋糖酐500毫升静滴。注意：疑脑梗死应慎用或不用血管扩张剂。掩新憾唤蒸帧感考羹歼琶秉誉媒绚裕丽瓣坯沙遭啊恳侍玻牌鼓烫穷鹿忘迈眩晕诊疗常规吴彦忠眩晕诊疗常规吴彦忠三治疗：（五）改善脑代谢药：胞二磷胆碱 三磷酸腺苷。（六）利尿剂：双氢克尿噻 乙酰唑胺 5%甘油溶液 口服，主要用于迷路水肿治疗。（七）氧治疗：55%CO2混合氧吸入每次15分钟 3 次/日。（八）其它：防治水电解质酸碱失衡