精神伤残评定-法医精神病司法鉴定人培训班课件

1、精神伤残评定张钦廷主任法医师2017/纲要评定标准/指南精神伤残评定人体损伤（标准解读）道路交通事故（问题及研究成果）职工工伤和职业病军人残疾等级人身保险精神伤残评定指南/标准：现行精神伤残评定指南/标准： 失/无效精神伤残评定指南/标准：国外 人体损伤致残程度分级（精神）人体损伤致残程度分级（精神）颅脑、脊髓及周围神经损伤人体损伤致残程度分级（总则）人体损伤致残程度分级（附则）不建议多用类比原则同一部位和性质的残疾指残疾情况而非损伤情况是否属于“同一部位”主要是分级系列中条款的规定对应两条不同致残程度等级条款时，应选用高等级条款内源性疾病处理人体损伤致残程度分级（附录A）组织器官破坏/功能障

2、碍；医疗依赖；日常生活能力/护理依赖；日常生活有关的活动能力；社会交往不能单独作为致残程度等级鉴定的依据，仅在遇到本标准确无相应规定的情况下，比照分级系列中残情基本相当的具体条款时使用 附录A对比人体损伤致残程度分级标准解读适用范围标准解读损伤、残疾损伤各种因素造成的人体组织器官结构破坏或者功能障碍结构破坏缺失或者部分缺失畸形或者形态异常功能障碍功能降低功能丧失功能紊乱残疾人体组织器官结构破坏或者功能障碍，以及个体在现代临床医疗条件下难以恢复的生活、工作、社会活动能力不同程度的降低或者丧失人体损伤致残程度分级标准解读生活、工作、社会活动能力生活能力主要包括日常生活活动能力与日常生活自理能力，是

3、个体作为正常健康成年人能够在离开他人帮助的情况下维持生命、独立生存的最基本能力工作能力泛指正常健康成年人应当具有从事轻微体力劳动与简单办公室工作（包括操持简单家务）的能力，是一个人能够有尊严地独立生存于社会必须具备的基本能力社会活动能力包括了更高层次与更广范围内的内容，诸如系统学习知识与技能、理财持家、帮扶家人、赡养老人、抚养小孩、参与人际交往、参加与其年龄相称的体育文艺娱乐活动的能力，是一个人能够获得愉悦与生活乐趣而应当具备的基本能力人体损伤致残程度分级标准解读精神障碍精神障碍：又称精神疾病，是指各种致病因素的作用下发生大脑功能失调，而出现的感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面

4、异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。本标准限于器质性精神障碍。原发性，由脑部病变包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等所致；继发性，由躯体疾病如脑外疾病、中毒、感染、代谢或系统性疾病等引起脑功能障碍所致，也称为症状性精神病。可出现下列临床表现：智能损害综合征遗忘综合征人格改变意识障碍精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）解离（转换）综合征 神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）人体损伤致残程度分级标准解读智能减退智能减退：精神障碍的表现形式之一，本标准限指因诸如脑外伤、一氧化碳中毒等器质性损害导致的智能损害（智力缺损），

5、至少持续6个月以上记忆减退，最明显的是学习新事物的能力受损。以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害，如抽象概括能力减退，难以解释成语、谚语，掌握词汇量减少，不能理解抽象意义的语汇，难以概括同类事物的共同特征，或判断力减退。情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等。意志减退，如懒散、主动性降低。其他高级皮层功能受损，如失语、失认、失用或者人格改变等。无意识障碍。人体损伤致残程度分级标准解读智能减退分级极重度：智商（IQ）20；语言功能丧失；社会功能完全丧失，不会逃避危险；生活完全不能自理。重度：IQ 2034；语言功能严重受损，不能进行有效的交流；不能学习和劳动；生活大部分不能自理。中度：IQ 3

6、549；能掌握日常生活用语，但词汇贫乏；对周围环境辨别能力差，只能以简单的方式与人交往；生活部分不能自理；能做简单劳动，但质量低、效率差。轻度：IQ 5069；无明显语言障碍；对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当的与人交往；生活能自理，能做一般非技术性工作。边缘智力：IQ 7084；抽象思维能力或者思维广度、深度及机敏性显示不良；不能完成高级或者复杂的脑力劳动。人体损伤致残程度分级标准解读日常生活能力与人身损害护理依赖程度鉴定中所称的“日常生活活动能力”、“日常生活自理能力”相当，其中“日常生活能否自理”是日常生活能力的进一步具体化描述人体损伤致残程度分级标准解读日常生活有关的活动能力一般是

7、指健康成年人无须他人协助，能在日常生活中独自完成一定的有特定意义的活动，是个体作为正常健康成年人能够在离开他人帮助的情况下独立生存、维持生命的最基本能力。具体可包括：自行料理简单的家务参与一般的室外活动独自外出乘坐各种（公共）交通工具独自外出购买一般常用物品，处理购买过程中可能遇到的问题参与社交，结实朋友，交流经验与感情参与学习各种生活或工作技能，学习所需的理论与知识从事一般的工作劳动，主要是指轻微的体力劳动与简单的办公室工作；参与其他日常社会活动，如各种与被鉴定人性别、年龄、性格与社会背景相当的文艺、体育及其他娱乐活动日常生活有关的活动能力包括了躯体残疾与精神残疾所致的情形，在遇到精神障碍与

8、智能减退的情形时，应由具备法医精神病鉴定资格的鉴定人或者精神疾病专科医师进行评价人体损伤致残程度分级道路交通事故受伤人员伤残评定（精神）道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667-2002）从疾病严重程度角度，分为极度、重度、中度、轻度等四个不同程度，智力缺损如此分级尚可理解，但“精神障碍”如此分度却与临床精神病学脱节 从功能障碍角度，十个伤残等级又涉及日常生活、日常生活能力、日常生活有关的活动能力、日常活动能力等数个没有明确界定的概念，其中又分为严重受限、明显受限、部分受限、轻度受限等不同程度，缺乏分级细则伤残：因道路交通事故损伤所致的人体残疾，包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其

9、导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度的丧失道路交通事故脑外伤所致精神障碍者精神伤残影响因素（张钦廷 国家自然科学基金 81001354）道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范 (张钦廷 司法部司法鉴定管理局 2011JSGF-3)功能磁共振技术在脑外伤所致精神障碍伤残评定中运用 (汤涛 司法部司法鉴定科学技术研究所 2011T-2 )脑外伤患者图片测验伪装的眼动特征研究（刘超司法部司法鉴定科学技术研究所 GY2013Z-2）研究课题研究内容颅脑损伤部位、损伤性质、损伤程度、手术治疗、康复治疗等头颅CT/MRI智力测验、记忆测验、人格测验事件相关电位等神经电生理学实验室检查运用标准化心理测量工

10、作，重点评估脑外伤所致精神障碍功能障碍程度修订的Barthel指数（the Barthel index of ADL）社会功能活动调查（Functional Activities Questionnaire, FAQ）社会功能缺陷筛查量表（Social Disability Screening Schedule, SDSS）日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）制定道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范研究成果（1）概述研究成果（2）头颅CT通过鉴定时头颅CT平扫或阅读鉴定前3个月内被鉴定人所摄之头颅CT/MRI片，明确被鉴定人鉴定时期的颅脑状

11、况，以脑软化灶为主要指征103例（37.9%）遗留脑软化灶，169例（62.1%）未有明显影像学改变有/无遗留脑软化在7、8、9、10精神伤残等级中的分布分别为7/20、46/48、84/31、11/24，提示精神伤残越重后遗脑软化灶比例越高提示：明确鉴定时期被鉴定人颅脑状况具有十分重要意义研究成果（3）头颅MRISWI能提高鉴定的准确性和可信度DTI可用于评价脑白质纤维的完整性BOLD-fMRI可以作为一种研究手段应用于司法鉴定，但并不能提供更多更可靠的证据，实用价值不大 研究成果（4）智能损害以颅脑损伤程度为分组变量，虽然不同智能损害程度构成比无统计学差异，但量表IQ则与颅脑损伤程度呈反比

12、智能损害程度与量表IQ均与精神伤残等级呈正相关智能损害并非精神伤残唯一的构成因素，共有81例处于正常或边缘智能范畴的被鉴定人因其他精神异常表现被评定构成精神伤残量表智商也并非评价智能损害的唯一指标研究成果（6）人格改变采用脑外伤后人格改变评定量表系统评价人格改变情况272例有效样本中，88.2%存在人格改变，以易激惹、冲动行为、孤僻/退缩等为主要表现，而情感脆弱、情感幼稚、欣快等则较少见。虽然人格改变程度在不同脑损伤程度之间的构成比差异无统计学意义，但各组之间量表总分存在统计学差异精神伤残程度越轻人格改变程度越轻研究成果（7）ERP272例被试接受检测，其中13例（4.8%）在测试过程中合作性

13、差，未能有效完成测试，51例（18.8%）图谱无法识别，208例能进行有效评价以精神伤残为分组变量，发现靶刺激平均反应时在各组之间具有统计学差异，两两比较表明仅7级与10级之间有统计学差异ERP综合评价异常程度在不同精神伤残等级之间的构成比差异无统计学意义不同导联潜伏期和波幅比较，仅F4、C4和P4波幅在不同精神伤残等级者间有统计学差异提示：ERP检查结果尚不能成为有效划分精神伤残等级的重要指标，其效用尚需进一步探讨研究成果（8）功能障碍以精神伤残等级为分组变量，BI总分在各组之间无统计学差异，FAQ、SDSS、躯体性ADL、工具性ADL和ADL总分均与精神伤残等级相关，伤残程度越重，则总分越

14、高以躯体伤残等级为分组变量，则BI、FAQ、SDSS、躯体性ADL、工具性ADL和ADL总分在各组之间均无统计学差异将相同等级的躯体和精神残疾者各种功能评定得分进行比较，在10级伤残水平，FAQ、ADL总分在两组之间无统计学差异。精神伤残组BI、SDSS、工具性ADL总分精神伤残组高于躯体伤残组；躯体性ADL总分则躯体伤残高于精神伤残组在9级伤残水平，躯体性ADL总分在两组之间无统计学差异，BI、FAQ、SDSS、工具性ADL、ADL总分上精神伤残均高于躯体伤残组在8级水平，BI、躯体性ADL总分在两组之间无统计学差异，FAQ、SDSS、工具性ADL、ADL总分上精神伤残均高于躯体伤残组提示在

15、轻度伤残范围内，精神伤残和躯体伤残的评定指标应当存在差别，在鉴定过程中应该探寻合适的评定指征。就轻度精神伤残，日常活动能力、日常生活有关的活动能力应当重点考察被鉴定人的功能状况而非躯体状况在反向眼跳范式中，脑震荡后综合征患者有较差的反向眼跳能力，反应时间、眼跳持续时间也较正常人增长，脑软化灶组患者反向眼跳成绩更差在探索性眼球运动范式上，脑软化灶组患者凝视点数和探索性反应性得分较低脑震荡后综合征中，合作性差的被试有着较离散的注视方式、较多的眼跳行为、较远的单次眼跳距离、较快眼跳速度、较短眼跳时间与眼跳潜伏期；且合作程度与离散程度、眼跳频率、眼跳时间、眼跳距离、眼跳速度呈负相关，与眼跳潜伏期呈正相

16、关眼动参数能作为判断脑损伤程度及检查合作程度的潜在指标30研究成果（9）眼动研究成果（10）技术规范道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）精神伤残 mental impairment因道路交通事故颅脑损伤所致的精神残疾。是指道路交通事故受伤人员颅脑损伤后，大脑功能出现紊乱，出现不可逆的认知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱和缺损，及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度损害精神障碍 mental disorder在各种因素的作用下造成的心理功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志及智力等精神活动方面的异常，又称精神疾病（mental illness

17、）脑外伤所致精神障碍 mental disorder due to brain damage颅脑遭受直接或间接外伤后，在脑组织损伤的基础上所产生的精神障碍和后遗综合征脑震荡后综合征 mental disorder due to brain concussion脑震荡后出现的一组症状，根据出现的频度次序，可表现为头痛、头晕、疲乏、焦虑、失眠、对声光敏感、集中困难、易激惹、主观感觉不良、心情抑郁等；约有55%的病人在恢复期出现，20-30%的患者可迁延呈慢性状态精神病性症状 psychotic symptom患者由于丧失了现实检验能力而明显地不能处理某些现实问题的表现。指有下列表现之一者：突出的妄

18、想持久或反复出现的幻觉紧张症行为，包括紧张性兴奋与紧张性木僵广泛的兴奋和活动过多显著的精神运动性迟滞术语和定义道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准 精神伤残的评定应当在医疗终结后进行，一般在脑外伤6个月以后进行。如被评定人后遗精神异常主要表现为明显的精神病性症状等较严重情形的，应在进行系统精神专科治疗后进行轻度伤残（710级）脑外伤后6个月，重度、中度伤残（16级）脑外伤后9 12个月为宜。适当灵活掌握，对未到期者建议用“目前状态相当于”评定时机道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/

19、Z JD0104004-2014）道标：具有法医学鉴定资格的人员本规范提出：由具有法医精神病鉴定资质的司法鉴定人担任有条件的省市应由法医精神病鉴定人，不具备条件的县市可由精神病临床机构评估精神状态后，再由法医临床鉴定人评定评定人道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）应当对被评定人诊断、治疗的相关病史资料进行审查，明确被评定人是否存在脑外伤及其具体形式，了解被评定人治疗及康复情况。一般应当对被评定人事故后的头颅影像学（CT、MRI等）资料进行审核，确证道路交通事故后脑外伤情况 是否有颅脑损伤，何时、如何发生的颅脑损伤的性质、部位、所累及的范围急救中心的医学

20、记录急诊室或ICU病房抢救记录：GCS评分、脑影像学资料、即时神经系统检查情况如言语功能等神经外科治疗过程：开颅情况、手术次数等康复治疗记录（高压氧舱、康复训练）、家庭支持出院后继续治疗记录（就医原因、病症、就医频率）伤后是否有精神障碍及治疗情况、疗效查阅伤者心理测验报告、有无不合作、伪装或装坏等病史资料审查道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）旁证调查或旁证材料审查一般应当对熟悉被评定人情况的相关人员进行调查，重点掌握道路交通事故前被评定人是否存在精神异常、是否具有影响被评定人精神功能状况的各种脑部及躯体疾患病史，以及事故后被评定人精神异常的表现形式及

21、发展变化情况，了解事故前后被评定人工作、生活情况的改变情况 掌握被评定人情况的相关人员也可通过书面形式向委托人或鉴定人反映上述情况 核实伤者受伤情况、治疗经过等，判断家属有无夸大情况重点了解伤后精神状况及其变化情况、伤者对处理态度具体了解精神障碍对其生活、社会功能等影响情况了解伤者伤前病史、性格、工作、社会交往情况了解伤后与肇事方交涉情况不宜当伤者面调查，避免暗示；便于与检查时印证注意沟通技巧，尽量争取家属合作合理甄别家属夸大症状、隐瞒伤前异常等适当要求家属提供某些较客观证明材料道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）神经系统检查和精神检查神经系统检查：应

22、按一定顺序，亦可根据病史和初步观察所见，有所侧重。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射；最后查感觉和植物神经系统精神检查：按SJ/Z JD0104001-2011的规定进行交谈与观察一般从伤者个人经历谈起，以建立关系区分合作者与不合作病人按提纲检查：言语功能、智力、记忆、执行功能（意志力、计划性、目的性动作、有效操作等）、人格、情感、感知觉、定向力、自知力、生活与社会功能等道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）辅助检查智力测验 被评定人主要表现为智能损害的，应当进行标准化智力测验（一般选用中国修订

23、韦氏智力量表，有语言功能障碍或种族因素者，可根据具体情况选用相应的智力测验工具），由于精神症状不能配合检查的除外。对被评定人在测验过程中的合作程度或努力程度应当进行描述。对智力测验结果应当进行评估，不能单纯根据智商确定智能缺损等级 记忆测验 被评定人主要表现为记忆损害的，应当进行标准化记忆测验（一般选用中国修订韦氏记忆测验），由于精神症状影响不能配合完成检查的除外。对被评定人在测验过程中的合作程度或努力程度应当进行描述头颅影像学检查 条件许可时，可对被评定人行头颅CT或MRI检查，明确评定时或最近3个月内被评定人的脑解剖结构状况脑电生理检查 条件许可时，可对被评定人行脑电图、脑电地形图或事件相

24、关电位检查，明确评定时被评定人脑自发电位或诱发电位状况其他眼动道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）诊断综合旁证材料、病史资料及检查所得，根据ICD-10或CCMD-3明确被评定人的精神状态；在分析说明部分应当说明被评定人主要的精神损害表现，如智能损害、记忆损害、人格改变或精神病性症状等 脑外伤所致精神障碍的诊断必须首先确证存在脑外伤，如脑挫裂伤、颅内血肿（包括硬脑膜外、硬脑膜下血肿和脑内血肿）、蛛网膜下腔出血等脑震荡后综合征的诊断必须在排除脑实质性损害后确证存在脑震荡，即存在短暂意识丧失和逆行性遗忘整理、分析在前两阶段已获得的资料检查所见是否送检材料、

25、家属反映吻合心理测验与检查程度的符合性排除或剔除其他因素对目前状况影响，如脑积水正确、客观评定 道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）伤残评定按GB18667-2002的规定进行判定脑外伤所致精神障碍致日常活动能力轻度受限，可评定为十级伤残脑震荡后综合征明显影响日常生活、工作等，最高可评定为十级伤残道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范（SF/Z JD0104004-2014）评定道路交通事故受伤人员精神伤残程度时，应排除原有伤、病等进行评定存在原有伤、病时，可首先确定被评定人目前精神状况相当于的伤残程度；然后根据原有伤、病对目前造成伤残程度的影响后进行相

26、应扣除，最终给出本次道路交通事故所致的精神伤残程度；如不能区分原有伤、病对造成目前伤残程度的影响，则说明不能评定原有伤、病的影响伤病关系评定实务特殊情况不配合时可终止鉴定不要勉强出具鉴定意见一级：极重度智能损伤;二级：重度智能损伤三级：精神病性症状，经系统治疗1年后仍表现为危险或冲动行为者;经系统治疗1年后仍缺乏生活自理能力者;四级：中度智能损伤;精神病性症状，经系统治疗1年后仍缺乏社交能力者六级：轻度智能损伤;精神病性症状，经系统治疗1年后仍影响职业劳动能力者;七级：人格改变或边缘智能，经系统治疗1年后仍存在明显社会功能受损者劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（精神） （考试）劳动能力鉴

27、定委员会是劳动能力鉴定的法定机构劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库标准解读鉴定机构智能损伤智能损伤的症状智能损伤的级别人格改变精神障碍精神病性症状与工伤、职业病相关的精神障碍的认定标准解读附录A极重度智能损伤1）记忆损伤，记忆商（MQ）0192）智商（IQ）203）生活完全不能自理重度智能损伤1）记忆损伤，MQ20342）IQ 20343）生活大部不能自理中度智能损伤1）记忆损伤，MQ 35492）IQ 35493）生活能部分自理轻度智能损伤1）记忆损伤，MQ 50692）IQ 50693）生活勉强能自理，能做一般简单的非技术性工作边缘智能1）记忆损伤，MQ 70792）IQ 70793）生活基本能自理，能做一般简单的非技术性工作标准解读智能损伤的级别智能损伤的总体严重性以记忆或智能损伤程度予以考虑，按“就重原则”其中哪项重，就以哪项表示记忆商（MQ）、智商（IQ）的测查结果仅供参考，鉴定时需结合病理基础、日常就诊记录等多方综合评判个体原来特有的人格模式发生了改变，人格改变需要有两种或两种以上的下列特征，至少持续6个月方可诊断：语速和语流明显改变，如以赘述或粘滞为特征；目的性活