脑梗塞讲课 张娟

1、脑梗塞讲课 张娟脑梗塞 概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑部的血液供应 颈内动脉系统 （前循环）椎-基底动脉系统（后循环）病因 血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他危险因素高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它overweightcoronary heart diseasehyperlipidemiacauses 脑卒中危险因素like eating fat喜吃肥食diabetesHypertension高血压 冠心病 体重超重高脂血症糖尿病脑血管疾病分类 脑血管疾病分类方法不同：依据

2、神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血脑梗塞的部位与症状缺失额叶病变颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍，视力可迅速下降，甚至完全消失。 运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面部的抽搐杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作； 反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对侧上肢勒李氏（Leri）反射。 额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行走

3、障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。 运动性失语:完全运动性失语和部分运动性失语，后者患者能发出一定言语，。 精神障碍:早期出现近记忆力障碍，无记忆力尚保存。情绪易波动，性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。 失写症、违拗症、木僵状态康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。颞叶病变颞叶癫痫自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋。失语症听觉障碍瘫痪共济失调与眩晕 康复：颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过多，配合程度差，一般都伴有失语。顶叶病变感觉障碍 ：可出

4、现对侧偏身的发作性异常感觉。运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不认手指）康复：利用神经肌肉本体感觉促进技术增加患者的深感觉及浅感觉的恢复，以先恢复关节本体感觉为主，治疗时应注意增加患者对位置感、空间感的认识，有必要时加强实用性和算数的能力。枕叶病变双眼全盲眼底正常，视觉诱发电位（VEP）检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。 单纯的内囊损伤很少见一般都是周围部位损伤累计内囊损伤，典型的损伤症状是“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 康复：病变涉及到内囊一般来说肢体运动障碍比较严重，预后比较差

5、，尽量保证恢复患者的生活自理能力。内囊损伤意识障碍，意识障碍是较为常见的症状，临床上患者多无明显症状。 语言障碍运动障碍基底节病变 康复1. 迟缓期：鼓励患者做一些无重力运动，上肢尽量减少联带运动的形成，下肢以股四头肌力量训练为主。2. 痉挛期：以分离运动训练为主，此期禁止做强度大的力量训练.、 重心转移的训练：支撑相和摆动相的训练、站立位平衡训练，骨盆旋转的练习，步行动作的分解动作，躯干肌的痉挛常被忽视，躯干肌痉挛能造成站立位不稳定，两侧躯体受力程度不同，重心转移困难。丘脑病变 除三偏症外，眼球运动比较突出，存在意识障碍，感觉障碍比较重，后期可出现丘脑性疼痛。 康复：丘脑病变影响的感觉障碍以

6、浅感觉为主，以Rood治疗方法为主，症状严重时也可挤压关节以改善感觉。训练时多注意引导动作的出现。脑干病变脑干包括中脑、脑桥和延髓三部分1.中脑症状群 (1)眼球运动障碍(2)感觉障碍(3)运动障碍(4)瞳孔异常(5)Claude症候群(6)精神及睡眠障碍2.脑桥症状(1)颅神经症状(2)感觉障碍(3)运动麻痹(4)小脑症状(5)精神及睡眠障碍3.延髓症状群(1)肢体瘫痪(2)感觉障碍(3)颅神经障碍(4)小脑症状(5)植物神经症状(6)精神症状 急性期治疗 一般治疗 卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。急性期治疗一般治疗 调控血压： 如收缩压小于180

7、mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血； 如收缩压在185210mmHg或舒张压在115120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化； 如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。急性期治疗一般治疗控制血糖： 脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在以下。急性期治疗一般治疗吞咽困难的处理 大约3065的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食社区不足导致的体液缺失和营养不良。

8、水、茶等稀薄液体最易导致误吸。急性期治疗一般治疗肺炎的处理 约卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可以并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包括 呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。急性期治疗一般治疗上消化道出血的处理 是脑卒中患者急性期临床上较常见的严重并发症，病死率较高，是由于胃、十二指肠粘膜出血性糜烂合计行溃疡所所致。 胃内灌洗 使用制酸止血药物 防治休克急性期治疗一般治疗水电解质紊乱的处理 由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的

9、损害，严重时可危机生命。急性期治疗一般治疗心脏损伤的处理： 主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病的主要死亡原因之一。 早期密切观察心脏清苦抗，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤。 急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用rt-PA。近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时

10、间越短越好。急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗 溶栓的适应症： 1CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常； 2病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时) ； 3无出血性疾病。急性期治疗专科治疗-2.抗血小板聚集抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。急性期治疗专科治疗-3.介入治疗介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。急性期治疗专科治疗-4.其它相关治疗抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，

11、并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。脑保护治疗：（1）.神经保护剂 （2）.亚低温治疗降颅压治疗改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。常见诊断语言沟通障碍意识障碍躯体活动障碍焦虑/抑郁知识缺乏吞咽障碍诊断/1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿，防舌后坠，窒息，误吸等。2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴擦洗。4.饮食护理：高热量，高维生素，充足的水分。意识障碍 躯体活动障碍1

12、.生活护理.安全护理.康复护理2.用药护理： 1）使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量 2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压的变化，减慢输液滴速。 3）使用低分子右旋糖酐改善微循环时，可出现发热，皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。3.心理护理 吞咽障碍1.评估吞咽障碍的程度：如洼田饮水实验。2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。3.防止窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。 语言沟通障碍1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，鼓励克服羞涩心里，多给予肯定与表扬。2.沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式

13、向医护人员或家属表达自己的需要等。3.语言康复训练:肌群运动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等。脑梗塞出院指导（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。脑梗塞出院指导（4）康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。脑梗塞出院指导（5）给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。脑梗塞出院指导总之，对脑梗塞患者的健康教育指导，应根据患