第八篇第二章类风湿关节炎课件

1、第八篇 风湿性疾病 第二章类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 类风湿关节炎RA是一个慢性、对称性累及多关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为进行性多关节炎也有关节外的系统性损害概 述关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等若得不到及时诊断和早期合理治疗，可导致关节破坏，造成不同程度的残疾RA多见于女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧

2、美为1% 60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）概 述 尚不完全清楚（一）感染因素：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)病 因 尚不完全清楚（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：RA的患者家属中一级亲属发生的概率为11%单卵双生同时患病为12-20%双卵双生为4%，基因被证明与RA的发病、发展有关病 因机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎

3、症病变抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞肥厚，形成血多绒毛样突起，突向关节腔和侵入到软骨和软骨下骨质，间质层大量炎症 病 理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）细胞浸润，微血管新生，绒毛又称血管翳(pannus)形成破坏性很强 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎：全层动脉炎，管壁有淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜增生引起栓塞，类风湿结节是血管炎的一种表现病 理任何年龄，8

4、0%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，呈慢性病程、反复发作少数急剧，可见多个器官受累 出现明显关节症状前有数周症状：低热、乏力、全身不适、体重下降等临床表现 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,短暂轻微的小关节炎到急剧进行性多关节的发作临床表现 关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间通常超过一个小时，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一，时间的长短对应病情的轻重关节表现疼痛(pain)、压痛(tenderness)关节痛最早出现对称性，腕关节，掌指关节，其次是下肢和肩肘等关节 少数患者最初为单一的关节痛或关节炎，但大多是对称性关节炎

5、，基本上是伴有压痛受累关节可有褐色色素沉着关节表现 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症；病程很长的患者因滑膜的炎症后滑膜肥厚引起，温度增加，很少发红，近端关节肿胀关节可呈现梭性关节表现凡是受累的关节都可以发生肿胀，常见部位是腕关节，掌指关节，近端指间关节，膝关节等，多呈现对称性关节表现关节畸形(joint deformity) 晚期患者多见于掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜，近指间关节过度伸展，使手呈现天鹅颈及纽扣花样的表现。比较重的患者可有腕关节肘关节膝关节关节强直、屈曲畸形等甚至生活不能自理梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累 可有寰枢椎半脱位，垂直脱

6、位，下颈椎半脱位，可有骨质疏松，常有压缩性骨折，颈痛、活动受限，甚至脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀，最常见局部疼痛和活动受限，髋关节受累常表现为臀部及下腰部疼痛特殊关节表现颈椎受累 肩、髋关节受累 颞颌关节受累 见于部分患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现6.关节功能状态障碍分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限1. 类风湿结节(rheumatoid nodul

7、es)20-30%患者多见，多位于前臂身伸侧面，尺侧，肘关节鹰嘴附近关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)大小不一，结节直径有数毫米至数厘米无定型，质硬，无压痛，称对称性分布，心肺眼多可受累，提示本病活动关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节2. 类风湿血管炎 系统性血管炎少见，主要为指甲下和指端的小血管，表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，巩膜炎，心包炎，内脏动脉炎，表现和滑膜炎无明显的相关性关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节2. 类风湿血管炎3. 肺损害 肺间质病变，常见1/3的患者 肺结

8、节样改变 胸膜炎 肺动脉高压关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现，多见于RF阳性，有类风湿结节的患者，部分出现心包积液多数患者无相关临床表现，部分出现瓣膜损害，二尖瓣损害多见，其次主动脉瓣膜，三尖瓣关节外表现4.心脏损害5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性关节外表现7.神经病变：受压为主要表现脊髓受压：由颈椎骨突关节类风湿病变引起，双手感觉异常和力量减弱，反射亢进病理反射阳性腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起关节外表现7.神经病变

9、：受压为主要表现8.血液系统病变 药物造成消化道长期出血，正细胞正色素性贫血、白细胞减少、活动期血小板增多，可以滑膜炎活动的关节数正相关，并受到关节外表现的影响关节外表现Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征关节外表现实验室和其他检查血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高，白细胞分类多正常 红细胞沉降率观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性

10、和严重性的指标自身抗体检查类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)抗角蛋白抗体谱 抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide anti

11、body,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA阴性，临床症状不典型患者的早期诊断抗角蛋白抗体谱 名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96RA相关的自身抗体其他免疫学检查免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 关节滑液(synovial fluid

12、) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；其他辅助检查 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；其他辅助检查 关节滑液(synovial fluid)关节炎滑液WBC (200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 关节X线检查 关节病变的分期初诊至少应

13、拍摄手指及腕关节的X线片 I 期 关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 影像学检查关节X线检查 关节病变的分期 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直诊断有骨浸蚀或是肯定局限性或受累关节近旁明显脱钙CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节影像X线ECT 美国风湿病学会于2010年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，目前在试用阶段结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准 （美国风湿病学会19

14、87年） 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周；RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应

15、性关节炎等一、强直性脊柱炎（见表） 类风湿关节炎与强直性脊柱炎的鉴别要点 类风湿关节炎 强直性脊柱炎地区分布 世界性 种族差异大,西方国家发 病率高，日本低性别分布 女性多于男性 男性多于女性 年龄 各年龄组， 年轻多，高峰20-30岁， 高峰30-50岁 很少45岁后发病家族史 不明显 明显HLA-B27 （） （+）HLA-DW4DRW4 （+） （）类风湿因子 （+） （）病 理 炎性滑膜炎 原发病变在肌腱及关节 包囊骨附着处关节分布 多关节炎，对称， 侵犯关节少,不对称、 大关节小关节, 上肢下肢 下肢 上肢骶髂关节 （） （）脊柱 颈椎 全部、上升性结节 （） （）眼 干燥综合征 结

16、膜炎、葡萄膜炎、巩 膜炎、穿透性巩膜软化 鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 皮肤银屑病发作数年后出现，30-50%的患者表现为对称性与RA相似，累及远端关节更为明显，表现有关节附着端炎和手指炎，风湿因子阴性鉴别诊断骨关节炎(osteoarthritis，OA)多为退行性骨关节疾病多见50岁以上的，主要累及膝和脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿和积液，血沉正常 RF阴性或低滴度阳性，X线显示：对称性关节间隙狭窄，关节边缘增厚鉴别诊断结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮关节病变

17、较轻，一般为非侵蚀性，且关节外系统症状如蝶形红斑，皮疹，脱发，蛋白尿等比较突出，血清抗体阳性治疗： 1、 减轻或消除患者因关节炎引起的关节 肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状；2、控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能；3、促进已破坏的关节、骨的修复治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 治 疗目的 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗药物治

18、疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 药物治疗 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6

19、个月故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)药物起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2 7.520 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） 柳氮磺吡啶1-2 1000 23次/日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1

20、-2 1020 1次/日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 氯喹2-4 250 1次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 常用于RA的DMARDs啶 常用于RA的DMARDs 药物 起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2-4 200 12次/日 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 金诺芬 4-6 3 12次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。 硫唑嘌呤 2-3 50150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功