水与电解质平衡

1、水，电解质与酸碱平衡神经外科水，电解质平衡(1)神经外科水，电解质的处理特点对脑神经外科病人水，电解质的处理与其他各科不同，有其特殊性，须考虑下述特 点.八、：病人常有意识障碍，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑次点来确定输液的量，质，速度，稍有忽视即可引起致命的脑疝。血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水，电解质进入脑细胞有影响外， 对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。全麻下过度换气容易造成呼吸性碱中毒。脑代谢和能量的供应主要靠葡萄糖。中枢性水，电解质调节机构在丘脑下部，垂体一第三脑室近旁，该部位病变往往对神经内分泌调节系统产生影响

2、，引起脑性耗盐综合症(Cerebral saltwasting syndrome)，尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白质代谢 异常。异常排泄包括呕吐，脑脊液漏，脑脊液外引流等，输液时也应考虑。(2 ) 体液处理时所必须进行的理化检查测量体重，测量水分摄取及排泄量，尿比重，血红蛋白，血清蛋白，血电解质浓 度，血糖，尿氮，也应测量氧分压，二氧化碳分压，以及PH等。脑神经外科体液处理的实际问题术前状态和对策：1，丘脑下部及垂体瘤：此部位肿瘤只要没有闹事系统梗阻、 脑积水，一般没有颅内压增高。血浆电解质轻度增加，相对的k+增多，血浆蛋白。红细胞 压积一般呈浓缩倾向。在美欧尿崩症、意识障碍的情

3、况下，看不到明显的变化。对肾上腺皮 质机能低下、血液浓缩明显者，虽然脱水，但突然快速多量补液是很危险的，要引起注意。 2.幕上脑肿瘤：颅内压超过2.94kPa时，多有血浆蛋白减少，循环血量减少，相对的组织液 增多，而红细胞压积哇往往停留在正常范围内。补液不当，可导致脑水肿状态恶化。3.幕下 肿瘤：与上述两种相比，血浆蛋白。红细胞压积都减少，细胞外液、循环血量。血糖量增加， 称为细胞外液扩张。术前应输血、补充电解质液体。4.颅脑外伤体液异常：对低血压休克病 人要保证维持好血压，防止脑缺氧造成脑不可逆损伤。但大多数病人血压升高。由于血管收 缩，循环血量减少，加强脱水，继而血浆蛋白、红细胞压积、血清

4、Na+等电解质浓缩。脑外 伤严重出血管麻痹阶段。毛细血管内压低下，循环血量增加，可引起急速贫血和低蛋白，细 胞外液扩张，加重脑水肿。这种现象在重度颅脑外伤病人中潜在存在，切勿促其恶化。术中、术后的体液处理术中的输液、输血：术中如有大量输血、输液，细胞外液增加，血浆蛋白减少，电解质 也因细胞外液低张而被稀释。术中应按出血量，红细胞压积、血浆蛋白、尿量等作为输液参 考。估计术中不感觉蒸发水分，每小时约为200ml。如果穿着的衬衣汗湿，则可估计1000ml 的水分散失。术后水电解质失衡的几种类型：1、普通型：出血量在500ml以下的脑手术后，其水和电 解质改变与一般外科手术基本相同。术后12日水分潴

5、留，尿量减少，尿比重增加。这与术 后抗利尿激素ADH分泌增加有关。术后34天开始利尿，此时水代谢呈负平衡，以后逐渐恢 复常态。2、特殊型：缺水性脱水；电解质蓄积水潴留型、缺Na+性脱水、水中毒。临床表 现为意识障碍，不稳。痉挛，重者昏迷。3、丘脑下部一一垂体型：主要表现为脑性耗盐损 综合征简言之即低钾血症+高钠尿症。尿崩症是视上核、垂体后叶径路损伤，破坏了 ADH的 形成、引起暂时性或长期性尿崩。4、颅脑外伤型：由于意识障碍、偏重糖输入、反复用降 颅压及利尿药所出现的综合征，称为脑性盐潴留综合症（ADH异常分泌综合症）。简言之， 高钠血症+低钠血症+脑性盐潴留综合症。5、幕上、幕下脑肿瘤型：手

6、术时间长，术中输血 超过2000ml的脑肿瘤手术后，出现全身水分量及细胞外液量扩大，术后两周左右显示水分 潴留，低钠低值，尿钠排泄多，类似ADH异常分泌综合症。有意识障碍，经口营养延迟，糖 偏重输液，降颅压药的使用，呈现钠缺乏性脱水。6、脑血管病型:见于血管障碍、脑动脉瘤、 蛛网膜下腔出血时，尤其多见于大脑前动脉瘤破裂，形成脑内血肿额叶脑梗塞及蛛网膜下腔 出血时，主要表现为高钠血症或低钠血症，可能和下丘脑部变化有关。（5）水、钾、钠代谢，必需量及其他1）钠：脑手术后钠潴留可持续23天，以后数日为钠负平衡。术后3日内，不要简单 地把血浆钠的测定值作为补充钠的标准，因为术后常有水分潴留，且一部分进

7、入细胞内，虽 然有钠潴留，血浆钠测定值还可能比较低，只要血钠部低于125mmol/L，就不必补充钠盐。 术后第一天钠必要量时 60120mmol （相当于氯化钠 3.57.0g），术后钠每天维持量 1.6mmol/Kg（相当于氯化钠0.09g），应参考血钠变化酌情增减。2）钾：脑手术后钾排出增加，术后23天钾呈负平衡，进食后转为正常。一般情况下， 术后3天不必输钾。如用肾上腺皮质激素或大量葡萄糖时需补充钾。如出现代谢性碱中毒， 尿内排钾增加，常伴有缺钾，需要补充钾。反复使用高渗脱水剂时，钾及钠向细胞外释放， 肾功能正常便保留钠排出钾，尿中大量排出钾，故需补钾，每日约补钾34g，能口服者尽 量口

8、服。静脉补钾时，每日不超过4g，没小时静滴不超过1.5g，防止输液过快引起心脏停 搏。凡有尿闭及肾功能不全者禁忌静脉补钾。3）水代谢与必需量：术后第一天补液量为不感蒸发水（平均940ml/日）减去体内氧化 水（即内生水）（200ml/日）加尿量（以术前24小时尿量计算约15002000ml）。以后观察 体重改变、红细胞压积、血浆蛋白、尿比重及血液电解质浓度来决定补液量。对脑性盐耗综合症病人，应注意防止水中毒，适当补充氯化钠，以及20%甘露醇、速尿 等高渗利尿剂。对脑性盐潴留综合征病人，应补给充足水，避免过多的蛋白及溶质的输入。对气管切开、 高热、出汗的病人应注意补充水分，注意高渗脱水药的应用。

9、儿童易脱水，尤应注意。脑手术后血脑屏障受损，补液不当，容易招致脑水肿。近10年来有人提倡用0.45%氯 化钠+5%葡萄糖的混合液，或0.45%氯化钠+2.6%葡萄糖混合液。4）其他代谢：氮的平衡，脑手术后蛋白异化作用促进了身体蛋白质的分解，体重减轻、 病人消瘦，表现出氮的负平衡。手术后神智清醒的病人，应尽量鼓励进食。如果静脉补充， 成人每日静滴10%氨基酸300ml加10%的5价或6价糖醇500ml，或输入人体白蛋白。神经外科酸碱平衡酸碱平衡时靠血液的缓冲系统、肺呼吸和肾的排酸来调节，维持血浆PH值在7.35-7.45.0 肺的呼吸是呼吸中枢来调节的，延髓呼吸中枢对肺泡内PCO2和PO2敏感，

10、为适应鲜血液 PH,出现呼吸深度、次数的改变。同样血液中的PO2、PCO2、PH的改变通过颈动脉体及主 动脉体化学感受器，作用于延髓呼吸中枢。二氧化碳约达到9Kpa呼吸相反受到抑制。在缺 氧的情况下呼吸中枢受到影响引起过度换气，呼吸深度和次数增加，血液中的PCO2下降。 另外，血脑屏障具有保护呼吸中枢作用，而且不与血液PH变化直接联系。在脑神经外科中由于脑部病变、颅脑外伤、呕吐、昏迷不能进食、呼吸道及肺部感染， 常常引起酸碱平衡紊乱。（1）代谢性酸中毒颅脑外伤后昏迷及脑外科手术后不能进食，高热等酸性代谢产物产生多，缓冲这些物质 时，HCO3-消耗过多而血浆中含量减少。临床表现：往往被脑部病变掩

11、盖、重症表现为疲乏、嗜睡、感觉迟钝、烦躁不安，突出 症状时呼吸深快。面红、心率加快、血压常偏低、昏迷、腱反射消失，伴有严重缺水症状， 尿少，尿液呈酸性。诊断：详细了解病情，测二氧化碳结合力可以帮助诊断。血清Na+、K+、CL等的测定也 有助于诊断。治疗：主要在于病因的处理，代谢性酸中毒的纠正可选用碱性溶液作静脉注射。常用三 种药物如下：1）碳酸氢钠：1.25%碳酸氢钠溶液，适用于酸中毒伴有明显脱水而补液较多的病人。急 需纠正酸中毒时，可采用5%碳酸氢钠溶液。其公式：补5%碳酸氢钠（ml） =CO2结 合力下降容积值/2.24*体重（kg） *0.52）乳酸钠：与碳酸氢钠相比，无优越之处，而且病

12、人需要有良好的心脏和肝功能，现 在已少用。3）三羟甲基氨基甲烷（THAM）：不含钠的强有力碱性缓冲剂，作用较碳酸氢钠为强，既能 纠正酸中毒，也能纠正呼吸性算中毒。常用浓度为3.6%THAM （即0.3克分子量）。每升约含 300毫当量。一般供应7.2%溶液，稀释一倍后即可静脉滴注。补给量公式：补3.6%THAM （毫当量数）=二氧化碳结合力下降容积值/2.24*体重（kg） *0.6（淤0.6为男性体液占体重60%，女性为0.55）（2）代谢性碱中毒发生在颅内病变引起频繁呕吐、丢失胃液较多病人。临床表现：较重病人常伴有低渗性缺水症状外，呼吸变慢且浅、嗜睡、性格改变、瞻望 昏迷，易被脑部病变症状

13、掩盖。血浆Ca2+减少，可以出现手足麻木，手足抽搐，跟腱反射 亢进。诊断：除依据临床症状外，可根据血中K+、Na+、Cl-减少，特别是Cl-减少和二氧化碳结 合力增多，可作出诊断。出现明显症状时二氧化碳结合力常常在80容积以上。一般尿呈碱 性，尿Cl-减少。治疗：既要治疗原发病变，又要纠正代谢性碱中毒。尽快恢复血容量，纠正体液代谢失衡， 改善肾功能。轻度病人，在补充等渗盐水和氯化钾时，多能纠正碱中毒。对血钾低的纠正，尿量每小时 超过40ml时，可以补充氯化钾溶液，每日6g。一般一周才能纠正。根据病情，结合血中K+、 Na+、Cl-和二氧化碳结合力的测定来判定纠正情况。重症病人，目前采用HCL，

14、当二氧化碳结合力超过80容积或血氯低于85毫当量/升，采 用0.1当量（即0.1N）HCL溶液静脉滴注治疗低氯性碱中毒，收到良好效果。使用方法：新 开瓶的12当量HCL120ml加蒸馏水直1000ml，即成0.2当量浓度。过滤后加入等量10%葡 萄糖溶液制成0.1当量等渗HCL溶液。补氯量应根据血氯的测定值来计算：补氯量（毫当量数）=血氯下降值（毫当量数）*体重（kg）*0.25（淤0.25为细胞外液占体重的25%）所得的毫当量/升，按0.1当量等渗HCL溶液1毫当量=10计算，以ml补给。注意;盐酸溶液必须经静脉导管缓慢滴入静脉，一般24小时滴完。在输入期，根据钠、 钾欠缺情况给予等渗盐水和

15、氯化钾溶液，必须强调46小时重复测定钠、钾、氯和二氧化碳 结合力值，随时调整治疗方案。有手足抽搐者用10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射。（3）呼吸性酸中毒脑神经外科最常见，凡影响呼吸功能使肺的换气功能降低，均可发生呼吸性酸中毒：血 中CO2蓄积，PH值下降。临床表现：往往被原发脑神经外科病变所掩盖。有时呼吸困难，换气不足，有时突然发 生心室纤颤为第一表现。一般表现：全身乏力、气促、紫绀、头痛、胸闷，进一步发展血压 下降、瞻妄。木僵、昏迷。诊断：急性呼吸性酸中毒，根据病史和体征作出诊断。可测定血PH值和PCO2来确诊。治疗：解除呼吸道梗阻最为重要，可行气管切开，呼吸机辅助呼吸。对肺不张者翻身叩 背，加强排痰。预防并治疗肺内感染，使用有效的抗菌药物治疗。如果有呼吸抑制：使用呼吸中枢兴奋剂，尼可刹米每小时0.250.5g，或者回苏灵每次 8mg，肌注或加5%葡萄糖中静脉滴注。呼吸性酸中毒严重的病人应用药物THAM，用法同前。（4）呼吸性碱中毒主要由于肺的换气量过度所致。在脑神经外科常见应用人工