临床医术13诊疗方案

1、胸痹心痛病（冠心病心绞痛）诊疗方案2013 年一、（一）、 、中医： 年国家中管理局胸痹急症协作组中医心病疗效标准与用药规范和参照中华中学会发布 年中医内科常见病诊疗指南（ ）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。（ ）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（ ）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（ ）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（ ）

2、必要时行冠脉 ):、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确。病杂 、西医：参照我国 年中华医学会心病学分会、中华心志编辑的慢性稳定性心绞痛与治疗指南和不稳定性心绞痛和非 9: 段抬高心梗和治疗指南。 心绞痛分级标准：参照 年心学会心绞痛分级标准。 二 证侯 气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，伴有协胀，喜叹息，舌质紫暗，有瘀斑，苔白，脉沉涩。 气虚血瘀证：胸闷隐痛，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，气短，心悸自汗，舌质淡紫，有齿痕，苔薄白，弱。 阳虚气滞证：胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷。兼见背冷痛，心悸，心烦，胁下胀痛，畏寒肢冷。舌淡隐青，有齿痕，苔薄白，迟。 气阴两虚证：胸闷隐痛、时

3、作时止，心悸气短，倦怠，面色，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗二、治疗方案，脉细弱或结代。（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 气滞血瘀证：治法：活血化瘀。方剂：血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、川芎、桔梗、牛膝。中成药：冠心 号胶囊、冠心 号胶囊、复方丹参滴丸等。 气虚血瘀证：治法：益气活血。方剂：还五汤加减。赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花、 黄芪、大枣、丹参。中成药：冠心 号胶囊、冠心 号胶囊、脑心通胶囊。 阳虚气滞证：治法：理气。方剂：参附汤合桂枝汤加减。人参、制附子、干姜、柴胡、枳壳、青皮、桂枝、炙。中成药：冠心 号胶囊、麝香保心丸、速效救心丸。 气阴两虚证治法：益气养阴。方药：

4、生脉饮加减。人参、麦冬、五味子。中成药：稳心颗粒。（二）辨证选择静脉滴注中成药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液、参麦注射液、红花注射液、丹参川芎嗪注射液、银杏达莫注射液、注射液、血塞通注射等。（三）特色疗法 、针灸治疗：针刺内关、膻中等穴采取平补平泻法、留针 分钟。 、敷贴法：使用我科丹蛭散（丹参、水蛭、檀香等）进行贴敷膻中、内关，每次 小时，以理气活血止痛。 中药足浴疗法以瓜蒌、薤白、桂枝。上药制成煎剂，浸泡双足两足相互搓动，每次浴足 分钟，微微汗出为著， 次 天为 个疗程。（四）西医治疗：（ ）硝酸酯类：硝酸酯类药物为内皮依赖性扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，该类药物可有效改善心

5、绞痛症状，提高患者生活质量，但对预后无显著改善作用。连续服用此类药物可产生耐药性。 阿司匹林：阿司匹林可抑制环氧化酶和血栓环素的，进而发挥抗血小板的作用。阿司匹林的最佳剂量范围为 SM 日。其主要不良反应为胃肠道不良反应 特别是性并发症 。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡替代。 受体阻滞剂：如琥珀酸美托缓释片从小剂量开始口服达最大耐受量应用。受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量，因此可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。受体阻滞剂是治疗慢性稳定性心绞痛的主要药物，如果患者没有证，受体阻滞剂应作为首选的治疗药物。（ ）调脂治疗：如辛伐他汀片 SM

6、 或 SM 日一次口服。血脂异常是心血管疾病的重要，可显著增加心肌梗死与心脏性的性。他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，同时具有抗炎、抗氧化应激和稳定动脉粥样硬化斑块的作用，因此可延缓甚至逆转冠状动脉病变的发展，明显降低患者的心事件发生率和率。若无证，所有冠心病患者服用此类药物。（ ）紧张素转换酶抑制剂 )+/ ：如从小剂量开始达最大耐受量应用。 )+/ 也是治疗冠心病的一类重要药物。对于有心肌梗死病史或合并糖尿病、高血压、心力衰竭的慢性稳定性心绞痛患者，长期应用 )+/ 治疗可以显著降低患者心力衰竭与心脏性的性。（ ）钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起到缓解

7、心绞痛作用。研究显示，若常规治疗后患者仍存在心绞痛症状，可选用此类药物治疗。对于合并高血压的冠心病患者，长效钙拮抗剂可作为一线用药。此外，近年来开始应用于临床的他嗪亦具有一定的抗心绞痛作用，其他药物治疗效果不佳时可考虑选用。（五）护理调摄对于胸痹心痛的护理一般应做到以下几点：（ ）注意心理调护使患者情志舒畅，建立战胜疾病的信心，减轻负担，消除心理紧张，以利于气血畅达，脏腑功能协调。（ ）注意适量活动逐步引导循序渐进地做适当活动，根据不同的病情采取自我、散步、快走、练太道自然功、打太极拳等方式，逐渐锻练身体的适应能力，以达到“气血流通”，利于康复。（ ）注意饮食护理避免过食肥厚味及暴饮暴食，宜少

8、食多餐、饮食清淡、戒烟远酒，防止损伤脾胃，痰浊中生，湿邪阻滞，诱发本病，以配合药物治疗。（ ）注意心痛发作时的护理心痛发作时应使情绪稳定，消除恐惧心理，保持心情平静，卧床休息，即刻给予速效止痛药物或予针灸止痛，避免加重病情，防止发生意外。三、难点分析 、目前存在问题是冠心病患者健康知识知晓率较低；不规律接受治疗及检查的患者所占比例较高。 、冠心病患者的辨证分型及用药较复杂，目前缺乏的冠心病患者规范化管理指南，导致了医生对冠心病患者的治疗常无章可循。解决思路与措施。 、在患者住院期间除集中进行药物管理以外，加强对的健康教育、行为生活干预、心理干预。 、重视“心病从肝论治”理论，肝气不舒导致疾病的

9、临床症状错综复杂，辨清疾病的主次与本质，抓住疾病的特征四、疗效评价史变化规律。（一）评价标准 疾病疗效评定标准参照 年中民制定的中药新药治疗胸痹 冠心病心绞痛 的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。（ ）心绞痛症状疗效评定显效：症状或基本；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。（ ）心电图疗效评价显效：静息性缺血性 9: 段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性 9: 段回升达 S 以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置 : 波变浅达 以上，或 :平坦变为直立或

10、室内传导阻滞改善；无效：缺血性 9: 段不变；加重：心电图表现 缺血性 9: 段较治疗前降低 S 以上，在主要导联倒置 : 波加深达 以上，或直立 : 波变为平坦，或平坦 : 波为倒置，以及出现异位心律 。 中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗前积分一疗后积分疗效指数 T # 疗前积分显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少 。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少 。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少 。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少 。（二）评价方法 临床症状的评价采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。 生存

11、价采用西雅图心绞痛量表进行评价。 远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心终点事件，如：心、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术 包括冠脉搭桥术 、因不稳定心绞痛或 :/ 住院等。心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案2013 年一、（一）、 、中医：标准：参照实用中西医结合内科学（主编，北京医学 中国协和医合）。 西医和分级标准： 年中华医学会编著临床诊疗指南 心内科分册、,XGSOTMNGS心衰标准和纽约心脏病心功能分级标准制定。（ ）心力衰竭标准,XGSOTMNGS心衰标准主要标准次要标准阵发性夜间呼吸或端坐呼吸颈静脉怒张肺部心脏扩大 急性肺水肿踝部水肿 夜间咳嗽 活动后呼吸肝肿大胸腔积液第三心音奔

12、马律肝颈静脉返流征阳性心动过速同时存在 个主项或 个主项加 个次项，即可为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗衰）。超声心动图指标：收缩功能：+,值小于 。舒张功能：+ 比值小于 。（ ） 心力衰竭严重程度分级标准纽约心脏病学会（4?.）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：/级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸或心绞痛。级（/度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸或心绞痛。级（度心衰）：心脏病患者体力活动明显受

13、限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级（度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证候慢性稳定期 气虚血瘀：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色苍白，或有。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、斑点，、虚数或涩、结代。 气阴两虚：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有。舌，或紫暗、有瘀点、斑点，、虚数或涩、结代。急性加重期 阳虚水泛：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。 痰浊壅肺：咳喘痰多，或发热畏寒，倚息不得平卧；心悸

14、气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期： 气虚血瘀治法：益气活血。方药：还五汤加减。赤芍、川芎、桂枝、当归尾、地龙、桃仁、红花、黄芪。中成药 冠心 号。 气阴两虚治法：益气养阴。方药：生脉散加减。麦冬、人参、五味子。急性加重期： 阳虚水泛证治法：水。方药：真武汤加减。附子、白芍、茯苓、白术、葶苈子、干姜、大枣。 痰浊壅肺证治法：宣肺化痰。方药：养亲汤加减。苏子、莱菔子。中成药 可辨证选用鲜竹沥口服液（二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情可辨证选择参附注射液、参麦注射液、红花注射液、丹参川芎嗪注射液、

15、银杏达莫注射液、注射液、血塞通注射等。（三）特色疗法 针刺疗法在心衰患者中的应用：心衰患者存在胃肠道瘀血引起、腹胀等症状，应用毫针针刺上脘、中脘、足三里，采用平补平泻方法，每次留针 分钟。 中药足浴疗法桂枝、羊藿、巴戟天、黄芪、白术、桃仁、红花、通草、车前草。上药制成煎剂，浸泡双足两足相互搓动，每次浴足 分钟，微微汗出为著， 次 天为 个疗程。 神阙穴中药穴位贴敷，具体方法为：以中药葱白和胡椒等分捣碎，制成药丸，置于神阙穴，纱布覆盖，胶布固定，保留时间为 小时。（四）西医治疗（ ）病因治疗基本病因治疗消除诱因（ ）减轻心脏负荷休息心衰 /：限制体力活动 停止较强活动 午休卧床几小时，夜间睡眠时

16、间延长。心衰 /：体力活动严格限制，增加休息时间，进食，大小便自理。心衰 /：卧床休息，大小便，衰竭，坐靠背椅或床边，双腿下垂，减少回心血量，减少肺瘀血。控制钠盐摄入心衰患者血容量增加，体内水钠潴留，减少钠盐摄入，有利于减轻水肿，应注意用排钠利尿剂，过分限盐可致低钠血症。心衰 /：平均 克左右（相当氯化钠 克）心衰 /：限制 克（相当氯化钠 克）心衰 /：不超过 克（相当氯化钠 克）（ ）药物治疗利尿剂心衰 /：双氢克尿噻心衰 /：双氢克尿噻、补钾盐；速尿 口服。效果不佳，速尿静注。心衰 /：速尿静注或连续静滴，注意补钾盐；螺内酯。紧张素转换酶抑制剂：、贝那普利正性肌力药洋地黄制剂：地高辛适用

17、中度心衰维持治疗；毛、毒毛花苷 1 适用急性心衰，慢性心衰加重，心衰伴快速房颤；发生快速心律失常，低钾予补钾，不低钾用利多卡因，苯妥英钠；发生缓慢心律失常，用阿托品。非洋地黄制剂：肾上腺能受体：多巴胺、多巴酚酊胺；磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，。扩张剂硝酸酯类 硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯、硝普钠、适应症：急性衰，肺水肿，难治性心力衰竭，急性心肌梗死衰，二尖瓣狭窄，关闭不全。狭窄为主者禁用。症：肥厚梗阻性心肌病，严重贫血，严重低血压，青光眼，颅内高压。受体阻断剂：美托、。醛固酮拮抗剂：螺内酯抑制心重构，改善慢性心力衰竭远期预后。 舒张性心力衰竭的治疗受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、紧张素转换酶抑制剂

18、、维持，控制心律失常、应用扩张剂及利尿剂、无收缩功能，禁用正性肌力药。急性衰竭的治疗：取半坐位，双腿下垂；高流量鼻管给氧；缓慢静注；快速利尿注；扩张剂硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明；洋地黄类毛；氨茶碱。急性症状缓解后，对诱因及病因治疗。（五）护理调摄（ ）饮食护理：轻度心衰钠盐限制在 M 左右，热量每公斤体重以 卡计算，中度心衰钠盐不得超过 M，低钠饮食不宜过久，心衰控制后，可给予低盐饮食，钠量可限制在 M，长期维持以防心衰复发，并减少利尿剂使用。宜少食多餐，勿过饱。（ ）用药护理：服用洋地黄药物，要先后均应测脉搏及心率，并做。观察服药后的反应，如出现胃肠道病症及，绿视等特异症状，心律失常者，应立

19、即停用洋地黄，并医生进行处理。控制输液速度，根据病情调节滴速三、难点分析 、如何控制心衰的复发仍需要进一步研究。 、由于传统思维影响 心衰病的康复治疗一直没有得到重视。解决思路与措施：（ ）开展心衰中治疗方案的优化研究。通过疗效确切的慢性心力衰竭诊治措施。探索提高长期生活质量和生存率的疗效方法。（ ）加强心衰中医非药物特色疗法的临床验证和研究 逐步发现并挖掘出一些行之有效的特色疗法，尤其是在外治方面。（ ）开展心衰康复技术及综合性康复方案的研究。患者逐渐有规律地活动，实施心脏康复治疗。四、疗效评价（一）评价标准临床近期治愈：心功能纠正至级、症状、体征、基本，各项检查基本恢复正常。显效：心功能改

20、善级以上，症状体征及心电图、+, 值、 分钟步行实验等指标明显改善。有效：心功能无明显改善，症状体征及心电图、+, 值、 分钟步行实验等指标有所改善。心功能无明显变化，或加重，或。（二）评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价，心功能评价根据纽约心脏病（4?.）心功能分级方案。眩晕病（性高血压）诊疗方案2013 年一、（一）、 、中医：中药新药临床研究指导原则（中国科技， 年 月）。主要症状：头晕目眩，头痛。次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。 西医：参照疾病预防控制局，中国高血压和国家心病中心制定的中国高血压防治指南（ 年修订版）。（ ）未

21、应用抗高血压药物情况下，平均收缩压 9(6 SS.M 和 或 平均舒张压 *(6 SS.M；（ ）既往有高血压史，目前近 应用抗高血压药物治疗的。（二）证候（ ）肾气亏虚证：腰脊酸痛（外伤除外）、胫酸膝软足跟痛、耳鸣或耳聋、心悸或气短发脱或齿摇 夜尿频 尿后有余沥或失禁弱。（ ）痰瘀互结证：头如裹，刺痛（痛有定处或拒按），胸闷作恶，痰涎，口淡食少，皮下瘀斑，面色鯬黑，口唇紫暗，甲错，健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋，舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。（ ）肝火证：眩晕欲仆，耳鸣、头痛，面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。舌质红，苔薄黄，弦细数。（ ）亢证：

22、头晕目眩、头痛且胀、耳鸣如蝉、双目干涩，腰酸膝软，五心烦热，心悸，失眠，健忘，舌，脉弦细而数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 肾气亏虚证治法：平补肾气。方药：地黄饮子加减。生地、巴戟、山萸肉、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、附子、石菖蒲、远志、薄荷。中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）、右归丸（肾阳虚证）等 痰瘀互结证治法：祛痰通络。方药：半夏白术天麻汤和桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、天麻、竹茹、枳实、胆南星、桃仁、红花、生地、赤芍、当归、川芎。中成药：头痛宁胶囊。 肝火证治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、栀子、黄芩、牛膝、寄生、茯神、益

23、母草、夜交藤。中成药：牛黄降压丸 亢证治法：滋阴潜阳。方药：和镇肝熄风汤加减。龙骨、牡蛎、代赭石、牛膝、当归、白芍、玄参、茵陈蒿、生麦芽、龟板、熟地、山茱萸、怀山药、泽泻、枸杞、菟丝子。（二）辨证选择静脉滴注中成药注射液根据病情，可辨证选择、参麦注射液、红花黄色素注射液、丹参川芎嗪注射液、天麻素注射液、注射液、大株红景天注射液、血塞通注射等。（三）特色疗法 针刺疗法选穴：风府、风池、百会，采取平补平泻法、留针 分钟。 中药足浴疗法牛膝、天麻、茺蔚子、夏枯草。上药制成煎剂，浸泡双足两足相互搓动，每次浴足 分钟，微微汗出为著， 次 天为 个疗程。 中药敷贴，将吴茱萸研成粉沫，取其少许，用水调后，贴

24、其双涌泉穴，以取得调节血压的目的。（四）西医治疗 非药物治疗：包括避免紧张、低盐低脂饮食、戒烟。 药物治疗：目前用于降压治疗的主要有以下 大类： ）利尿剂：吲达帕胺 SM 日一次口服、双氢克尿噻 SM 日 次口服，对有血脂代谢紊乱或者不宜常规应用。 ）受体阻滞剂：常用的有心得安 SM 日三次口服、美托 SM 日两次口服。 ）钙拮抗剂：硝苯地平缓释片 SM 日两次口服 氨氯地平（络活喜） SM 日一次口服。 ）紧张素转换酶抑制剂：马来酸依那普利 SM 一日一次口服、贝那普利 SM 一日一次口服， SM 日三次口服。 ）紧张素受体阻滞剂：氯沙坦钾或缬沙坦 SM 日一次口服。一般采用单一用药，无效时联合用药血压控制达一年以上，可逐渐减药或减量，服用维持量，但应坚持服药。 联合降压治疗： ）紧张素转换酶抑制剂或紧张素受体阻滞剂 利尿剂 ）钙拮抗剂 受体阻滞剂 ）紧张素转换酶抑制剂 钙拮抗剂 ）紧张素转换酶抑制剂或紧张素受体阻滞剂 受体阻滞剂配伍方法：按需剂量配比，易根据临床调整品种和剂量是其优点；固定配比复方，方便、有利于患者的服药顺从