沈阳市众创空间备案

1、沈阳市众创空间备案申报材料众创空间名称： 运营机构： (盖章) 联系人： 联系电话： 填报日期： 目 录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc16670470 申报书 PAGEREF _Toc16670470 h 3附件1 HYPERLINK l _Toc16670471 运营资质相关文件 PAGEREF _Toc16670471 h 7附件2 HYPERLINK l _Toc16670472 管理服务人员情况表 PAGEREF _Toc16670472 h 8附件3 HYPERLINK l _Toc16670473 合作中介服务机构情况表 PAGEREF _Toc166

2、70473 h 9附件4 HYPERLINK l _Toc16670474 孵化场地情况表 PAGEREF _Toc16670474 h 10附件5 HYPERLINK l _Toc16670475 金融服务相关材料 PAGEREF _Toc16670475 h 11附件6 HYPERLINK l _Toc16670476 创业导师情况表 PAGEREF _Toc16670476 h 12附件7 HYPERLINK l _Toc16670477 举办活动统计表 PAGEREF _Toc16670477 h 13附件8 HYPERLINK l _Toc16670478 提供服务统计表 PAGER

3、EF _Toc16670478 h 14附件9 HYPERLINK l _Toc16670479 专业技术服务设备情况统计表 PAGEREF _Toc16670479 h 15附件10 HYPERLINK l _Toc16670480 入驻创业团队、企业情况汇总表 PAGEREF _Toc16670480 h 16申报书一、基本情况众创空间名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间众创空间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位 国有企业 民营企业 其他是否为专业化众创空间是 否专业领域众创空间负责人职 务联系电话联 系 人固定电话手 机邮 编E-mail通讯地址总体概述：包括众

4、创空间创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等注：建议众创空间以“XX众创空间”形式命名二、服务能力1.孵化服务队伍情况众创空间管理人员总数创业导师人数2.孵化场地情况场地租赁期限（非自有场地填写）可自主支配场地面积（平方米）公共服务场地面积（平方米）3.在孵企业情况入驻创业团队数量（家）入驻企业数量（家）聚焦产业细分领域的创业团队和企业情况（专业化众创空间填写）在同一产业领域从事研发、生产的团队和企业数量： 家，占入驻创业团队和企业总数的比例 %。4.其他能力情况天使投资（种子）基金（资金）规模（万元）举办创新创业活动次数是否建有线上服务平台（专业化众创空

5、间必填）是 名称及网址： 否众创空间提供开放共享式办公场地、宽带接入、互联网资源、科研设施、仪器设备、简式餐饮、公寓等设施情况介绍（附照片）众创空间创业导师机制和服务体系建设情况众创空间举办特色化、品牌化项目路演、创业沙龙、创业讲堂、创业大赛等活动情况众创空间为入驻团队和企业提供的主要服务（专业化众创空间须提供专业技术公共服务、线上线下资源整合共享）情况介绍三、发展思路、目标及措施1.众创空间下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人(签章) 单位(签章) 年 月 日推荐单位意见：单位负责人(签章) 单位(签章) 年 月 日附

6、件1运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件附件2管理服务人员情况表序号姓名年龄职务学历/学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：管理服务人员从事创业、投融资、企业管理等行业相关资质证明或参加创业服务相关培训证明附件3合作中介服务机构情况表序号中介机构名称提供专业服务内容合作方式（是/否）签约时间签约期限机构入驻长期合作须附：与中介服务机构签订合作协议复印件附件4孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（平方米）其中（平方米）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件2.受托

7、管理须提供受托管理合同复印件及产权证复印件3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件注：各孵化场地的运营机构必须为同一法人主体附件5金融服务相关材料以下材料提供至少一项：一、孵化资金成立文件或合作建立孵化资金文件二、众创空间与投资机构签订的合作协议或投资机构入驻众创空间协议三、众创空间帮助入驻创业团队或企业获得天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等形式资金的案例（提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料）附件6创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注 须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料

8、（1-3个）附件7举办活动统计表序号活动名称主要内容举办时间参与人数注：指众创空间运营以来举办的项目路演、创业沙龙、创业讲堂、创业大赛等活动，可选择有代表性的活动列入表内，并附其中1-3场活动的证明材料（包括工作方案、经费预算、活动通知、专家邀请函、会议签到、参赛或路演项目清单、现场照片视频、活动总结等）附件8提供服务统计表序号主要服务内容服务对象服务时间注：指众创空间运营以来为入驻创业团队或企业提供的产品发布、市场开拓、项目推介、业务合作、交流宣传等服务，可选择有代表性的服务项目列入表内，并附其中1-3次提供服务的证明材料（包括服务协议、照片视频等）附件9专业技术服务设备情况统计表（专业化众创空间必填）序号专业设备名称数量原值（万元）用途简要说明须附：专业设备照片注：专业技术服务包括研发设计、检验检测、模型加工、中试生产等附件10入驻创业团队、企业情况汇总表序号团队/企业名