胆囊结石、胆囊炎指南

1、胆囊结石伴急、慢性胆囊炎一、慢性胆囊炎、胆囊结石【概述】慢性胆囊炎、胆囊结石是一种十分常见的疾病，多由急性胆囊 炎症反复发作所致。70%95%的慢性胆囊炎病人合并胆囊结石。【临床表现】1.病症(1)腹痛：慢性胆囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上 腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射，局部病人出现反复发 作的胆绞痛。腹痛的发作无明显节律性，可因进食油腻食物而诱发。(2)消化道病症：局部病人仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹 部饱胀、食欲不振、厌油、暧气、消化不良等类似胃炎的病症。.体征右上腹胆囊区可有压痛。假设无急性感染，右上腹压痛不 明显或体检时仅有不适感。慢性胆囊炎、胆囊结石病人通常无黄

2、疸。.实验室检查假设非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒 细胞以及肝功能状况通常无明显变化。.影像学检查B超可显示胆囊结石、胆囊的慢性炎症改变。【诊断要点】假设病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选B超检查。B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的 厚度以及结石的大小等情况。如果病人出现黄疸，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入 胆总管，或其他原因形成的梗阻性黄疸。此时可选择行CT、MRCP等 胆道影像学检查，同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸。慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别， 遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道刨餐检查。【治疗

3、方案及原那么】非手术治疗对于没有病症的慢性胆囊炎、胆囊结石，可口服消 炎利胆药物治疗。对于年老体弱、并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手 术的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，可根据具体病情选择鹅去氧胆酸或 熊去氧胆酸和消炎利胆等中西医结合治疗。非手术治疗的同时应叮瞩病人密切观察病情的变化，定期复诊 并进行胆道系统B超等相关检查。手术治疗对于有病症的慢性胆囊炎、胆囊结石，有效的 治疗手段是行胆囊切除术。常用的手术方式有开腹胆囊切除 术和腹腔镜胆囊切除术。二、急性胆囊炎约95%的急性胆囊炎病人存在胆囊结石，称为急性结石性胆囊 炎。约5%的急性胆囊炎病人没有胆囊结石，这种类型的急性胆囊炎 称为急性非结

4、石性胆囊炎。（一）急性结石性胆囊炎【概述】本病女性多见。急性结石性胆囊炎多数是由于胆囊颈结石嵌 顿，胆汁淤滞于胆囊并旦浓缩，高浓度的胆汁酸刺激胆囊壁，胆囊黏 膜充血、水肿，继而并发细菌感染，胆囊壁产生化脓性炎症，严重者 会产生胆囊黏膜坏死，甚至胆囊穿孔。【临床表现】1、病症(1)腹痛：急性胆囊炎的典型表现为右上腹持续性胀痛，伴阵 发性绞痛，疼痛常向右肩部、右肩胛部或右侧背部放射。腹痛常于饱 餐、进食油腻食物之后发作，也有局部病人在夜间发作。(2)发热：病人多有体温上升，感染严重者毒素吸收过多，体 温可高达40 Co(3)消化道病症：局部病人出现恶心、呕吐、不思饮食等消化 道病症。(4)黄疸：急

5、性胆囊炎病人中约有25%出现轻度黄疸。其原因 可能是急性胆囊炎发作时肿大的胆囊压迫胆总管或炎症刺激Oddi括 约肌痉挛，另外，如果胆囊结石进入胆总管或Mirizzi综合征也可形 成梗阻性黄疸。2、体征根据感染程度的不同，病人可出现不同程度的右上腹压 痛、反跳痛、右上腹可触及肿大的胆囊以及Muphy征阳性。感染严 重者可出现右上腹或上腹部局限性肌紧张。假设胆囊穿孔，那么出现腹肌 紧张、压痛、反跳痛的范围扩大。3、实验室检查大多数病人的白细胞计数、中性粒细胞比例增高。局部病人血清胆红素、转氨酶轻度增高，1/3的病人血淀粉酶增iWj O4、影像学检查B超可提示胆囊肿大、胆囊结石，胆囊壁增厚可 出现“

6、双边征”。此外，有条件的医院可选用加Tc-EHIDA检查，由于急性胆囊炎 有胆囊颈部梗阻，因此胆囊不会显影，如果胆囊显影，95%的病人可 排除急性胆囊炎。【诊断要点】典型的右上腹痛病史、右上腹压痛、反跳痛和Muphy征阳性， 结合B超、血常规、血生化检查，本病的诊断并不难。但本病应与胃、 十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝区肿 瘤并发肠梗阻或穿孔相鉴别。胃、十二指肠溃疡穿孔腹部站立位X光 平片可发现膈下游离气体，肠梗阻的病例可发现液平，急性胰腺炎病 人的血、尿淀粉酶会增高，B超可发现胰腺肿大等改变，高位阑尾炎 病人不会出现胆囊肿大和胆囊结石。如果病情需要，可借助更高级别

7、的影像学检查如CT、MRCP等。另外，对于高龄病人须与心绞痛的发 作相鉴别。【治疗方案及原那么】1、非手术治疗发病初期可试行保守治疗，包括：禁食、胃肠减 压、合理使用抗生素、解痉、支持治疗、维护水、电解质、酸碱平衡。 但在保守治疗的同时应密切观察病情的变化并积极做好各项手术前 准备-完善相关的各项术前检查。2、手术治疗如果经上述非手术治疗之后，病人出现腹痛加重、 体温上升、腹部体征不缓解甚至加重、白细胞计数和中性粒细胞不下 降或上升，那么提示非手术治疗的疗效不佳，如无手术禁忌证应考虑手 术治疗。另外，已经发生坏疽或穿孔而出现腹膜炎征象者，也应及时 行手术治疗。手术方式通常采用开腹胆囊切除术。如

8、果病人同时合并 心、肺功能不全或有严重的代谢性疾病，而无法接受长时间的麻醉和 手术 但胆囊炎症经非手术治疗得不到好转，可行胆囊造痿术。另外， 如果病人病情危急，全身情况很差，开腹之后发现胆囊三角水肿、粘 连严重，胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系不清，为抢救病人的生命， 防止胆道损伤，也可暂行胆囊造痿术。（二）急性非结石性胆囊炎【概述】本病的病因不十分清楚，常见于机体遭受严重的创伤，如大手 术、大面积烧伤或危重疾病之后，发病率占急性胆囊炎的4%8%o 可能是因机体的应激反响影响到胆囊的血供而诱发本病。另外，长期 禁食、胃大部切除术、迷走神经切断术后，胃排空延迟而导致胆汁淤 滞、胆汁的黏稠度增高，假

9、设发生细菌感染，就有可能在没有胆囊结石 的情况下产生胆囊急性化脓性炎症。由于本病多发生于严重创伤之 后，病人的抵抗力低下，病情常开展较迅速，约75%的病人出现胆囊坏疽，15%的病人出现胆囊穿孔。【临床表现】.病症急性非结石性胆囊炎的临床表现常与急性结石性胆囊炎相似。大多数病人出现持续性右上腹胀痛、寒战、高热，亦可出现恶心、呕吐等消化道病症。.体征同急性结石性胆囊炎，病人可出现不同程度的右上腹压 痛、反跳痛，Murphy征阳性。上腹部也可触及肿大的胆囊。.实验室检查大多数病人白细胞计数、中性粒细胞比例增高， 急性非结石性胆囊炎病人的白细胞计数常高于2. OXIOVLo局部病人 也有血清胆红素、转氨酶、血淀粉酶增高。.影像学检查B超、CTnl发现肿大的胆囊，胆囊壁增厚。【诊断要点】在病人遭受大手术、严重创伤、长期禁食等情况之后出现右上 腹痛、发热，右上腹或上腹部局限性肌紧张，右上腹压痛、反跳痛， Murphy征阳性。白细胞计数增高。B超、CT对本病的诊断较有帮助。【治疗方案及原那么】由于本病极容易产生胆囊穿孔，所以本病只要一经确诊，在排 除胆囊切除术的手术禁忌证之后，可积极做好各项手术准备，进行手 术治疗。通常采取胆囊切除术。对于全身状况较差、不能耐受手术者，可暂行抗感染、支持治 疗，同时密切观察病情