病历书写有关注意事项

1、第十章病历书写有关考前须知（一）不能缺、遍、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊 断工不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（二）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（三）按时完成：入院记录24h,首次病程录8h,主治查房48h, 抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h,急会诊10分钟， 术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀 术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成， 死亡讨论一周内。（四）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁 主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同

2、意要 术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的, 术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否那么无 效）。（五）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分 次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转 诊、转科前告知理由、考前须知及存在风险；出院医嘱要有： 康复或健康指导；随访时间、预约。（六）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况； 病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书 中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者 签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应

3、有上级医师 同意出院的病程记录；手术平安核查记录、手术风险评估表不 能缺少。（七）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（八）病历中需知情告知的内容.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方 式和风险,并签署输血治疗知情同意书,并将告知情况记录在病 历中。.临床医师应在输血结束后24小时内对患者进行输血后疗效评价, 并记录在输血病程记录中,包括患者临床病症改善、止血效果和 相关实验室检查的评价,对输血治疗无效者应分析原因并作相应 处理。.因患者生命垂危，不等血型和交叉配血试验结果、配合型输血等 特殊情况下紧急输血，可报

4、医务科或主管领导批准同意、备案后 实施输血治疗。因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得 患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人 批准后，可以立即实施输血治疗。.医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床 用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量 和经济收入 作为输血科或者血库工作的考核指标。.对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血 或配合型输血。.凡遇交叉配血不合时;对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多 次输血者必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选 试验。住院期间的反复屡次输血，从第一次输血起每隔3天的再 次输血前

5、应进行不规那么抗体筛选。.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血 者和供血者ABO血型（正、反定型）,并常规检查患者RhD血型（急 诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外）,正确无误时可进行交 叉配血。.凡患者输注全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻 红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等,应进行交叉配血试验。.医院临床输血全过程中的血液制剂接收与入库、血液标本的采集 与接收、输血前血清学检测与结果审核前、交叉配血试验、血液 制剂发放、出库与领取、血液制剂临床输注前等关键环节应严格 执行核查核对管理制度。.输血期间和输血后，医护人员必须严密监护患者，以便及时发觉 可疑不良反

6、响的征兆，重点应对患者监护每袋血液输注的以下阶 段：输血开始后最初15分钟（严重的输血不良反响最常发生于输 血后的最初15分钟）;输血过程中至少30分钟一次、输血结束后 4小时，.紧急配合型输血的启动必须由抢救现场最高职务（职称）医生决 定，启动前应履行告知义务,征得患者或其近亲属知情同意，在 输血申请单上标明“要求紧急配合型发血”的字样并签名,对无 自主意识且无家属的患者的紧急配合型输血，应报医院授权负责 人（医务科或总值班）批准同意、备案后实施，并记录在病历中。 对不等交叉配血试验结果而要求先行紧急发放血液的首次发血， 必须由抢救现场最高职务（职称）医生签署意见,在输血申请单 上标明“不能

7、等交叉配血试验结果，要求先发血”的字样并签字, 报医务科或总值班批准，输血科工作人员方可实施。.对急救用血，必须输血科必须优先发放,交叉配血采用盐水介质 和聚凝胺介质进行试验,相合后在15min内发出第一袋血液,同 时用抗人球试验确认,一旦出现配血不合应立即通知临床停止输 血。.对血小板制剂、冰冻解冻去甘油红细胞、浓缩白细胞、单采粒细 胞、洗涤红细胞、浓缩红细胞、RhD阴性血液制剂、全血、稀有 血型等血液及血液成分,为防止血液报废，一般医院无常规性贮 血，临床需至少于预定输血日期前1天进行预约申请（急救用血 除外），预约申请有效期为预定输血时间前,临床应及时做好血液 预约取消与续约工作。.外科

8、患者的术中用血，临床医师在术前讨论时应根据患者病情、 术中预计失血量、手术情况与麻醉方式等因素，充分讨论术中输 血治疗方案，输血治疗方案至少应包括输血方式、所需输注血液 制剂的品种、血型、剂量等内容,履行输血前告知,并记录在龙 前讨论记录中,开具备血医嘱,做好术前备血工作。.输血方式包括异体输血和自体输血。异体输血又包括同型异体输 血和配合型异体输血,自体输血又包括贮存式、回收式和稀释式, 前者由输血科负责实施，后两者由麻醉科负责实施。(1)自费工程(医保超限制使用工程：药品、耗材和检查工程)。(2)选择或放弃抢救措施，自动出院。(3)有创诊疗、手术操作前。(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书

9、中要有医疗替代方案。(5)放疗、化疗。(6)大剂量激素(甲基强的松龙2500mg/天)或疗程25天。(7)入院72小时内病情评估。(8)术中变更手术方式，术中谈话。(9) 200元以上材料使用的知情告知。(10)病重、病危通知。(11)重危病人诊疗转运前。(12)输血、手术备血前。(13)其他知情同意。说明：原那么上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如 病人家属不予配合，拒绝签字，那么需在病程录中记录，并保存相应证 据。(九).医院丙级病历的条款(1)缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代 写视为缺如)(2)诊疗措施严重违反医疗原那么和规范(十)医院乙级病历的条款(1)未在

10、患者入院24小时内完成入院记录(2)入院记录缺主诉(3)入院记录缺现病史(4)入院记录缺体格检查(5)入院记录缺初步诊断(6)入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字 及日期(7)缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一局部(8)首次病程记录缺由主治及以上 的上级医师签名确认诊疗方案(9)首次病程记录8小时之内未完成(10)首次病程记录书写者不具有执业医师资格(11)缺日常病程记录(12)患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师 首次查房记录(13)危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录(14)会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会

11、诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单(15)死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明(16)未在6小时内补记抢救记录(17)缺家属是否同意尸解意见及签字(18)缺死亡讨论记录(19)无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操 作后即刻完成(20)手术者越级实施手术(21)缺手术平安核对及手术风险评估表或无手术医师、 麻醉医师、责任护士签字(22)缺术前讨论(三级及以上手术)(23)缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案(24)新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名 确认(25)缺术前或术后麻醉师查看病人记录(26)缺麻醉记录单(27)缺手术记录(手术者无签字视

12、为缺手术记录)(28)手术记录未在术后24小时内完成(29)缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错 误等(30)无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科)(31)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单(32)缺输血、手术前相关检查结果(33)缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(34)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签 名(35)缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(36)输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名 的同意书(37)病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或医师签名(38)放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名(39

13、)自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名(40)缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)(41)缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他 患者住院信息等(42)有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂 改一处即为有明显涂改)(43)在病历中模仿他人或替代他人签名(44)用药有明显配伍禁忌(45)严重违反用药原那么及剂量规定(46)医疗记录与护理记录内容不一致(47)诊疗医嘱与病程记录不一致(48)病历中记录内容相互矛盾(49)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原那么性错误(50)首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误(十一).病程记录中需关注的环节1、日常病程记录

14、要包括(1)、患者入院前三天连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次)(2)、手术后前三天 连续每天一次记录(手术医师有一次) (3)、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。(4)、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。(5)、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(6)、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病 人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。(7)、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原 因。(8)、会诊前后要有病程记录。(9)、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录 有无不良应及能否继续治疗或更

15、改方案。(10)、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见(11)、各种有创检查、治疗有同意书和记录2、主治医师首次查房记录(1)、主治医师查房标题。(2)、内容包括：病症体征的变化，对目前病情的诊断分析，进 一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈 话的记录及家属签字。3具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 入院72小时内有首次查房记录,内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。(十二)抢救记录的内容记录时间；抢救时间；病情变化；抢救措施；抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败

16、，患者死亡，应 记录家属对尸检的态度和意见内容与医嘱一致。.（十三）有创操作的记录操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果；有无不良反响；术后考前须知；操作医师签名。第十三章病历管理.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用些小时制记录。符合病历书写基本规范，甲级病历率290%,无丙级病历。.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少上，记录时间应 当具体到分钟。.门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 近、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结 果，诊断

17、及治疗意见和医师签名等。.抢救记录于抢救结束后即刻完成,因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记, 并加以注明。.日常病程记录由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期 医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情 变化随时书写病程记录，每天至少记录时间应当具体到父 针。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少”记录一次病程记录。.入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完 成；24小时内入出院记录应当于患者出院后区小酎内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。.手术记录应当由手术主

18、刀医师在术后24小时内完成。参加手术医 师在术后典完成术后首次病程记录。手术后医嘱必须由手术医 师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标 监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再 评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。手术的离 体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。.首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成,内容包括病例特 息、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等第十四章输血管理.成分输血是按照缺什么、补什么的原那么输用,而不是出多少、补 多少。.假设患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，那么需输注新鲜血。.血液保护的主要措施包括减少患者

19、异体输血需求,严格掌握输血指征,应用自体输血技术,合理使用血浆代用品。大量输血在大出血患者中预示着高病死率,除外大出血和低血压除外大出血和低血压第十四章输血管理.成分输血是按照缺什么、补什么的原那么输用,而不是出多少、补 多少。.假设患者需要尽快提高血液的运氧能力且不能耐受高钾，那么需输注 新鲜血。.血液保护的主要措施包括减少患者异体输血需求,严格掌握输血 指征,应用自体输血技术,合理使用血浆代用品。.大量输血在大出血患者中预示着高病死率,除外大出血和低血压 本身造成的器官损害，其致命三联症为：凝血功能障碍、酸中毒 和低体温。.内科患者红细胞制品合理输注判断标准：HbV60g/L或Hct0.品

20、 的慢性贫血并伴缺氧病症;Hb在60100g/L,以出现氧合缺乏的 风险为基础，综合判断患者心肺功能、有无代谢增高、年龄、其 他基础疾患等贫血失代偿诱发因素。.外科血小板合理输注判断标准：手术患者血小板计数在判100 X109/L之间，但有自发性出血或伤口渗血;血小板计数50义 -L,伴有出血倾向或表现;实施头颅、眼部、脊柱部位手术血 小板计数VIOOXIO/L；实施上腹部手术血小板计数70义1()9儿； 实施侵入性检查血小板计数50义107L；妊娠性血小板减少的分 娩妇女血小板计数 50X10O/L,应视具体情况考虑是否输注; 术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，不受上述限制。内 科血小

21、板合理输注判断标准：血小板计数在1050X109/L,根据 临床出血或出血诱发因素考虑;血小板计数V5X血9/L应立即输 注。.医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度,确保临床用血信 息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、 输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;输血治疗知情同意 书、输(配)血记录单等随病历保存。. RhD阴性的大出血患者，如出现病情危及生命且无法及时供应RhD 阴性血时,应及时对患者进行不规那么抗体筛选检测,在患者检测 结果为阴性且患者或近亲属知情同意的情况下，可考虑输注RhD 阳性0型红细胞或同型红细胞,但必须在输血前告知患者本次输 血不会发生溶血性输血反响，以后再输血就必须输RhD阴性血， 女性病人怀孕将来有可能患新生儿溶血病。.内科慢性代偿性贫血（有贫血但无明显临床病症），重点针对病因 治疗,不轻易输血。只有当贫血可能或已经引起氧供应降低到不 能满足患者需要时才应考虑进行输血。内科慢性贫血的输血治疗 不能以Hb高低作为输血的最好指标,而要以