妊娠合并糖尿病孕期管理se课件

1、妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se妊娠合并糖尿病孕期管理se 概述 妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响 糖尿病对孕妇和胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断方法妊娠合并糖尿病孕期监测和处理 妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访 概述 妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响 糖尿病对孕妇和胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断方法妊娠合并糖尿病孕期监测和处理 妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访一、概 述孕前糖尿病 （PGDM）：孕前已确诊者；或在妊娠前未进行过血糖检查，尤其存在高危因素者，首次产检进行空腹和随机血糖检查，达到一定标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发

2、生的糖代谢异常，妊娠期首次发现血糖升高已经达到糖尿病标准妊娠期糖尿病（GDM）流行病学全球各国的发生率为1.5%14%；我国的发生率为2%12%，近年来有明显的增高趋势由于妊娠期糖尿病对母亲健康以及对子代的近期和远期影响，发生率不断升高，妊娠期糖尿病是一个重大健康问题，可通过改善产前、产时保健策略以减轻对母亲未来和子代的不良影响，将成为非常重要的预防措施。二、妊娠期代谢变化雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡

3、萄糖的能力较非孕时明显升高。 （一）妊娠期糖代谢的特点1、空腹血糖降低，产后高血糖和高胰岛素血症，孕早期孕妇低血糖倾向增加。孕妇长时间空腹易发生低血糖，出现酮症。非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，12 小时后恢复正常。孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。 2糖负荷反应的改变胰岛素拮抗因素妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱 胰岛素不足 胰岛素严重不足肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱 蛋白质和脂肪合成减少大量葡萄糖 血液 分解代谢加速，糖异生增强组织利用能力减弱 肝糖原输出大量增加 血糖增高 （二）妊娠期脂肪代谢的特点妊娠期胎盘泌乳素（HP

4、L）具有较强的促脂肪分解作用，加速血中游离脂肪酸升高产生酮体，从而更易发生酮症。妊娠早中期脂肪组织变化主要表现为脂肪堆积。 妊娠晚期脂肪分解代谢增加，变化主要变现为甘油三脂、总胆固醇和载脂蛋白升高。妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常胰岛素不足 糖类代谢异常脂肪合成减慢，分解加速 脂肪大量分解 能量需补充血浆脂质增多 乙酰coA微血管病变 酮体 酮血症三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响子痫前期 1、妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率较糖耐量正常的孕妇发生率高 2、胰岛素抵抗和高胰岛素可能是子痫前期发生、发展的原因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理基础。 3、妊娠合并糖尿病患者早期尿蛋

5、白总量190mg/24h是发生子痫前期的高危因素，妊娠期空腹血糖越高越易发生子痫前期。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响早产 发生率为 6.5%25%，高血糖诱发胎儿宫内缺氧，羊水过多、宫内感染易引起胎膜早破均可导致自发性早产；也可能由于严重产科并发症如子痫前期、胎儿宫内发育不良需提前终止妊娠。（一）对孕妇的影响三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的10倍。 原因: 胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多； 羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。 糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增 加，可导致胎儿尿量的增加。 胎儿肺结构的改变导

6、致羊水吸收功能的减弱。 羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。（一）对孕妇的影响（二）对胎儿及新生儿影响自然流产胎儿畸形胎儿生长受限巨大儿导致肩难产胎儿肺发育成熟延迟，死胎及新生儿死亡新生儿低血糖，远期影响:子代在未来发生肥胖症及糖尿病的 机会均有增加。三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响 年龄 30岁、 肥胖、 多囊卵巢综合征、 具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、 孕早期二次空腹尿糖阳性、 既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿， 特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多、 反复外阴、阴道念珠菌感染。糖尿病高危人群四、妊娠合并糖尿病诊断方法四、妊娠合并糖尿病诊断方法妊娠前已确诊为糖尿 病患者妊娠

7、前未进行血糖检查孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时发现： 1、空腹血糖 (FGR)7.0mmol/。 2、75gOGTT,服糖后 2h血糖11.1mmol/. 3、伴有典型高血糖症状或高血糖危象如：“三多症状” : 多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴随机血糖11.1mmol/者。 4、糖化血红蛋白HbA1c 6.5% 妊娠前糖尿病（PGDM）诊断标准对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠 2428 周以及28周后首次就诊时行OGTT 因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达到峰值，孕期胰 岛素抵抗程度最重.四、妊娠合并糖尿病诊断方法（二）妊娠期糖尿病（GDM）

8、IADPSG(国际妊娠合并糖尿病研究组) 制定的 GDM 诊断标准 75g葡萄糖 OGTT 诊断界值为初始 5.1 mmol/，1小时10 mmol/，2小时8.5 mmol/。此标准接近 ADA 制定的 75 g葡萄糖OGTT 诊断标准，一项异常即可诊断为GDM。 2009 年，国际妊娠合并糖尿病研究组织（ISDPSG）基于HAPO研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点，作出以上推荐。此标准成为我国统一的GDM诊断标准。（三） 妊娠合并糖尿病分型1. GDM 分型A1型：指空腹血糖5.3mmol/(105mg/dl)，经饮食 控制，餐后 2h 血糖6.7mmol/(120 mg/dl)。A

9、2型：指空腹血糖 5.3mmol/(105mg/dl) ，或者 经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/ (120 mg/dl)，需加用胰岛素。2. 糖尿病合并妊娠分型 B型： 20岁以后发病，病程10年，无血管病变 C型 ：10-19岁发病或病程10-19年，无血管病变。 C1级： 10-19岁发病 C2级：病程10-19年 D型： 指年龄10岁，或病程20年，或有如微动脉瘤、 渗出、静脉扩张等良性视网膜病变； F型： 指糖尿病合并肾脏病变； R型：指糖尿病合并增殖性视网膜病变； T型：指肾移植后成功妊娠； H型：指合并有冠脉病变。 五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则孕期监测-糖尿病病情监

10、护糖尿病分级评估常用改良priscilla White法，了解病程、发病年龄、是否存在微血管和大血管并发症。肾功能监测眼底检查监测血压泌尿生殖道感染的监测+ 一、孕妇糖尿病病情的病情评估孕期监测-糖尿病病情监护血糖轮廓试验，应鼓励所有GDM 患者接受血糖监测，包括空腹、餐后及夜间血糖。除自我血糖监测（SMBG）外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知低血糖或高血糖尿酮体监测对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（ HbA1c ）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每周进行规律监测。 二、血糖监测 我国妊娠期血糖控制标准为： 空腹血糖: 3.3-5.3 mmol/， 餐前

11、 30min 血糖: 3.3-5.3 mmol/， 餐后2小时血糖: 4.4-6.7mmol/， 夜间血糖: 4.4-6.7mmol/， 尿酮体（-）。 在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制 得尽可能低。孕期监测-糖尿病病情监护三、血糖控制目标 孕期监测-糖尿病病情监护四、体重增长的监测 孕前BMI（kg/m2） 单胎孕妇 双胎孕妇孕期体重增长 孕中晚期体重 孕期体重增长 （kg） 增长率(kg/w) （kg） 低体重 13.9mmol/(250mg/dl): 普通胰岛素+ 生理盐水，ivd， 46u/小时， 每12h 检查1次血糖及酮体； - 血糖 13.9mmol/: 5%的葡

12、萄糖或糖盐+ 胰岛素(按23g 糖加入1u 胰岛素） ivd， 直至尿酮体阴性后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。酮症的治疗孕期处理原则-胰岛素治疗 孕期处理原则-分娩时机 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，仍未临产者可引产终止妊娠 PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化 分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道 分娩者，应制定产程中

13、分娩计划，产程中密切监测孕妇 血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。孕期处理原则-分娩方式 选择性剖宫产指征：糖尿病病程大于10年者；糖尿病伴微血管病变（视网膜病变和肾功能损害等）; 合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常;剖宫产史; 既往死胎、死产、死产史;孕期血糖控制不好;胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，估计胎儿体质量4250g应放宽剖宫产指征。孕期处理原则-分娩方式一般处理注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护孕期处理原则-分娩期处理 阴道分娩产程中处理临产后仍采用糖尿病饮食产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，

14、根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。- 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度- 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。孕期处理原则-分娩期处理 剖宫产围手术期 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在5.6mmol/L。孕期处理原则-分娩期处理）产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准血糖水平（mmol/ L）胰岛素用量 U/h静脉输液种类 配伍原则（液体量+胰岛素用量）5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰岛素5.6-7.

15、81.05%葡萄糖/乳酸林格液500ml+4U7.8-10.01.50.9%氯化钠注射液500ml+6U10.0-12.22.00.9%氯化钠注射液500ml+8U12.22.50.9%氯化钠注射液500ml+10U注：静脉输液速度为125ml/h 新生儿出生后易出现低血糖; 出生后 30min内进行末梢血糖测定； 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等； 提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴； 脐血查血糖、胰岛素、胆红素、Hb、Ht、钾、钙及镁；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。孕期处理原则-新生儿处理六、妊娠合并糖尿病产前咨询和产后随访所有计

16、划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期和曾患 GDM 的女性。曾罹患GDM 者再次妊娠时， GDM 发生可能性为3050;如果产后 1 年以上，最好在孕前或至少在妊娠前3 个月内接受口服糖耐量（OGTT）检查，若血糖正常，则于妊娠2428周再做评价。产后血糖正常的GDM 女性，再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。孕前咨询 一般建议孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响;孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险，尤其是孕早期的早孕反应可增加低血糖风险;已出现糖尿病慢性并发症者，可能病变在孕期会加重，因此，孕前患者必须接受身体状况评估，在孕后每次随访时应再次接受评

17、估。孕前咨询一般建议计划妊娠的糖尿病患者需进行潜在并发症的全面检查，包括眼底检查、24小时尿蛋白、肌酐清除率、心电图等，评价糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变和心血管病变，必要时进行稳定病变的治疗后在怀孕糖尿病合并眼底病变者孕前进行评估，有适应证者 进行预防性眼底光凝治疗，可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性孕前咨询一般建议妊娠或计划妊娠的患者，应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素2 受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和调脂药物，可应用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压。正在服用二甲双胍和（或）格列本脲的型糖尿病患者，需考虑药物的可能益处或不良反应，如果患者愿意，则可继

18、续在医师指导下应用上述药物。糖尿病孕妇应补充足够量的叶酸。 孕前咨询 药物应用建议 妊娠合并糖尿病 患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加，妊娠前后理想的 血糖控制可显著减低此类风险。型或型糖尿病的致畸风险相当，但风险程度尚难量化。 但尚不知具体血糖低于何种水平即可降低此类风险。 对于计划妊娠的糖尿病患者，应尽量控制血糖水平: 糖化血红蛋白（HbA1c）6.5, 如应用胰岛素，8的患者不建议妊娠，应首先控制血糖。孕前咨询 孕前血糖控制建议产后随访风险告知：发生糖尿病高风险，生活方式改变和药物治疗都可使糖尿病发生率减少体质监测，肥胖尤其内脏型肥胖是高代谢风险人群鼓励母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率，哺