支气管哮喘诊治进展课件

1、支气管哮喘的诊治进展据统计，全世界有亿人患有哮喘根据部分城市的抽样调查结果估算，我国至少有万哮喘患者哮喘流行病学哮喘治疗现状但只有不足的哮喘患者接受了规范化治疗另外，我国哮喘病的死亡率也很高！在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268哮喘所导致的经济损失直接医疗花费

2、住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费间接花费 社会保险 工作量损失 上学损失 个人/家庭/社会损失GINA 治疗目标亚太地区哮喘现状研究在中国的结果 不影响睡眠高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响 不因病耽误学习或工作去年22%的成年患者误工，49%的儿童患者耽误 了 学 习 无需（或很少需要）医院急诊或住院33% 的患者于去年在医院接受急诊其中16%的患者在去年住院 最少(或无)需用 2激动剂 53%的患者使用速效2激动剂2002年AIRIAP研究-医生患者低估实际症状 肺功能正常或接近正常42%以上的患者从未进行过肺功能测试维持正常活动水平在过去的四周中，大约68%的患者在进行体力活

3、动时有过哮喘症状其中45%的患者感到哮喘限制了他们的活 动支气管哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解哮喘的发病机制遗传气道炎症免疫与变态反应气道神经调节哮喘的发病机制Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反

4、应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素炎症细胞通过炎症介质介导的作用炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2 细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质组胺白三烯类前列腺素类PAF 激肽类腺苷内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子炎症趋化因子类生长因子效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞抗原 Th2 细胞血管扩张新血管形

5、成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓 巨噬细胞/ 树突细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活Barnes PJ哮喘的现代观点哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道Barns PJ正常人哮喘病人气管镜下的哮喘本质急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作

6、时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。哮喘的临床诊断通常基于以下症状阵发性的气急喘息胸闷咳嗽Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. 症状不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气 容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增 加绝对值200ml 最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动 率20%。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。 如何选择肺功能检查项目通气功能正常/不正常均可PEF日

7、内变异率通气功能下降支气管舒张试验FEV170预计值支气管激发试验哮喘症状-非特异性 COPD, 心衰, 严重贫血, CSS(变应性肉芽肿性血管炎) ABPA COPD,心衰,急性喉炎 任何肺疾病 COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌反复发作的喘息气急咳嗽胸闷诊断哮喘 -肺功能直接评价气流受限 - 支气管舒张可逆试验(+) - 峰值流速早晚变异率(20%)间接评价气道高反应性 - 气道激发试验(+) - 运动激发的气道反应性(儿童)Global Initiative for Asthma 哮喘诊断-肺功能的可逆性实验吸入 2激动剂后 (12%)吸入 2 激动剂前Volume (L)时间 (秒)54

8、3210012345（或FEV1增加绝对值200ml）哮喘评价- 肺功能指标（使用峰流速仪）FEV1 - % 预计值PEFR- 晨间和晚间值及变异率诊断哮喘-其它指标血嗜酸细胞计数血清 IgE一般不用来诊断皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助 RAST 痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘 X光胸片 排除其它疾病 哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状和体征Global Initiative for Asthma 哮喘的诊断支气管哮喘的分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期哮喘的诊断哮喘的分级 病情严重程度分级 控制水平的分级 急性发作期严重程度分级哮喘的诊断分期与分级是

9、哮喘诊断的重要内容 完整的诊断应包括： 1. 疾病的诊断：如支气管哮喘 2. 分期：如急性发作期（重度） 3. 分级：如未控制2006 GINA2006 GINA强调哮喘控制并明确药物治疗 可以达到控制 有非常好的证据表明：哮喘的临床表现症状睡眠障碍日间活动受限肺功能损害急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制根据临床控制状况对哮喘分级临床特征控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（2次/周）2次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）2次肺功能（PEF或FEV1）正常60 和/或PaCO2(mm

10、Hg)4545SaO2（吸空气,%）959195哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.临床特点重度危重气短休息时，婴儿停止喂养时体位端坐呼吸讲话方式单字精神状态通常表现不安嗜睡或意识模糊呼吸频率常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音通常响亮无哮鸣音脉率（次/min）120心动过缓奇脉常有，25 mmHg（

11、成人），20-40 mmHg（儿童），无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%60%预计值或100 L/min成人或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)60，可出现发绀PaCO2(mmHg)45，可出现呼吸衰竭SaO2（吸空气,%）500 1000g BDP或相当于等效剂量的激素GOAL 研究对象成人及 12岁的青少年有哮喘史 6月 在基线时哮喘没有得到良好控制:- 4周内有2周以上哮喘未得到控制烟龄 1使用 2天，和 4 次/周每天 80% 预计值无无无不需改变治疗良好控制2项GOAL 定义的控制无无每天 80% 预计值无无无不需改变治疗完全控制GOAL Study*

12、至少维持7周(8周评估期)使用舒利迭ACD策略使约 80患者达到并维持哮喘控制复合指标Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449未控制完全控制(40%)良好控制 (40%)控制改善 (20%) 治疗后治疗前患者（n = 3416） 层1 未使用激素层2 使用低剂量激素层3 使用中等剂量激素 01234560.20.81.000.60.47 周2 周112周89101112137沙美特罗/氟替卡松氟替卡松以往吸入低剂量糖皮质激素（层2）患者首次达到良好控制的周数达到控制的患者比例使用舒利迭ACD使患者更早实现哮喘控

13、制Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449使用舒利迭ACD使患者应用较小剂量激素即可达到哮喘控制0第1阶段获得良好控制的患者百分比舒利迭 500舒利迭 250氟替卡松 500氟替卡松 250舒利迭 100氟替卡松 100未使用激素 (层1)低剂量 ICS (层2)中等剂量 ICS (层3)20804060Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449GOAL 告诉我们什么?80%的患者达到指南定义的哮喘良好控制50%的患者可以得到完全

14、控制联合应用（ICS+LABA）比单纯使用ICS能使更多的患者、通过更少的激素量、更快的达到哮喘控制。注：综合所有治疗，使用对数对患者基线情况和性别进行了计算*气道高反应性(AHR)消失：PC208 mg/mL研究年基线1 年2 年3 年% 患者020406080100无症状天数75% 的患者数 PEF正常值的患者数PC20M乙酰胆碱PC201.01.52.02.53.03.5LUNDBACK研究证实，大多数患者(使用舒利迭)治疗3年持续改善哮喘指标和炎症Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2维持治疗3年，除了改善症状和肺功能外，更重

15、要的是持续降低大多数患者的AHR，并使1/3的患者AHR消失*哮喘是可以控制的！为达到哮喘控制的治疗方案2006 GINA控制：维持并确定最低控制治疗级别部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制：升级治疗直至达到哮喘控制2006 GINA2006 GINA强调哮喘控制并明确药物治疗 可以达到控制 有非常好的证据表明：哮喘的临床表现症状睡眠障碍日间活动受限肺功能损害急救药物使用使用适当的药物治疗可以得到控制根据临床控制状况对哮喘分类临床特征控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（2次/周）2次任何1周出现部分控制的表现3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急

16、救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）2次肺功能（PEF或FEV1）正常60 和/或PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气,%）959195哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.临床特点重度危重气短休息时，婴儿停止喂养时体位端坐呼吸讲话方式单字精神状态通常表现不安嗜睡或意识模糊呼吸频率常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音通常响亮无哮鸣音脉率（次/min）120心动过缓奇脉常有，25 mmHg（成人），20-40 mmHg（儿童），无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%60%预计值或100 L/min成人或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)60，可出现发绀PaCO2(mmHg)45，可出现呼吸衰竭SaO2（吸空气,%）800 ug/天 皮肤变薄和容易挫伤 口腔鹅口疮 (2-5%病人)- 同用抗生素时更严重- 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率 声音嘶哑(60mmHg。雾化吸入2激动剂