连续性肾脏替代治疗的精准液体管理

1、 连续性肾脏替代治疗的精准液体管理东莞市黄江医院ICU LMCRRT液体管理目标 重症患者连续肾脏替代治疗(CRRT)的液体管理是一个动态的过程，其中包含了3个相关的目标: 保持CRRT管路的通畅;血浆电解质和酸碱的平衡;维持患者的液体平衡。危重病人的液体管理的内容纠正血浆成分中的异常，维持液体平衡,初始液体复苏策略及优化液体管理需要进一步改进，防止液体过负荷。CRRT的优势多器官衰竭的重症患者病理生理特征，如毛细血管渗漏、血流动力学不稳定和大量的肺水，对液体管理具有挑战性，在缺乏肾脏支持的情况下，往往难以纠正。持续肾脏替代治疗(CRRT) 可以根据患者制定独特的液体管理。CRRT的优势（一）

2、在CRRT中，液体可以维持管路的完整和通畅，并可以选择不同的CRRT模式。液体中的溶质组成和连接部位是多样可选，主要目标达到器官支持所需的电解质和酸碱平衡。液体的出入量需要精准的管理，有些时候，病人可能需要负平衡，如需要输注大量必须的液体(如抗生素，营养，血管加压素等)。有些时候可能需要正平衡来维持血流动力学的目标。CRRT开展的状况CRRT的模式有(缓慢连续超滤(SCUF)、连续静静脉血滤(CVVH)、连续动静脉血液透析和连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)以及不同操作者使用时可能出现的一些差异。目前还没有CRRT液体管理的标准。CRRT的4个核心问题(ADQI) CRRT中使用的液体作用

3、保持CRRT管路的完整和通畅，需要进行液体的管理。液体成分可以改变，目的是电解质和酸碱平衡。液体的正负平衡可以调节患者体内的液体容量。 根据CRRT的模式和病人的需要，使用不同成分的液体及连接部位。CRRT不同模式的特点在CVVH中，通过液体治疗可以补充在超滤(UF)和对流过程中失去的血容量和电解质(=“置换液”)。在连续静脉血液透析(CVVHD)中，使用透析液来进行弥散的作用。在CVVHDF中，采用置换液和透析液 (对流和扩散的作用)来达到治疗效果。CRRT液体管理流程图如何使用液体来最大化保持管路的完整性?维持管路的通畅(避免凝血)是达到CRRT各种治疗目标的关键性的第一步。维持管路的通畅

4、，常采用在滤器前使用包括生理盐水预冲、置换液(CVVH或CVVHDF)或抗凝剂。肝素或枸橼酸等抗凝血剂在滤器前以稀释或浓缩的形式输注。枸橼酸(在肝脏中转化为碳酸氢盐)能起到缓冲碱作用，能治疗代谢性酸中毒。滤过前的液体(前稀释)可用于预防或减少凝血，通过降低血细胞比容(Hct) 和减少滤过分数(FF)，来降低血液粘度。FF公式: Q P= Q B (1- Hct) ; Q B=血流量。增加超滤率（UF）和Hct或降低血浆流量，会增加滤过分数（FF），从而增加了凝血的风险。高FF(大于0.25)通常由于血液浓缩而导致滤过功能下降和凝血风险的增加。液体通常是连接在滤器前(血泵前)前输注，也可连接在泵

5、后或两者同时连接，保持FF小于0.25。后稀释的CVVH的一个主要缺点是它不影响(减少)FF，因此增加了由于血液浓缩而产生凝血的风险。前稀释会影响溶液中溶质的浓度，因为血液进入滤器前已经被稀释。血滤机FF是根据UF/Q B计算来的，没有考虑到血浆容量，因此往往低估了FF。不同的血流量QB，透析液流量（超滤率）时的滤过分数（FF）不同的血流量（ QBs）, 超滤率（UF rates）和Hct时，血浆流速和滤过分数（ FF）前稀释和后稀释的优缺点CRRT液体管理中的要点 在液体平衡的计算过程中，要包括管路中的和抗凝剂的液体。碱性的液体(如枸橼酸)会起到缓冲碱的作用，可能需要调整其他的液体以维持酸碱

6、平衡(B级)。前稀释可增加滤器寿命，并通过降低FF保持管路通畅(A级)。如何使用CRRT使血浆成分异常的患者恢复血浆稳态?所有成品的透析液和置换液可选择性地调节电解质和酸碱平衡。可以根据病人的需要特殊定制液体。不同模式的CRRT技术可以通过改变置换液的连接位置来纠正血浆成分的异常。有哪些不同种类的透析液和置换液可供使用及如何使用?有多种的成品透析液和置换液可供选择。透析液和置换液的浓度在钾、镁、钙、碳酸氢盐和葡萄糖的浓度上存在差异。不同浓度的透析液和置换液，可以满足不同患者的个体化需要。要根据患者的病情选择液体的种类，同时也包括CRRT管路的选择。置换液或透析液中所含的碳酸氢盐根据具有体情况也

7、需要调整，如枸橼酸代谢会产生碳酸氢盐。选择CVVH或CVVHDF模式的CRRT患者，需要补充超滤液的丢失，确保病人不因持续的血液净化而影响患者体内的血容量。选择前稀释或后稀释方式应该根据患者所期望的治疗目标选择。液体选择要点（一）成品的透析液和置换液有不同的血浆电解质组成，能够满足大多数临床情况(E级)。虽然我们建议避免使用定制的透析液或置换液，但某些情况下可能需要特殊定制的透析液或置换液。在这种情况下，应由经验丰富的药剂师进行配液，并采取严格的质量控制措施，以确保不会发生错误(E级)。液体选择要点（二）抗凝剂及透析液和置换液要根据患者的血清电解质和酸碱程度来选。需要个性化的使用透析液和置换液

8、，并根据患者的临床情况间断(如每6-12个h)进行重新评估 (E级)。 透析液和置换液应该是无菌的，或者至少是超纯的(A级)。置换液可以连接在滤器前和滤器后，也可以经管路输注或经静脉直接注入体内。前稀释可以通过降低FF，最大程度地减少管路的凝血，但是降低了治疗剂量。后稀释可直接将置换液输注到患者体内(A级)。枸橼酸如何影响透析液和置换液的使用?在枸橼酸的抗凝作用下，枸橼酸钠从管路的动脉端输注，与钙离子结合，从而抑制凝血。因此，静脉端需要输注钙溶液以维持正常的血清钙浓度。由于枸橼酸是碱性的，可能需要减少或清除透析液或置换液中的缓冲盐(如:碳酸氢盐，乳酸盐)。透析液和置换液中不含钙，以防止管路中发

9、生枸橼酸逆反效应。如果使用高浓度的枸橼酸钠溶液，则需要降低透析液和/或置换液中的钠浓度，以防止高钠血症的发生。液体选择要点（三）在枸橼酸抗凝治疗期间，应对血清中钙离子进行规律的测量，以适当地调整枸橼酸和钙溶液的剂量。此外，应密切监测体内酸碱平衡，防治代谢性碱中毒或枸橼酸蓄积 (E级)。液体的平衡和调节在重症患者中经常遇到液体过负荷(定义为：体内液体量增加或总输入-总输出/初始体重的值增加)，且预后不良，增加死亡率、机械通气时间和住院时间。血管加压素和感染性休克试验发现，在ICU护理的前12小时中，液体的过负荷是惊人的，从8-30升不等。液体过负荷通常与少尿和AKI相关，即液体的摄入量不能随着尿

10、液的增加而减少，因此，使用CRRT进行超滤可以有效地治疗液体过负荷。对于血流动力学不稳定的病人，在较短的血液透析（）(3-4h) 期间，他们无法耐受清除大量的液体 (2-4升或更多)。尽管使用血液净化技术能够降低液体的过负荷，还要根据具体病情选择一个最佳的治疗模式，如间断血液透析，缓慢低效透析，腹膜透析或CRRT(包含了SCUF)。CRRT模式的选择需要考虑因素要达到治疗目标所需要清除的液体总量,液体管理包含持续输注的液体及出入量,血流动力学状态(血压、是否需要血管活性药物的支持),患者能承受的液体清除速率,需要清除的溶质及需要纠正的电解质或尿毒症 医疗机构所具备的条件。CRRT的液体管理原则

11、是什么?为了达到调节液体的目的，需要理解机器设定的平衡与患者液体平衡之间的差异。抗凝剂、超滤量及置换液速率将决定CRRT设定的平衡。这种设定的平衡可以结合病人的液体出入量来达到患者最终所需的液体平衡（液体调节）。使用CRRT的精准液体调节不仅要考虑机器液体平衡的动态变化，还要考虑病人液体平衡的动态变化，使机器液体平衡与病人液体平衡相结合。CRRT中液体的管理原则 www.ADQI.org.液体整体的平衡 (iBalance)CRRT的操作特点 液体清除和液体调节CRRT的液体管理的生理目标和终点患者的液体调节 (净iBalance)是由患者的病情、临床目标、疾病种类、病情严重程度决定的。在CR

12、RT开始时，液体管理策略应根据患者的血流动力学和容量状态决定。CRRT的参数根据患者的器官功能障碍的程度进行调整，以达到器官支持的目标。需要间断地重新评估治疗效果，CRRT的优点之一是可以个体化，快速满足临床需求。一般情况下，使用CRRT清除的液体是在液体复苏的降阶梯阶段开始的。为了达到临床治疗目标，可以在复苏的最适合及最稳定阶段考虑行CRRT (例如，在早期复苏过程中，由于肺水肿而呼吸困难的患者可能会受益)。CRRT中液体的清除重要概念-血浆再灌注率在机器清除液体过程中，最初主要清除血管内的液体。血浆再灌注率是组织间的液体再回到血管内的量，因此影响血液中液体清除的速率。如果超滤率超过了血浆的

13、再灌注率，那么血容量就会减少，从而导致血流动力学的不稳定。CRRT的液体调节应该考虑总液体清除的目标(净清除量)，清除的速度(在给定的时间内清除多少液体)，病人的液体状况和病人的血流动力学稳定性。没有办法可以简单地预测血浆再灌注率，因此，合理的操作方法是：以较低的清除率开始，逐渐增加至合适的清除率。目前临床数据不能证实哪一种CRRT清除液体的模式最好，但一致认为维持血流动力学稳定和器官灌注是最重要的。CRRT治疗较间断血液净化治疗表现出一些优势缓慢而连续的液体清除使血管有时间从其他组织间隙补充液体,减少由于液体清除引起的器官灌注障碍。间断透析或超滤不合适并且不能减少器官灌注异常的风险。一项回顾

14、性研究表明间断的清除液体的方法较连续的清除液体，可由于反复的低灌注压(缺血)而引起器官障碍而致不可恢复。CRRT的一个独特功能是，水和钠浓度可以分开调节。清除与血浆浓度相同的液体，再使用低渗液(含较少的钠)的置换液来补充。这不仅可以纠正高钠血症，还可以清除多余的钠，从而纠正细胞外液体过负荷的问题。同样，利用高渗钠溶液可以提高钠的含量，而不会影响液体的平衡。如何能够达到液体的清除和平衡?液体的管理是通过超滤和/或置换液的补充来实现的。间断调整液体的超滤率及置换液补充量。超滤量被的调整，影响溶质的清除(剂量)。为了达到液体的稳态，CRRT设定的参数需要与患者的液体平衡相结合，因为机器设定的平衡没有

15、考虑病人液体的入量和出量。CRRT液体平衡的调节方法 两种不同的CRRT液体平衡的方法要点9: 临床医生必须间断评估液体平衡状态，并调整参数以达到设定目标。无论是使用药物还是使用血滤机来治疗，这些目标决定治疗的时机和方法 。精准CRRT：如何将不同的液体管理整合起来以达到治疗目的?（一）为了达到血浆成分和液体平衡的目的，CRRT处方的关键是什么?确定超滤量/小时(UF和/或透析量)，保证足够的溶质清除(我们建议速率设定在30 ml/kg/h)。减少一定比例的液体，保证达到液体平衡所需要的净超滤量，。如何将不同的液体管理整合起来以达到治疗目的?（二）补充的液体需要考虑其成分，以达到所需的血浆成分

16、(电解质和酸碱性)的目标。治疗时间及各参数监测。 所有的CRRT处方应考虑机器的型号、使用的泵、治疗模式和频率、以及操作人员的培训时间和经验。CRRT的液体管理步骤监测（一）监测管路的完整性、血浆成分、液体平衡和温度是CRRT中最重要的部分，避免出现并发症。滤器性能可以应用滤出液与血液尿素氮(FUN/BUN)比值来监测。抗凝效果应规律使用APTT或抗xa的水平来监测肝素或低分子量肝素的用量，以及检测滤器后钙离子浓度来监测枸橼酸的用量血浆成分应规律(如:6-12h)检测血清生化来进行评估。血流动力学参数，容量状态，温度和体重。在CRRT中出现的并发症可能由于目标设定的不当，清除液体过多或过少，或

17、由于血流动力学不稳定和低血压引起的。监测（二）出现低血压和器官灌注不良的风险，需要密切监测患者的血流动力学状态和对液体清除的耐受性。而大量的静态和动态监测技术，如实时Hct(相对血容量)的变化,生物阻抗, 脉搏和每搏量变异等, 这些指标均不能够准确预测因为液体清除所致的低血压。当患者血压波动太大时，频繁地监测血压并调节液体超滤率适用于大多数患者。监测（三）建议对病人的血流动力进行密切监测，并调节液体超滤率，以维持血流动力学稳定性。没有研究表明哪一种监测技术最好，临床医生应间断规律监测血压的变化。考虑到病人对液体清除的反应难以预测, 一个可行的方法是：以较慢的超滤率开始, 缓慢增加到不影响血流动

18、力学的最大速率 , 避免出现低血压和影响终末器官的灌注。同时应经常评估患者净液体清除的效果。要点13: 每个CRRT治疗的病房都应该制定标准化的液体管理流程，包括图表，参数和标准化的流程图，最好可以生成电子记录。图表应将CRRT的机器参数和患者的液体平衡参数区分开来，并将这些数据进行整合，从而提供一个完整的液体调节分析。要点14: CRRT的液体管理会影响患者的核心温度。因此，应持续监测患者体温。待解决的问题（一）什么时候开始进行CRRT的液体/容量管理?哪些数据会提示开始进行CRRT?液体清除能否改善预后?用什么方法来达到CRRT理想的液体平衡?对于特定的病人，理想的或目标的液体平衡是什么?如何