肺血栓栓塞症的诊治

1、肺血栓栓塞症的诊治如何能够想到PTE的诊断？善于从临床表现上发现PTE的征象病症体征掌握发生PTE的高危因素利用工具判断可能性病症、体征及危险因素的综合评价善于从临床表现上发现PTE的征象活动性劳力性呼吸困难为主要病症注意与心绞痛的鉴别胸痛较常见胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛晕厥可为肺栓塞首发病症疑心肺栓塞时要看腿制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病掌握发生PTE的高危因素Virchow 三要素 血液淤滞血液高凝血管壁损伤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S

2、缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤PTE的危险因素原发性：遗传变异引起 V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性继发性: 后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征特发性: 原因不明复发率高，抗凝疗程长 潜在恶性肿瘤？利用工具判断PTE临床可能性评估量表Wells score, Geneva score可能性：高度可能、中度可能、低度可能评分的作用对于缺乏临床经历者的较好的工具DVT评分表因素评分进展期恶性肿瘤1瘫痪，近期行下肢石膏固定术1近期卧床3天和/或4周内的外科大手术1沿深静脉系统分布的局部压痛1大腿和小腿肿胀1与无症状的下肢比，周

3、径差3cm?胫骨粗隆下10cm处测量） 1压陷性水肿 (以有症状腿明显)1浅静脉扩张1与DVT比更倾向于其他诊断-2Low PTP: 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2J Intern Med 1998; 243: 15-23PTE评分表Low PTP: 6变量评分存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛）3与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息） 3制动（近期卧床3天和/或4周内的外科大手术)1.5既往 DVT 或 PTE病史1.5心率 100 次/min1.5咯血 1进展期恶性肿瘤1Thromb Haemost 2000; 83: 416-20如何

4、在众多疾病中想到PTE?冠状动脉供血缺乏急性心肌堵塞主动脉夹层支气管哮喘肺炎胸膜炎晕厥的鉴别休克的鉴别能否根据辅助检查诊断PTE？辅助检查血气分析心电图胸部X线D-二聚体超声检查除外诊断价值局部确诊手段心电图表现是一把双刃剑胸部X线可提供有用的信息血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值D-二聚体的临床应用D-二聚体应与临床评估联合使用D-二聚体的检测方法决定其价值初诊患者的排除诊断临床评估可能性低-中度可能性高度可能性D-二聚体低于参考值高于参考值超声或CT不需要治疗阴性需要治疗阳性超声检查可作为DVT确实诊手段下肢静脉超声作为临床DVT患者的首选检查方法操作人员的经历和技术水平决定了诊断率操作手法

5、：加压 不加压？全程 局部？主肺动脉内血栓右心室扩大，左室小心脏超声可作为局部病人确实诊检查如何确诊肺栓塞？确诊手段核素肺通气灌注扫描 对于远端肺栓塞诊断价值更高CT肺动脉造影 发现段以上肺动脉内的血栓MRI 扫描时间长，不适用于危重患者肺动脉造影 有创性检查CT肺动脉造影CTPA被广泛应用，可以安排急诊检查直接显示血管内血栓形态、部位、大小间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变判断右心功能状态及判断预后当排除PTE时可能做出其它的正确诊断CTPA的质量决定检查的准确性无PTE确诊手段时如何处理？D-二聚体+临床评估策略使30-50%疑心VTE病例快速、平安地排除诊断减少病人的花费减少不必要的

6、影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血下肢静脉超声减少对肺部影像学检查的需要疑诊PTE患者非大面积，下肢静脉超声检查存在DVT，进展抗凝治疗无DVT，进一步进展PTE的影像诊断作为基层医院PTE处理策略的核心之一无PTE确诊手段时如何处理？如何识别高危PTE患者？PTE的临床分型大面积PTEmassive PTE高危PTESBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。次大面积PTEsub-massive PTE中危PTE超声心动图：右心室功能障碍出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中

7、心静脉压非大面积PTEnon-massive PTE非高危PTE急性PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗大面积高危PTE的治疗手段抗凝治疗PET的根本治疗方法介入治疗外科手术特殊状态下PTE的治疗方法PTE的溶栓治疗BenefitsRisks 迅速改善症状 稳定呼吸、循环功能 降低右心受损程度 提高运动耐力 降低PTE复发 提高生存率出血溶栓治疗的禁忌证 活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌证 2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2 个月内的缺血性脑卒中 10 天内的胃肠道出血 15 天内的严重创伤 难以控制的重度高血压 1 个月内的神经外科或眼科手术 血

8、小板计数1存在呼吸窘迫SaO28存在中到重度右心室损害超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHg生物标志物肌钙蛋白升高BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/mlCirculation published online Mar 21, 2021;PTE的溶栓治疗如何选择溶栓治疗方案溶栓治疗推荐短程给药如2小时滴注，而不是长程给药如24小时滴注推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2021妊娠期可以溶栓治疗131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者平安有效对172例承受了溶栓治疗的孕妇进展调查

9、5例孕妇发生非致死性出血2.9%3例胎儿死亡1.7%没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗溶栓治疗时机的把握急性肺栓塞溶栓治疗的实施对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施 ,溶栓时间窗14天左右。举例男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停顿行心肺复苏，2小时后溶栓治疗溶栓后循环、呼吸恢复PTE的溶栓治疗方案适于国人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时； 2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h

10、rt-PA：50mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素关于肺栓塞的溶栓剂量低剂量与肝素低剂量与 标准剂量溶栓剂量的荟萃分析结论：低剂量较标准剂量，大出血发生率显著降低，其他临床事件无差异。关于二次溶栓男性，72岁呼吸困难7天，加重2小时入院查体：BP85/60mmHg关于二次溶栓溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善24小时复查CTPA溶栓效果不佳时的考虑溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题是急性肺栓塞吗?是肺血栓栓塞吗?是肺栓塞吗?PTE的抗凝治疗抗凝治疗的时机选择？PTE抗凝治疗策略疑诊PTE的抗凝治疗临床高度疑心急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗2C级临床中度疑心急性PTE的患者，假设得到诊断结果需要4小时以上，推荐开场应用胃肠外抗凝2C级临床低度疑心急性PTE的患者，假设在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝2C级ACCP Guideline. Chest 2021;141;e152S-e184S抗凝治疗并发症出血 发生率约3%7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素诱导的血小板减少症(HIT是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致其他 皮肤坏死 、过敏反响、骨质疏松