肾衰竭病人的护理

1、二 病因及发病机制 1. 肾前性 有效血容量减少和肾内血流动力学改变（肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张） 2. 肾性 肾实质损伤，急性肾小管 坏死 3. 肾后性 急性尿路梗阻发病机制 1. 肾血流动力学改变异常：主要表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血 2. 肾小管上皮细胞代谢障碍：缺血引起缺氧，进而影响到上皮细胞的代谢 3.肾小管上皮脱落，管腔中管型形成三 临床表现（一）起始期 可以预防，病人常有低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等病因，无明显的肾实质损伤 （二）维持期 又称少尿期。典型持续7-14天，也可短到几天，长达4-6周。1、全身并发症（1）消化系统症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严

2、重者有消化道出血（2）呼吸系统症状：感染、容量负荷大引起的呼吸困难 （3）循环系统症状：高血压、心力衰竭、心律失常 （4）其他： 肺部、尿路感染2、水电解质和酸碱平衡失调（1）高血钾：与肾排钾减少、组织分解过快、酸中毒有关。心律失常（2）代谢性酸中毒：代谢产物排除减少（3）其他： 低血钠症、低钙、高磷血症 （三）恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。病人开始利尿，可有多尿表现，每日尿量达3000-5000ml，通常持续1-3周，继而再恢复正常四 辅助检查.尿液检查 尿蛋白+-+.肾活检五处理要点（一）起始期的治疗 纠正可逆的病因，预防额外的损伤

3、，对于严重外伤，心力衰竭，急性失血等都应积极治疗，同时停用影响肾灌注和肾毒性的药物（二）维持期治疗调节水电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养和治疗原发病 2透析疗法（三）多尿期的治疗 防治各种并发症（四）恢复期的治疗 定期复查肾功能，避免使用肾毒性的药物六 护理诊断及医护合作性问题 1. 体液过多 与肾功能损害、水钠潴留有关 2.营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕 吐、食欲下降及饮食受限有关 3.有感染的危险 与机体免疫力下降有关 4. 焦虑 5. 潜在并发症：高钾血症 与肾脏排钾功能障碍有关七 护理措施 （一）一般护理1、休息与活动：少尿期要绝对卧床休息，以增加肾血流量，减轻肾脏

4、负担，当尿量增加、病情好转，活动量可循序渐进增加2、饮食护理：（1）补充充足的热量（2）蛋白质：对一般少尿期的病人，限制蛋白。在透析的病人要使用高蛋白饮食，多尿期的病人给予正常量的蛋白（3）其他：少尿时限制电解质，多尿时不限3、维持水平衡 量出为入0 （二）病情观察 监测病人的神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析的变化（三）用药护理 利尿药及降压药的副作用（四）预防感染（五）心理护理 （六）保健指导1、生活指导 合理休息，劳逸结合、防止劳累；严格遵守饮食计划，并注意加强营养；注意个人卫生，注意保暖2、病情观察：学会自测体重、尿量；明确高血压脑病、左心衰竭、高血钾的表

5、现；定期门诊随访，监测肾功能电解质3、心理指导4、预防指导慢性肾衰竭病人的护理1.了解：慢性肾功能衰竭的概念、病因 发病机制。2熟悉：慢性肾功能衰竭的临床表现、常用护理评估、护理诊断、预期目标及健康教育内容。3掌握：慢性肾功能衰竭的护理措施。一 定义慢性肾衰竭（chronic renal failure）,简称慢性肾衰，是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状。 分期 GFRSCr症状肾功能储备下降期（代偿期）50-80%正常无氮质血症期（CRF早期）25-50%450无肾衰竭期10-25%450-707有尿

6、毒症 (CRF晚期）10ml/min707有临床分期19病 因肾小球疾病 （原发性、继发性）梗阻性肾病慢性肾间质性肾病肾血管疾病先天性和遗传性疾病20临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调：失水或水过多，高钠或低钠。（二）钾的平衡失调：高钾血症 （三）代谢性酸中毒（四）钙和磷的平衡失调： 低钙高磷血症（五）高镁血症21二、各系统症状（一）心血管和肺症状 水钠潴留即容量依赖型，占多数； 肾素分泌增多肾素依赖型。 原因：水钠潴留，导致心脏负荷过重；高血压；尿毒症性心肌病：心脏扩大、持续性心动 过速、奔马律、心律失常等。 22：表现为左胸痛，随呼吸而加重，心包摩擦音等。偶见心包填塞

7、。 4.加速性动脉粥样硬化：主要与高血压、高血脂有 关。5.呼吸系统症状：严重酸中毒时：出现呼吸深而大。尿毒症性肺炎、胸膜炎：表现为胸痛、肺部细湿罗音，抗生素治疗无效，X线：蝴蝶翼征。血液透析后消失。23（二）血液系统表现1.贫血：是尿毒症必有的症状，为正色素正细胞性贫血。a、促红细胞生成素(EPO)生成减少b、铁的摄入减少纳差所致c、失血： 如消化道出血d、毒素抑制红细胞的生成e、毒素使红细胞生存时间缩短 242.出血倾向：表现为皮下出血、牙龈出血、 鼻衄、消化道出血。 与血小板减少、血小板功能异常有关。 3.白细胞异常： 数量减少，功能减弱，易感染。25（三）神经肌肉系统症状1. 精神症状

8、：早期可有失眠、疲乏、注意力不集中；晚期出现性格改变、行为异常、反应淡漠、昏迷。2. 神经肉兴奋增加的表现 如呃逆、肌肉痉挛、抽搐。3. 周围神经病变 肢体麻木、肌肉无力、肢端袜套样感觉丧失。 26（四）胃肠道症状：是本病最早和最常见的症状，如恶心、呕吐、食欲不振、上腹不适、口腔有尿臭味、消化道出血等。（五）皮肤症状：皮肤骚痒、面部肤色加深萎黄和轻度浮肿。27（六）肾性骨营养不良表现：骨酸痛、行走不便。包括：纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏 松症、骨硬化症。原因：继发性甲旁亢；1,25-(OH)2-D3； 营养不良；铝中毒、铁负荷过重。诊断：需依靠X线检查和骨活检。28（七）内分泌失调A.

9、 促红细胞生成素(EPO)生成减少，导致肾性贫血；B. 1,25-(OH)-D3合成减少，导致肾性骨病。（八）易于并发感染 如肺部感染、尿路感染等。 29（九）代谢失调及其他辅助检查 31治 疗一、治疗基础疾病， 纠正使肾衰竭恶化的因素32二、延缓慢性肾衰竭的进展（一）饮食治疗1.优质低蛋白饮食： 50 ml/min时开始。 20ml/min： +5g 5 ml/min： 20g2.高热量：125.6J/kg(30KCal/kg)33低钠饮食:有水肿、高血压和少尿者低磷饮食： 600mg/d（二）必须氨基酸（EAA）或-酮酸治疗 34(三）控制全身性和（或）肾小球内高压 首选ACEI、ARB（

10、四）其他：降血脂、降尿酸、 中医中药治疗。35三、并发症的治疗（一）水电解质失衡：1. 水钠平衡失调的治疗a、血容量不足者，需补充水份和钠盐；b、血容量过多者，应限水、限钠，同时用利尿剂；c、出现心衰或肺水肿者，需紧急血液透析.362.高钾血症的处理 a. 限制钾的摄入；停用ACEI；纠正酸中毒等；b. 增加钾的排泄：利尿剂、吸附剂；c.当血钾大于6.5 mmol/L时，需以下紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢静注；5%碳酸氢钠100ml静滴；50%葡萄糖溶液50-100ml+胰岛素6-12u，静滴。经上述处理无效者，应紧急血液透析。373.酸中毒的治疗轻度酸中毒者: 口服小苏打片 1-

11、2g tid；COCP13.5mmol/L时: 应静脉补碱；同时静注 10%葡萄糖酸钙防止发生低钙抽搐。38肾性骨营养不良： 低磷饮食应用磷结合剂（如碳酸钙、氢氧化铝凝胶）。补钙碳酸钙,活性维生素D， 碳酸钙 2g tid；（补钙、结合磷促进磷排泄） 活性维生素D（罗钙全） 0.5ug qd。甲状旁腺次全切除术。 39（二）心血管和肺并发症高血压的治疗: 限制水钠摄入；利尿；降压药。心衰的治疗：同一般心衰治疗。必要时血液透析 或腹膜透析超滤除水。 尿毒症心包炎，肺炎：积极透析 qd.40（三）贫血治疗1.输血 2.EPO：80-120 U/kg,分3次/W， 增加25U/kg 3.铁剂:如右旋

12、糖酐铁（口服或肌注 4.叶酸 5.维生素B12 目标：Hb:110-120g/L,或 HCT：0.33-0.36，然后减量维持41（四）感染（五）神经精神和肌肉系统症状：充分透析 护理诊断与医护合作性问题 1. 焦虑 与社会经济状况变化、情景危机等有关 2. 有皮肤完整性受损的危险 与汗腺分泌减少、瘙痒、凝血异常等有关3. 有感染的危险 与机体免疫力下降，白细胞功能异常有关 4. 营养失调：低于机体需要量 与恶心、呕吐、食欲不振，摄入量减少有关 5. 体液过多 与尿量减少、水钠潴留有关 6. 活动无耐力 与贫血、心脏病变等有关 7. 潜在并发症： 高钾血症护理措施 （一）一般护理1. 休息与活动：以休息为主2. 饮食护理 （1）蛋白质 EAA疗法 （2）热量与糖类 （3）盐分和水分 （4）其他（二）病情观察（三）预防感染（四）用药护理（五）心理护理（六）健康指导三