皮肤性病学发展现状与前景

1、皮肤性病学发展现状与前景张学军简历皮肤性病学发展现状与前景主任医师,教授 ,博士研究生导师,现任教育部重要遗传病基因资源利用 重点实验室主任 ,安徽医科大学校长,皮肤病研究所所长.兼任中华医学会理事 ,中华医学会皮肤病学分会主任委员，国际皮肤科学会（ISD）常务理事 ,会员委员会委员 ,美国着名医疗中心MayoClinic 客座教授 ,吴阶平医学奖评审委员会委员;J/nvestDermato编委，中华皮肤科杂志副总编辑 ,中华医学遗传学杂志,中华医学美容杂志等杂志编委 .多年来致力于皮肤遗传病,特别是皮肤复杂疾病研究 ,取得了一系列重要原创性成果,共发表SCI 论文 8O篇,先后连续获得200

2、5年度和 2006年度中华医学科技奖一等奖,教育部提名国家科学技术奖自然科学奖二等奖 1 次,安徽省科学技术奖二等奖1 次,其他省部级科技进步三等奖5 次 .概述近几十年来,生命科学已成为人类自然科学发展的先导,人们对自身生命及其价值的认识不断深入 ,皮肤性病学的内容也得到不断扩展,进入了一个飞跃发展的阶段.目前在遗传性皮肤病研究领域,已有多种遗传性皮肤病的致病基因得以确定,对人民生活危害巨大的常见复杂疾病（如银屑病,白癜风等）的病因学研究成为当今研究热点.随着人类基因组单体型图（HapMap）计划的完成，高密度的单核甘酸多态性（sNPs）图谱及高通量低成本的 SNP 分型技术为复杂疾病易感基

3、因的研究取得突破性进展提供了希望.目前科研工作者正采用日臻完善的遗传学分析手段（如基于 SNP 的全基因组关联分析等 ）来揭示人类自身的 DNA 序列变异导致人类疾病个体差异或易感性的遗传学基础,并以 基因网络 的概念指导对基因 -基因的相互作用的探索.在开发皮肤病药物研究领域,现代医药工业显着加快了新药的研发进度,已有多种用于治疗银屑病等顽固皮肤病的生物制剂上市,各种新的皮肤病治疗手段（如各种光疗,光动力疗法等）也不断涌现,越来越受到皮肤科医生的重视,在皮肤病治疗中的应用正在日趋完善.我国的皮肤性病学研究自上世纪8O 年代以后发展迅速,在皮肤遗传学,皮肤流行病学 ,皮肤免疫学,皮肤病原生物学

4、,皮肤病临床诊断,药物治疗,光疗法和性传播疾病等领域取得了系列研究成果,许多研究已经接近或达到世界领先水平,大大推动了我国皮肤性病学的发展.安徽医科大学皮肤病研究所最近发现了家族性慢性良性天疱疮家系致病基因的新突变.中南大学湘雅医院皮肤科利用 Sm 抗原噬菌体模拟表位肽成功地构建了狼疮样小鼠模型.北京协和医院皮肤科对罕见的复发性多软骨炎进行了系统的临床分析,给临床工作者以较好的指导.刘莉萍等对脱发患者生活质量进行的量化研究提示对患者的心理治疗在临床工作中应中华医学会皮肤病学分会主任委员张学军当受到更多的重视和关注.王千秋课题组比较了测序法及luminex 法对生殖道人乳头瘤病毒(HPV)感染标

5、本的分型，为指导性传播疾病筛查及临床诊治提供了很好帮助 .进展皮肤遗传学领域研究步人世界先进行列遗传性皮肤病不同程度地累及皮肤,轻者影响美容,重症可存在多个器官的损害,甚至危及生命.皮肤遗传学是当今最活跃的医学研究领域之一.我国皮肤性病工作者经过近10 年的努力已使我国皮肤遗传学研究步人世界先进行列 .安徽医科大学皮肤病研究所在国际上首次发现的家族性多发性毛发上皮瘤致病基因 CYLD 和北京大学第一医院首次发现的红斑肢痛症致病基因SCN9A,是我国科研工作者发现的具有自主知识产权的致病基因 ,该所还充分利用我国优势的皮肤病遗传资源,先后在国际上首次定位了遗传性对称性色素异常症,点状掌跖角皮病,

6、雀斑,汗疱疹,进行性对称性红斑角化症,毛囊闭锁三联征 ,遗传性少毛症,掌跖播散性汗管角化症,屈侧网状色素沉着症,播散性浅表性汗管角化症等病的致病基因位点,其成果分别连续发表在美国人类遗传学杂志和国际皮肤科权威杂志实验皮肤病学杂志上.在多基因皮肤遗传病研究领域 ,安徽医科大学皮肤病研究所在世界上首次将汉族人银屑病易感基因定位在4q28-q31,将汉族人白癜风易感基因定位在4q13-q21 上 ,上述研究成果被国际权威遗传学数据库 (OMIM) 收录并命名为PSORS9和AIS4.皮肤病基础研究取得系列成果近年来各类皮肤病基础性研究发展迅速,其中免疫性皮肤病是皮肤病学基础研究的重要课题得到国家自然

7、科学基金资助的皮肤病学研究项目中有一半以上为免疫性皮肤病相关的研究项目 ,涉及到各种结缔组织病,多种自身免疫性大疱性疾病以及皮肤免疫系统中免疫活性细胞,免疫效应物质的基础免疫学研究.这些研究结果对于各种免疫性皮肤病的发病机理都具有十分重要的提示 ,对开辟新的治疗途径进行了积极的探索. 如针对银屑病表皮细胞增生过度的机理,围绕角质形成细胞,皮损中生长因子,细胞因子和信号转导途径等已进行了大量的研究.对具有代表性的自身免疫病系统性红斑狼疮也已开展了一系列有关抗原 ,抗体和相关基因的研究 ,研究结果对其发病机理及治疗都具有十分重要的提示作用 .药物相关性研究广泛开展随着人们对疾病过程的深入理解,药物

8、相关性研究发展迅速,药物应用观念已经从传统的主要依赖药物的物理特性发挥疗效,转变为同样注重药物的化学特性.以往对皮肤病的治疗主要是缓解症状,随着知识和技术的进步, 已经开始针对特定疾病发生的靶点进行药物治疗.在近几年的研究中,生物反应修饰得到了发展,推动了病毒性皮肤病,皮肤癌和炎症性皮肤病如异位性皮炎的治疗进展.新型的免疫抑制剂也发展迅速,其选择性提高,毒性降低,应用范围更广 .皮肤性病工作者还广泛地开展了对药物发生作用机制的研究,通过动物模型及分子生物学手段揭示药物作用机理,给临床应用奠 TOC o 1-5 h z 定了坚实基础.临床诊断水平不断提高皮肤病临床表现多样,鉴别诊断复杂.近年来

9、,临床诊断技术不断提高,不仅对罕见疾病的诊断能力提高 ,而且逐步完善了临床诊疗过程.对病例资料的完整收集,保存和及时的随访有助于系统地开展对疾病的流行病学研究,为临床医师的诊断 ,治疗和预后决策提供了更为合理的依据.美容皮肤病学领域取得新进展新型激光技术和设备如强脉冲光嫩肤,射频紧肤,红外紧肤以及激光非剥蚀性技术得到推广,在健康皮肤及毛发的护理,保湿剂及润肤剂的合理使用 ,防晒剂的选择 , 肉毒素除皱,果酸嫩肤,毛发移植,皮肤整形美容外科等领域,我国皮肤病工作者也开展了广泛而卓有成效的工作,在满足广大群众对美的追求的同时,也为皮肤学科的发展注入了强大的动力 .性病艾滋病相关研究水平稳步提升我国

10、学者在性病艾滋病流行病学研究方面开展了很多有益的努力 .中国医学科学院国家性传播疾病控制中心,北京协和医院,中国医学科学院南京皮肤病研究所等单位先后完成了对特定人群性传播疾病的流行病学调查.安徽医科大学皮肤病研究所在艾滋病社区控制方面也开展了系列研究,先后获得国际艾滋病研究基金和美国国立卫生院 NIH 基金等资助,提出了我国艾滋病社区控制的模式.新型治疗手段得到广泛应用近年来,我国开发了具有自主知识产权的一系列光敏剂（如盐酸氨酮戊酸及注射用海姆泊芬）用于光动力学疗法（PDT）,前者已在我国完成了治疗尖锐湿疣的临床研究,结果显示 PDT 的疗效和复发率明显低于传统的二氧化碳激光等治疗方法 ,且安

11、全性更高,为尖锐湿疣的治疗提供了新方法.以窄谱紫外线为代表的一系列新型治疗手段得到广泛应用.窄谱UVB 比宽谱 UVB 有更高的能量,用于皮肤病的治疗,具有照射时间短,疗效好,安全性更高等特点,近年来在我国得到了广泛开展 ,逐步取代了传统的 PUAV 疗法 ,大大增加了皮肤科医生对银屑病,白癜风,无菌性脓疱性皮肤病,玫瑰糠疹,蕈样肉芽肿等皮肤科顽症的治疗效果.方向与前景虽然目前皮肤性病学各研究领域都取得了显着的进展 ,但仍有相当一部分皮肤病和少数性病缺乏有效的治疗和控制手段.随着生活水平的提高 ,人们对皮肤健康的要求不仅仅限于没有疾病,而是逐步扩展到对皮肤的美学要求,皮肤性病工作者面临更多新的

12、挑战 .目前国际上广泛地在分子水平对疾病进行研T 转 l6 页）一 论坛 |AForum临床医生如何合理选择肝病实验室检查指标近些年来 ,肝病的实验室检测技术与检测项目已有了飞速的发展,为临床的明确诊断和有效治疗提供了越来越多的客观依据.肝炎的实验室检查主要分为病原学检查和肝脏功能检查.病原学检查就是通过免疫学方法和分子生物学方法检测待检者血液中是否含有肝炎病毒或非病毒标志物,由此判断造成肝炎的病因,如肝脏是否感染病毒,以及感染了哪类病毒,甚至感染病毒在血液中的数量,为临床提供明确诊断依据.目前实验室可检出的病毒性肝炎病原学指标主要包括 :抗一甲型肝炎病毒一抗体(HAVIgM); 乙肝五项:乙

13、肝病毒表面抗原(HBsAg),表面抗体(HBsAb),e 抗原 (HBeAg),e 抗体 (HBeAb),核心抗体 (HBcAb),HBVDNA; 抗一丙肝病毒抗体(HCVIgG),丙肝病毒核酸(HCV RNA);抗 HDV IgM;抗HEV-IgM.自身免疫性肝病较为敏感的自身抗体主要有:抗核抗体(ANA), 抗肝肾微粒体抗体(LKM), 抗线粒体抗体(AMA), 抗平滑肌抗体(SMA),抗胃壁细胞抗体(PCA),抗心肌抗体(HMA).肝脏功能性检查是通过各种生物学技术检测待检者血液或体液中与肝脏功能相关的指标.常用的肝功能指标有:(1)反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标：总蛋白(TP),白蛋

14、白(ALB),前白蛋白(PA),胆碱酯酶(ChE),凝血酶原时间(PT).(2)反映肝细胞有无受损及严重程度的指标 :丙氨酸氨基转移酶(ALT), 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST), 腺苷脱氨酶(ADA), 胆碱脂酶(ChE),乳酸脱氢酶(LDH)等.(3)反映肝脏胆排泄,分泌及解毒功能的指标:总胆红素(TBiL), 直接胆红素 (DBiL), 总胆酸 (TBA), 血氨 (NH.).(4) 对诊断胆汁淤积指示酶(包括同工酶 )有帮助的酶指标:碱性磷酸酶(ALP), 卜谷氨酸转肽酶(GGT),5一核甘酸酶(5 NT)等 .(5)反映肝脏问质成分增生(肝纤维化和肝硬化)的指标:胶原或其末端多肽D

15、DE型前胶 原氨基端肽(PIIIP),田型原胶原(PCIH),IV型 胶原C端原肽(CIV/PC),糖蛋白DD层粘蛋 白 (LN), 蛋白聚糖 DD 透明质酸 (HA).(6) 对肝肿瘤诊断有意义的血清标志物:甲胎蛋白(AFP),癌胚抗原(CEA),Y GT H同工酶.解放军第 302 医院临床检验中心毛远丽 TOC o 1-5 h z 由上述可知,肝病实验室检测项目越来越多,摆在检验医师和临床医师面前的首要问题是如何正确 ,合理选择和使用这些指标,既能准确诊断或监测病情,同时又能减少患者的负担.这就要求临床医生首先要熟悉各项指标的临床意义,同时要明确根据不同患者病情来选择不同的检测项目 .通

16、常通过实验室检查希望达到的目的.(1)诊断病因 : 明确病毒性肝炎,自身免疫性肝炎或其他非病毒性肝炎(如酒精性肝病,药物性肝炎等);(2)协助诊断各种肝病:区分急性肝炎,慢性肝炎 ,肝硬化,肝癌等;(3)了解肝细胞损伤程度;(4)辅助鉴别黄疸,确定黄疸性质和病因 ;(5)观察疗效及估计预后;(6)评价肝的储备,合成 ,代谢等方面功能.针对以上目的,在选择肝病实验室检测项目时建议 :健康查体:可检查ALT,AsT,TBil,v GT,血清蛋白A/G比值及肝炎病毒病原学标志物(HAV,HBV,HCV 抗原或抗体).如需做进一步检查 ,可增 )jIALP,ChE, 自身免疫性肝病抗体 . TOC o

17、 1-5 h z 必要时可进行血清蛋白电泳检查.鉴别诊断:(1)急性肝炎:可查肝炎标志物,ALT,TBiL/DBiL, 胆汁酸.(2)急性黄疸型肝毵应查血清总胆红素,结合胆红素,ALT,AST,胆汁酸,vGT,尿胆原来鉴别黄疸类型.肝细胞性黄疸时血清一分钟胆红素 /总胆红素在20%40%之间 ,ALT,AST等明显升高,ALP 和 v GT 仅轻度升高 ;梗阻性黄疸时血清一分钟胆红素/总胆红素40%,ALP和 v GT 明显升高,而 ALT,AST 等不升高或仅轻度升高 .(3)慢性肝炎:可查 AST,ALP,v GT,TP, TOC o 1-5 h z ALB, 血清蛋白电泳.(4)肝硬化

18、:AST/ALT 比值 ,ChE,PT 和血小板计数有较好的使用价值.(5)原发性肝癌除一般的肝功能试验外,可进行AFP及其亚型，CEA,Y -GTII同工酶等测定以帮助临床诊断.了解肝细胞损伤程鹿主要选择血清酶学检查指标，如AST,ALT,LDH,Y GT等.当轻度肝细胞损伤时,以 ALT 增高为主;而当肝细胞严重损害时,以 AST 增高为主 .酒精引起的肝损伤以v GT 升高为主 .观察肝病严重程度及预后 :可选择胆红素,ALT,AST,ChE,蛋白电泳,NH3,PT,血液凝血因子，肝纤维化指标(PIH P,CIV ,HA,LN). 急性肝病时可测血清胆红素,ALT,ChE,LDH,NH3

19、,PT,凝血因子等.其中以PT和凝血因子测定最有价值,它们在严重肝实质损害早期即可降低,此时提示预后不良.非结合胆红素持续升高,提示预后不良.反映慢性肝病预后不良的指标有:血清胆红素上升,TP 下降 ,高 v 球蛋白血症，ChE降低,PT延长,凝血因子降低等 .如 AST,ALT 长期波动或持续升高,提示肝炎有转慢趋势.肝纤维化指标的改变可了解肝纤 TOC o 1-5 h z 维化的程度.观察疗效根据病情和抗病毒药物的应用选择实验项目.如选择AST,v 一球蛋白,免疫球蛋白定量,PT 等指标定期检查进行动态观察,可在一定程度上反映治疗是否有效.对于抗病毒治疗的患者,定期检测血液病毒含量,变异以

20、及基因型,可及时了解抗病毒治疗效果及指导抗病毒药物的选择.值得注意的是,反映肝脏病变的实验室检测项目种类繁多,虽然同时进行多种项目检测,在理论上有助于更好地评价肝脏的病变状况,但在临床实际中不可能也没有必要同时检测过多的项目 ,般先作几种常用的筛选试验,再根据不同个体的异常情况作进一步检查.另外,一个医院的实验室不可能全部开展或完成肝病所有实验室指标的检测 ,且过多进行各种实验也会增加患者的痛苦和经济负担.因此,作为临床上常规应用,应选用诊断价值高,技术成熟,费用低 ,便于推广的实验 .总之,反映肝脏异常的实验室检查有许多种 ,应针对不同病情选择肝脏功能实验,并且不管肝功能检查的指标怎样变化 ,都应该结合患者临床表现及病史,进行全面分析和综合判断后才能得出合理的结论.必要时还应结合病理学组织 TOC o 1-5 h z 检查 ,以及各种影像学检查,