(妇女保健课件-)22多囊卵巢综合征康复措施

1、多囊卵巢综合征胰岛素抵抗原理与康复措施北京医网现代医学研究中心赵丹妇女健康科室树形结构：PCOS 是妇泌内一个三级专向1-基本妇科妇科手术2-妇科肿瘤乳腺外科4-计划生育全科体检、健康管理9-慢病康复（代谢/盆腔/运动8-妇女饮食营养与形体促进指导青春期保健更年期及中老年保健宫颈门诊手术人工流产6-妇科内分泌3-乳腺保健5-心理咨询病房管理不孕症PCOS康复少儿妇科卵巢子宫7-中医妇科 PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征 是一组以卵泡发育障碍、胰岛素抵抗和雄激素过多为其特征性改变的病因复杂的神经内分泌、代谢性疾病 持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育

2、期妇女月经紊乱的最常见原因。 PCOS与胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖等因素密切相关PCOS（PolyCystic Ovary Syndrome）1935 又名：Stein-Leventhal Syndrome PCOS概念PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病占生育年龄妇女510占无排卵性不孕的3060，有报道达75国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2 目前我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识（2008）March wA，Moore VM，Willson KJ，et a1Hum Reprod，2010，25：544-551沈文娟，

3、中华妇产科杂志，2012,47（1）：61-70PCOS流行病学 PCOS病因以性腺轴失调为主全身性神经内分泌代谢网络失调异质性综合征相关因素：基因、环境、生活方式、情绪等病因不明PCOS特点异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈遗传性疾病需长期治疗控制，治疗好则与正常人无异进行性发展代谢综合征糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌不孕目录多囊卵巢综合征发病机制多囊卵巢综合征的诊断多囊卵巢综合征的治疗目标与原则PCOS预防：青春期保健PCOS诊治与康复：恢复生育力PCOS保健：防治远期并发症 PCOS内分泌特征雄激素过多雌酮过多LH/FSH比值增大胰岛素过多PC

4、OS 病因PCOS不仅涉及生殖系统，而且是一个复杂的多系统综合征，相关的代谢失调除高雄激素血症外，还包括胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常等。近年愈来愈多的研究提示，PCOS患者存在IR，并且认为IR可能是PCOS病情的始动因素和中心环节。至今病因不明，其有明显异质性，表型主要与高雄激素血症和胰岛素抵抗导致的高胰岛素血症两大因素有关。9PCOS 病因虽然PCOS的诊断标准中还不包括与IR相关部分，但是IR已成为PCOS公认的基本病理因素之一。非肥胖的PCOS患者同样存在着显著的胰岛素抵抗血清ANP与腹部皮下脂肪组织含量呈显著负相关。大部分患者存在高雄激素血症，在降低胰岛素水平的同时，雄激素、瘦

5、素水平也随之降低。10恶性循环高雄胰岛素抵抗高雄的临床重要性：导致和加重胰岛素抵抗目录多囊卵巢综合征发病机制多囊卵巢综合征的诊断多囊卵巢综合征的治疗目标与原则PCOS预防：青春期保健PCOS诊治与康复：恢复生育力PCOS保健：防治远期并发症PCOS诊断标准演变过程PCOS诊断标准2003ESHRE/ASRM欧洲人类生殖及胚胎学会美国生殖医学学会2007日本标准中国标准2006AES(雄激素过多学会)1990NIH (美国国立卫生研究院 2013 AES(美国内分泌学会)诊疗指南NIH （1992）鹿特丹（欧洲人类生殖和胚胎协会/美国生殖协会）三项中具备两项雄激素过多协会（2006）高雄血症+1

6、中国卫生部标准（）不排卵或稀发排卵必须有可能有可能有必须有雄激素过多症(生化和/或临床）必须有可能有必须有可能有多囊卵巢没有可能有可能有可能有所有标准的共同点：PCOS是一个排除诊断PCOS诊断标准先天性肾上腺皮质增生（CAH），柯兴氏综合征，卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤，高泌乳素血症及其它原因的月经异常（下丘脑性闭经）等排除疾病:迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、卵巢和肾上腺分泌雄激素肿瘤、高泌乳素血症及甲状腺功能异常、正常或低促性腺激素性闭经。PCOS诊断标准（中国卫生部） 疑诊PCOS无排卵或稀发排卵是诊断的必须条件另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声

7、表现为PCO确诊PCOS具备上述疑诊PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除诊断 胰岛素抵抗（IR）胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应，外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍。肝脏、骨骼肌、脂肪为胰岛素主要靶器官。胰岛素抵抗（IR）早期胰岛-细胞的功能会逐渐衰竭，导致糖耐量异常和糖尿病发生。IR不仅是型糖尿病的发病基础，更是贯穿多种代谢相关疾病的主线，是连结它们的纽带，为这些疾病的共同病理生理基础。19肥胖与胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）在糖尿病及心血管疾病发病之前多年就可存在，常常与

8、肥胖、年龄的增长、高血压、高脂血症相伴随2005年：腹部肥胖为重要危险因素肥胖是引起胰岛素抵抗最常见的原因，肥胖症者几乎都存在胰岛素抵抗20实验： 器官和肌体内脂肪含量与胰岛素抵抗（空腹血糖）之间的关系显著正相关胰岛素抵抗脂肪含量肥胖与胰岛素抵抗肥胖的诊断标准亚洲成人根据BMI对体重的分类 分类 BMI（kg/m2） 相关疾病的危险性*体重过低 18.5 低（但其他疾病危险性增加）正常范围 18.5-22.9 平均水平超重 23 “危 及健康”的超重肥胖前期 23-24.9 增加I度肥胖 25-29.9 中度增加 “高度危害健康”II度肥胖 30 重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD

9、22中心性肥胖的诊断标准 腰臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR 切点：男性0.9，女性0.8 （中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围的切点， 中国肥胖问题工作组： 男性85cm，女性80cmWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量中心性肥胖肥胖与胰岛素抵抗（IR）IR不仅是肥胖的一种后果，同时也可促进肥胖的发生。IR导致血液中胰岛素水平增加；过多胰岛素使大量卵泡发育成初级卵泡；高胰岛素可抑制SHBG(性激素结合球蛋白）的合成，使体内游离雄激素增加，雄激素在外周转化为雌酮；雌酮促进LH分泌，降低FSH分泌，故无正常排卵

10、（LH/FSH升高） 。 胰岛素抵抗（IR）与 PCOS 的关联 内分泌调节紊乱+ 细胞机能减退目录多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断多囊卵巢综合征的治疗目标与原则PCOS预防：青春期保健PCOS诊治与康复：恢复生育力PCOS保健：防治远期并发症27PCOS的临床处理应有4个部分： 明确PCOS的诊断酌情筛查PCOS相关的并发疾病根据患者的主诉和特定的代谢改变，采取个体化的治疗措施讨论维持远期健康的处理计划以减轻体质量为目标，包括低卡低脂饮食/运动/行为治疗（减少精神应激、戒烟少酒少咖啡等）在内的综合治疗，为肥胖及有高胰岛素血症的PCOS患者的一线治疗28多囊卵巢综合征治疗策略减少雄

11、激素的生成和循环中的雄激素水平转换雌激素作用下的子宫内膜，保护子宫内膜改善生活方式以恢复正常体重，降低心血管系统疾病的危险性消除高胰岛素血症对心血管系统疾病和糖尿病的不利影响促进排卵或排卵后以达到妊娠治疗措施降低LH水平（治标）用短效避孕药或Diane-35等、周期性服用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa) 降低血雄激素水平及其受体活性（治标）促排卵：氯米芬、HCG或HMG （需要条件）改善胰岛素抵抗造成的状态（治本）营养和运动指导，降低器官肌体内脂肪辅助：甲福明（双胍类：增加敏感性）手术治疗：可行双卵巢楔形切除术或腹腔镜手术目录多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断多囊卵巢综合征的治

12、疗目标与原则PCOS预防：青春期保健PCOS诊治与康复：恢复生育力PCOS保健：防治远期并发症31青春期内分泌系统变化10-13岁是青春发育初期体格形态及主性腺发育突增是性腺发育、身高发育及男孩子肌肉骨骼增长的最快时期 瘦素水平、胰岛素水平升高胰岛素抵抗、 瘦素抵抗雌激素可以刺激瘦素产生增多32青春期PCOS的诊断有一定困难，该时期存在生理性月经紊乱和排卵功能尚未建立生理性一过性胰岛素抵抗超声多卵泡卵巢等情况PCOS危险因素：月经紊乱、伴有糖尿病或代谢综合征、家族史、难治性肥胖、黑棘皮症、严重反复痤疮、宫内接触高雄激素史、出生体重过低或过高、肾上腺功能早现等最早应在初潮2年后诊断青春期多囊卵巢

13、综合征青春期PCOS的诊断青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后2-3年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35降雄激素肥胖者控制体重、改变生活方式、使用二甲双胍等青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗33目录多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断多囊卵巢综合征的治疗目标与原则PCOS预防：青春期保健PCOS诊治与康复：恢复生育力PCOS保健：防治远期并发症直接促排卵 先抗高雄，再促排卵先抗高INS，再促排卵二线促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵 胰岛素

14、抵抗CC抵抗 明显高雄体征/血症无高雄/高胰岛素血症PCOS什么时机促排卵效果最好？体重控制是PCOS促排卵的优先步骤减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%；肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477原理？目录多囊卵巢综合征发病机制 多囊卵巢综合征的诊断多囊卵巢综合征的治疗目标与原则PCOS

15、预防：青春期保健PCOS诊治与康复：恢复生育力PCOS保健：防治远期并发症PCOS患者终身存在潜在健康影响胎儿期或童年时期青春期，育龄期绝经后期生殖方面肾上腺早熟症1月经初潮提前1不孕/流产/早产3子宫内膜癌1月经不规则/功血1多毛症、痤疮1妊娠并发症(40%)1妊娠期糖尿病3妊娠期高血压3先兆子痫3稀发排卵或无排卵（卵巢早衰）内膜增生绝经延迟1代谢方面胎儿生长异常1胎儿卵巢多囊样改变2肥胖1葡萄糖耐量受损1胰岛素抵抗1脂代谢紊乱12型糖尿病1肥胖1葡萄糖耐量受损1胰岛素抵抗1脂代谢紊乱12型糖尿病1其它睡眠呼吸暂停1非酒精性脂肪肝1抑郁/社交恐惧症1边缘人格障碍4心血管疾病1高脂血症1高血压

16、1冠状动脉粥样硬化11. Norman RJ, et al. Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):685-97.2.Nicolas Crisosto,et al. Fertility and Sterility. 2012; 97(1):218-224.3.Ghina S.et al. Acta Obstet Gynecol Scand.2012; 91:658678. 4. Stefan Roepke,et al. Journal of Psychiatric Research. 2010;44:847852.PCOS的远期危害不容忽视PCOS 患者2型糖尿病发生的风

17、险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加210倍最近的研究表明，约40的PCOS患者伴有糖耐量异常许多研究证实PCOS患者心血管 疾病风险增加一项以45岁的PCOS患者为研究对象的研究结果表明，PCOS患者亚临床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高于同龄的正常女性(0.7%)PCOS患者绝经后心肌梗死的发生概率更是明显升高，约为非PCOS患者的7.1倍血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈现不成比例的异常升高 在40岁以下的内膜癌的患者中，大约1925患有PCOS患PCOS的女孩，以后发生

18、内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍ACOG practice bulletin/international journal of gynecology&obstetrics，2003，80：35-348eppard HR，Marfori J，Iuorno MJ，et a1Diabetes Care，2001，24：1050-1052PCOS长期管理具有重要意义监测临床治疗效果防治远期并发症优化整体预后规范临床诊疗流程PCOS长期管理PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等 优化整体预后，防治并发症！青春期女孩无生育要求的育龄期妇女生育后保健

19、调整月经周期保护子宫内膜预防内膜癌预防心、脑血管疾病改善胰岛素抵抗和代谢异常预防围生期并发症和胎源性疾病有生育要求的育龄期妇女促进生育胰岛素抵抗的防治需采取综合性措施改变生活方式戒烟、合理膳食、运动疗法和减低体重等药物：噻唑烷二酮类(TZD)、二甲双胍、黄连素及白藜芦醇机制：减轻体内脂肪酸所造成的各种应激反应，在分子水平减少FFA中间代谢产物在细胞内的含量效果：针对胰岛素抵抗的预防措施，在糖尿病的预防试验中被证明具有最佳的效果PCOS康复关键-胰岛素抵抗康复42减轻体重的康复效果观察生活方式的调整和降低体重是 PCOS 合并不孕肥胖女性的推荐一线治疗方案减轻自身体重的 5-10即可表现明显的临

20、床改善排卵的恢复改善克罗米芬抵抗状态增加糖耐量和胰岛素敏感性降低自然流产率、提高活产率等43能量代谢平衡健康饮食结构-减少血糖波动，降低胰岛素分泌负荷良好生活习惯-保持或者恢复肌肉力量，增加胰岛素敏感性IR预防和康复原则45降低胰岛素抵抗的综合康复措施饮食营养指导减少胰岛素分泌需求-改善高胰岛素血症避免脂肪合成和堆积-控制体重增长生活方式和运动指导增加能量消耗-控制和减轻体重增加肌肉力量-降低IR，增加胰岛素敏感性消除内脏脂肪-降低IR 避免摄入过多饱和脂肪食物结构调整避免糖类转化为脂肪储存食物结构调整避免血糖过度波动促进肌体消耗脂肪供能生活习惯、运动体重控制原理脂肪总量控制食物饱和脂肪糖类等

21、转化氧化供能46两个治疗、三个调整运动治疗饮食治疗调整饮食结构调整饮食习惯调整生活习惯体重控制方法47 1. 保证营养均衡摄入，满足生理需求 2. 保证餐后血糖平稳，减少体脂合成 3. 保证食物能量缓慢释放，抵制饥饿减重法 4. 保证适宜能量摄入，减少体脂合成 5. 保证餐后适宜运动，消耗血糖，减少体脂合成低GI、低GL饮食在第一时间消耗能量饮食结构均衡，代谢功能健全体重控制原则4849体重控制饮食三要素根据尿靛甙水平确定蛋白质来源及数量根据目前食物结构确定油脂类均衡来源根据体重和体成分变化确定食物适宜GI及吃法 能量控制体重改变 (切入点) 血糖控制糖类缓释系统（GI，GL ） 脂肪控制脂肪类型及总量的控制50基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素 基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌体重控制效果评估脂肪含量FAT%：全身脂肪数量体重脂肪分布FD：全身脂肪数量身高，60-100g/cm 下肢最大肌力：下肢肌力 2.25W下肢肌肉分布系数：Mr（测量值）0.75-1.25（标准人）Mr 1.25是标准人的1.25倍Mr 1.0就是标准人的肌肉分布Mr 0.75是标