外科护理学课件：门静脉高压症

1、门静脉高压症Portal Hypertension 吉林大学 精品课程掌握门静脉高压症的主要病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则教学大纲要求掌握门静脉高压症大出血的治疗了解门静脉系统的解剖门静脉血流受阻，血液淤滞时，门静脉压力增高正常门静脉压力在13-24cmH2O，平均值为18cmH2O。门静脉高压症时，压力大都增至25-50cmH2O概述表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、黑便及腹水等症状。肝静脉压力梯度不超过16mmH2O时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血概述门静脉解剖概要另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉系统位于两个毛细血管网之间一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网门静脉解剖概要门

2、静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合门静脉没有瓣膜门静脉主干 - 分支- 肝血窦门静脉与腔静脉之间存在4组交通支门静脉解剖概要肝脏双重血供门静脉交通支胃底、食管下段交通支 肛管、直肠下段交通支前腹壁交通支 腹膜后交通支肝后型：少见BUDD-CHIARI巴德吉亚利综合症肝前型：门静脉主干先天畸形门静脉主干血栓肝 型：最常见 约占90%，肝炎后肝硬变，血吸虫肝硬变根据门静脉血流受阻部位分类第一节 肝硬化门静脉高压症常见肝硬化肝炎后肝硬化血吸虫性肝硬化肝内型门静脉高压症窦前性窦性窦后性病理变化脾肿大、脾亢：脾窦充血，纤维组织增生；脾髓细胞再生，全血减少。交通支扩张：重要的是胃底、食管下段交通支。腹水：肝功

3、能减退，白蛋白合成障碍；肾上腺皮质和醛固酮的作用。病理变化门静脉高压性胃病肝性脑病1、脾肿大、脾功能亢进巨脾白细胞计数减少3109/L以下血小板减少70-80109/L以下贫血临床表现2、呕血、黑便 特点： 1）出血急、量大 2）出血不易止住：肝功差、凝血因子减 少；脾功能亢进、血小板减少；压力 高 3）首次出血死亡率高25，反复出血 4）出血后出现肝昏迷3、腹水：出血后腹水加重临床表现根据病史、体征诊断不难。诊断困难时可行下列辅助检查。1、血液学检查 血细胞、白细胞、血小板计数显著减少 白蛋白减少、球蛋白增多，白、球比例倒置，伴转氨酶升高，胆红素升高、凝血酶原时间延长血象肝功诊 断2、食管钡

4、餐充盈时，呈虫蚀状排空时，呈蚯蚓样或串珠状阳性发现率7080诊 断3、胃镜曲张静脉征象诊 断4、B超 肝硬变波形 脾大 腹水诊 断CT可测定肝脏体积 体积 750cm3 肝性脑病发生率高MRI可重建门静脉，测定血流方向及血流量诊 断5、CT、MRI和门静脉造影6、腹腔静脉造影或肝静脉造影确定静脉受阻部位及侧支回流情况对治疗有指导意义诊 断肝硬化病人40%出现胃底食管静脉曲张食管胃底静脉曲张的病人约50%-60%并发大 出血对于没有出血的病人，不作预防性手术，重 点内科保肝治疗外科治疗的目的：在于紧急制止食管胃底静 脉曲张破裂所致的大出血治疗方案根据门脉高压症的病因、肝储备功 能、门静脉系统血管

5、曲张的程度、压力以及 医师操作的经验来选择肝储备功能的评价是选择治疗方案以及判定 预后的重要依据ABC血清胆红素(mol/L)51.3血清白蛋白(g/L) 3530-35 30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性目前常用的Child分级1、非手术治疗适应症：黄疸、大量腹水、肝功C级的病人诊断不明确的上消化道出血术前准备一、食管胃底曲张静脉破裂出血方法1）初步处理：输液、输血、防治休克，有条件 的输入氧合血以利于肝细胞供氧。 2）血管加压素：收缩内脏血管，止血效果好， 加重肝细胞缺氧，不利肝细胞维护。3）生长抑素选择性收缩内脏血管、减少门静脉血流， 降低门脉压力，止血效果

6、好，有效率80 90，副作用少维持静滴为治疗首选药物4）三腔两囊管重量0.5Kg胃气囊150200ml食管囊100150ml证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀。 注意:角度，重物离地位置如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100150m1，适量注意事项应抽除胃内容，用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察1224小时，如确已止血方可拔管注意事项5）经纤维内镜治疗并发症：溃疡、狭窄、穿孔硬化治疗食管静脉套扎术局部喷洒组织粘合剂止血

7、TIPS(经颈静脉肝内门、体静脉分流术)适应证： 适用于药物、内镜治疗无效、肝功 能差的曲张静脉破裂出血的病人 等待行肝移植的病人2、手术治疗对无黄疸、无明显腹水的病人积极手术治疗可在食管曲张静脉破裂出血时急诊手术也可作为预防再出血择期手术。手术分二类：分流手术断流手术1）分流手术非选择性分流脾-肾静脉分流术门-腔静脉分流术脾-腔静脉分流术肠系膜上-下腔静脉分流术选择性分流远端脾肾分流自体静脉移植于下腔静脉和肠系膜上静脉之间，即“桥式”或“H”吻合术（8-10mm）分流术优点： 降低门脉压力确切 止血效果好缺点： 减少入肝血流、不利肝功维护口径8-12mm，平均10mm称限制性分流 2）断流术

8、 同时切除脾脏术式：（1）食管下端横断术（2）胃底横断术（3）食管下端胃底切除术（4）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术阻断以下血管：（1）冠状静脉、胃支、食管支、高位食管支（2）胃短静脉（3）胃后静脉（4）左膈下静脉优点：手术简单保证向肝供血止血确切缺点：部分病人再出血再出血原因：1、断流不彻底、最高食管支未断2、胃粘膜病变断流术行分流？断流？ 意见不统一术式选择病人的具体情况手术医生的经验和习惯肝移植治疗终末期肝病并发门静脉高压症出现食管胃底静脉曲张出血病人的理想方法。但费用昂贵，手术风险大，需终生服用免疫抑制剂。限制了肝移植的临床应用。二、严重脾肿大合并明显的脾功能亢进，可行 单纯脾切除，效果良好。三、对于肝硬化引起的顽固性腹水，有效的方 法是肝移植。其它方法TIPS和腹腔静脉 转流术。参考文献黄家驷外科学第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，人民卫生出版社；“Davis Christopher Text