新农合违规案例警示通报（行业经验）

1、新农合典型违规案例通报省新农合管理中心 2016.7.18一、定点医疗机构常见违规问题1.过度医疗 2.违规收费 3.入出院标准掌握不严格存在问题 4.涉嫌套取农合基金5.其他1.过度用药41.1无指征用药 主要体现在营养支持药物、促进细胞神经修复药物（奥拉西坦）等辅助药物、抗菌药物和中成药，预防性用药集中表现在应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡、肿瘤化疗辅助用止吐药物（托烷司琼）应用在预防全麻术后止吐等方面。一患者在某县胃肠病医院住院28天，住院期间无指征使用头孢哌酮钠舒巴坦钠78支，奥美拉唑26支（一）过度医疗磷酸肌酸钠6月使用金额为331.07万元，比3月份1289.71万元减少958.64

2、万元。神经节苷脂6月使用金额为294.52万元，比3月份1035.14万元减少740.62万元。药品名称3月使用数量6月使用数量降幅磷酸肌酸钠注射液1510933909774.12%神经节苷脂889252570771.09%省新农合管理中心一季度专项检查1.过度用药61.2 滥用营养药等辅助药物（一）过度医疗一些医院在患者营养中等、无进食障碍的情况下，给予氨基酸、维生素等营养药物某卫生院小手术住院期间普遍应用水溶性维生素、脂溶性维生素、复方氨基酸某医院小儿骨伤病区多名患者入院后无指证使用氨基酸注射液直至出院1.过度用药71.3 超疗程、剂量、范围用药超疗程、超剂量、用药档次过高抗菌药物中成药辅

3、助药物重复使用功能相同或类似的药物抗菌药物免疫制剂活血化瘀中成药（一）过度医疗1.过度用药81.3 超疗程、剂量、范围用药过度联合应用中成药（活血化瘀药）三联、四联甚至更多用药某医院一冠心病患者输液加口服同时使用灯盏花素片、复方血栓通片、脑心通丸、醒脑静注射液、血塞通注射液、血塞通颗粒等25种药品。更换药品无时间间隔，病程无分析。例如：某患者3.1日医嘱长期口服参松养心胶囊、麝香保心丸同时又静脉滴注大竹红景天注射液，3.5日停大竹红景天注射液，更换静脉注射用红花黄色素。（一）过度医疗1.过度用药91.3 超疗程、剂量、范围用药中成药临床应用指导原则：多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增

4、效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。（一）过度医疗1.过度用药101.4 超目录限定用药新农合报销药物目录对部分药品的适应范围和使用指征进行了明确限定钠钾镁钙葡萄糖注射液，限限手术期电解质失衡果糖、转化糖、转化糖电解质限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者多家二级甚至一级医院使用依达拉奉（限三级医院）乙类质子泵抑制剂（豫卫基层【2015】8号文件限制使用）（一）过度医疗超目录限制用药 个别科室大量将农合目录的限制性用药当普药使用。如血必净（限温热类疾病、瘀毒互结证全身炎症反应综合征）、转化糖注射液和转化糖电解质注射液（限因胰岛素抵

5、抗无法使用葡萄糖的抢救患者）。11某中心医院2015年转化糖和转化糖电解质用量达180万元，病人97%以上不是胰岛素抵抗的抢救病人。 2.过度诊疗 122.1 过度检查 （一）过度医疗个别医院在患者入院后进行与疾病不相关检查、频繁检查、重复检查或应用高端检验方法等。电化学发光法过度使用打包检查阑尾炎切除术中脑电监测普遍使用杀菌型耦合剂 2.过度诊疗 13（一）过度医疗2.1 过度检查 某医院一不完全性肠梗阻患者住院10天内，行常规心电图检查2次、心室晚电位1次、心率变异性分析1次、同步十二导联动态心电图1次、彩超常规1次、颅内段血管彩超1次、颈部血管彩超1次、双肾及肾血管彩超1次、心脏彩超2次

6、。14多家医院不分病种和病情，对所有病人基本做完医院的全套检查检验。某卫生院对多数无指征患者做颈部血管彩色多普勒超声检查某市中心医院对行动自如、非急重症住院病人进行床边心电图检查某医院对幼儿无指征检查血脂162.2 过度治疗 一些医院的治疗超过患者疾病的治疗需要、扩大治疗范围或者超疗程治疗，而给病人造成不必要的痛苦与经济上的浪费。（一）过度医疗 2.过度诊疗 172.2 过度治疗 某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾炎280元*22次，非常规治疗手段，应门诊治疗，不应由新农合支付。如某患者住院52天，雾化吸入共计1482次，平均每天达28.5次。（一）过度医疗 2.过度诊疗 182.2过度治疗过度使

7、用理疗、康复和中医项目部分医院在开展理疗、康复、中医项目时，同时使用七、八个甚至十几个项目，其中包含部分不必要的同类同质项目，还有个别医院存在无指征应用康复项目问题某县级精神病医院对所有病人每天实施针刺治疗，最多的连续针刺60多天。（一）过度医疗 2.过度诊疗 新农合报销医疗康复项目我省项目名称纳入补偿比例%2016年拟限定支付范围徒手平衡功能检查100 评定间隔时间不短于14天。日常生活能力评定100 限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。等速肌力测定100 明确肌力功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过4次手功能评定100 明确手功能障碍患者，

8、总时间不超过90天，评定间隔时间不短于14天。步态分析检查100 明确步态障碍或骨科矫正术后患者，一个疾病过程支付不超过4次言语能力评定100 疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过2次。吞咽功能障碍评定100 一个疾病过程支付不超过3次。认知知觉功能检查100 认知知觉功能障碍患者，一个疾病过程支付不超过4次运动疗法100 限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过90天；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。减重支持系统训练100 由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独

9、立行走障碍患者，支付不超过30天。轮椅功能训练100 需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过30天。电动起立床训练85 住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过30天。平衡功能训练85 有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。仪器平衡功能训练85 有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。手功能训练85 有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过90天。关节松动训练85 有明确的关节活动障碍，一个疾病过程支付不超过90天。有氧训练85 由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者，一个疾病过程支付不超过90天。等速肌力训练100 限器

10、质性病变导致的肌力、关节活动障碍的患者；1个疾病过程支付不超过90天，每日支付不超过1次。作业疗法100 限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过90天；每日支付不超过1次。职业功能训练85 法定就业年龄段且有就业意愿，经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者，支付不超过90天。言语训练100 限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过90天；每日支付不超过1次。儿童听力障碍语言训练100 6岁以下听力障碍儿童，由取得听觉口语师资格的人员开展，以个别化训练为主要方式，每周最多支付1次，支付不超过1年。构音障碍训练100 限器质性病变导致的中、重度构音障

11、碍。1个疾病过程支付不超过90天；每日支付不超过1次。吞咽功能障碍训练100 限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过90天。认知知觉功能障碍训练100 限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过90天。康复评定85 有明确的功能障碍；评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目；一个住院期间支付不超过3次；两次评定间隔时间不短于14天。偏瘫肢体综合训练1001个疾病过程支付不超过90天。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。脑瘫肢体综合训练100限儿童。3岁以前，每年支付不超过180天；3岁以后，每年支付不超过90天。支付总年限不超过5

12、年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。截瘫肢体综合训练100 1个疾病过程支付不超过90天。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。20该患者应用了低频脉充电治疗等11种治疗项目和训练。 该院申诉称“每个项目平均30分钟，每天10个项目，大约需5个小时，故白天能完成当日的治疗。”项目名称规格单价天数数量总金额计算机言语疾病矫治次51.035371887.00感觉统合治疗次26.01818468.00音乐治疗次4.0191976.00低频脉冲电治疗每部位13.0462313003.00中频脉冲电治疗次17.0491011717.00电子生物反馈疗法次17.0462303910.00磁疗每2013.

13、05252676.00水疗每2017.047119.00蜡疗(石蜡疗法)每部位13.0714182.00牵引次30.042772310.00牵引-悬吊治疗次30.0431043120.00徒手平衡功能检查次13.01113.00手功能评定次20.01120.00平衡功能训练次14.04159826.00手功能训练次10.03745450.00关节松动训练次24.041591416.00引导式教育训练次17.01919323.00等速肌力训练次27.050511377.00作业疗法次20.03745900.00吞咽功能障碍训练次17.02020340.00认知知觉功能障碍训练次17.035376

14、29.00普通针刺五个穴20.0401202400.00手指点穴五个穴21.04344924.00穴位注射二个穴26.030601560.00小儿捏脊治疗次34.043441496.00某医院一岁半脑瘫患儿，住院62天，使用理疗项目8种，康复（含精神科）治疗项目12种，中医项目4种。合计30142元，且均为可报销项目 （二）违规收费221.分解收费、重复收费等 抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费清创缝合收麻醉费一次性导尿又收留置导尿经血管介入诊疗收局部麻醉X线造影收造影剂过敏试验气管切开护理收吸痰护理心电监护收指脉氧监测 （二）违规收费231.分解收费、重复收费等 医疗服务价格明确规定：1).经同

15、一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%加收；2).经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价； 3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收(凡使用XX镜实施的手术除外) 4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%。 以上四种情况，麻醉费不再另外加收。 （二）违规收费241.分解收费、重复收费等 乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按50%加收）应收1.5手术费用，而某病例切除了双侧共5处，按数收3个手术费用；单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收电子胎心音监测

16、、阴道裂伤缝合术；腹部手术时收取剖腹探查术费用。某骨科医院，某患者因左手骨折，收探查术、骨折牵引复位、腕部切开减压、切开固定等费用25 2.无指征收费、多收费 （二）违规收费部分医院存在违反“计入不记出”规定，出院日收取护理费、床位费、医疗废物处置费等某卫生院普遍存在对普通患者使用级护理直至出院。某医院对行动自如、非急重症住院病人进行床边心电图检查，每人加收9元。某翼状胬肉患者患者使用大换药收费。263.套用项目、串换项目收费某医院紫外线消毒套用红外线照射收取费用，某保健院无痛分娩按难产接生收取费用，某取暖费按空调降温费收取；某医院病理报告打印使用“超声pacs医用诊断报告系统”收费，实为胶片

17、费用。某中医院普遍使用中药免煎颗粒，串换项目收费并纳入补偿范围；豫卫农卫便函20148号：中药配方颗粒（俗称中药免煎颗粒）仍处于科研试点研究阶段，不纳入新农合补偿范围，也不得对照为中药饮片予以补偿。 （二）违规收费274.自立项目收费医院以“除规定外报销材料”名义向患者收取费用，未列出具体材料费项目名称。5.无医嘱收费收取患者费用不开具医嘱。 （二）违规收费 （二）违规收费286.转嫁住院费用某医院水中分娩等特需服务无收费项目，患者需在定点医疗机构门诊另行交费；某卫生院手术室医务人员收取患者材料费（特殊缝线），未计入住院总费用。某中心医院为控制单项指标，将“使用HE高清恒染加收、快速液盖膜单独

18、温控法加收”等项目以农民自愿检查为由，不纳入补偿范围。1.降低住院标准29少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农合基金，又增加了患者的经济负担。如一些医院大量收治“脑动脉硬化”、“脑梗塞”后遗症、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门诊患者。（三）入出院标准掌握不严格301.降低住院标准2.分解住院部分医院存在分解住院现象，最多每月住院次数达4次，甚至入院后重复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的医疗费用负担。 （三）入出院标准掌握不严格311.降低住院标准1.无指征住院个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者住

19、院治疗，穴位贴敷收入院，存在恶意套取新农合资金嫌疑。 （四）涉嫌套取农合基金321.降低住院标准2.开放床位与实际占用情况不符涉嫌挂床或套取新农合基金（实际开放床位每床年住院日超过了365天）某乡卫生院一年内住院总人数为1878人、总住院天数为13665天，人均住院天数为7天/人，该院核实床位30张，而该院平均每床年实际占用天数高达456天某民营医院医院实有床位33张，在院病历有25份，铺设被褥的床位14张，我们在病房见到的患者只有6名 （四）涉嫌套取农合基金331.降低住院标准3.制作虚假账簿个别定点医疗机构住院总收入与新农合报销总额不符，单位会计收入小于新农合报销总费用，存在弄虚作假套取新

20、农合基金嫌疑。某民营医院2014年1-5月参合患者住院总费用57.3万元，该单位会计账簿显示同期住院收入仅18.6万元，两项比对相差38.7万元。 （四）涉嫌套取农合基金341.降低住院标准4.虚造病历、票据虚造住院天数某医院抽查病历显示患者住院40-50余天，但电话随访或走访多例患者，发现仅住院15-20天。虚造费用清单清单用药并未发放到患者手中 （四）涉嫌套取农合基金序号医保范围项目类型项目名称单位单价次数天数数量总金额自费金额49保内诊疗中药热奄包治疗每个部位17.0016142424114.000.0050保内诊疗中医定向透药疗法部位17.0016163445848.000.0051保

21、内诊疗电针二个穴位26.0016163448944.000.0052保内诊疗灸法次26.001616862236.000.0053保内诊疗膝关节骨性关节炎推拿治疗次30.001616862580.000.0054保内诊疗关节腔灌注治疗次34.0011134.009.0055保内诊疗其他推拿治疗次25.001616862150.000.0056保内诊疗中药硬膏热贴敷治疗次36.001616863096.000.00某医院一股骨头坏死患者住院费用汇总清单（部分）某医院将其“妇科诊疗中心”对外承包，该科室通过虚开医疗服务票据套取新农合资金110余万元，涉及人数1293人。该院行为涉嫌诈骗，已移交司法

22、机关处理。371.降低住院标准5.模板化病历个别医院或科室住院病历格式化、模板化。除患者基本信息外，病历描述、诊断、检验项目甚至结果、治疗、术式等雷同，或病历记录与患者实质病情不符的违规现象。涉嫌伪造病历。如某民营医院病历几乎所有病人都有腰椎间盘突出、脑缺血、肾结石等症状，且每个病人治疗项目和用药基本相同。院内随访病人因腹泻住院，但主诉描述为“腰部疼痛5天”，诊断为腰椎间盘突出、肾结石、胆结石、脑缺血 。 （四）涉嫌套取农合基金381.降低住院标准6.虚假宣传零收费“慈善机构”、“公益基金”项目援助 （四）涉嫌套取农合基金 （五）其他39财务管理混乱 各项财务报表混乱，甚至不提供药品、耗材出入

23、库记录不全 （五）其他40医疗文书 不规范 少数医院存在病历书写不完善、病程记录和检查报告单无签字、术前无患者或家属签字、手术记录不完善、无检查报告单、中医治疗项目未注明穴位、部位以及康复、理疗项目无治疗单及疗效评定记录等问题。一些乡镇卫生院和民营医院的病历只有首页，无病程记录，且患者联系方式等基本信息项目填写不全。原因分析政策层面补偿比例提高刺激医疗消费需求便民措施-即时结报监管层面新农合管理部门监管力量薄弱个别地方合管办不作为医疗机构趋利行为基层医疗机构医业务水平不足二、个人套取新农合资金冒名顶替，借证就医：未参合农民李某冒用已故五保户牛某的五保证、身份证报销治疗费用1.01万元，并从民政

24、局医疗救助站申请领取医疗救助金3496元。经查实，追回其报销费用并退还救助金，给予该县合管办审核员*行政警告处分，给予民政局医疗救助站工作人员*通报批评，给予新农合办公室负责人*通报批评。伪造病历票据：参合人员李某两次伪造“郑州大学第一附属医院门诊票据”，骗领新农合补偿费用4453.8元。经查实，该县人民法院以诈骗罪判处其拘役六个月，缓刑一年，并处罚金人民币1000元2014年，参合人员胡*法伪造2014年8月14日-8月20日在北京安贞医院住院病历产生住院费用58382.25元，骗取新农合资金19733.8元。经查实，追缴骗取的新农合资金19733.8元，犯罪嫌疑人移交检察机关处罚依据河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（修订）新农合定点