甲亢治疗药物选择模板

1、甲亢治疗药物选择模板内容甲亢的病因甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲状腺功能亢进症病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 hCG相关性甲亢 Graves病最常见，占所有甲亢的85% 诊断Graves甲亢： 甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4、TSH，TRAb阳性 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等治疗 一般治疗： 注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit B 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂治疗针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物 131I 手术The Jo

2、urnal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2002;Vol. 87:3583-3589Arterial Embolization: A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng Xiao, Wenquan Zhuang, Shenming Wang, Binjie Yu, Guorui Chen, Muheng Zhou and Norman C. W. Wong抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成的机制对自身免疫的可能影响临床考虑和争议用哪种药物？如何应

3、用？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的倍。甲状腺功能如下： FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) T3 250 ng/dl (80-180) TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU = 40%接下来该如何处理?Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑+手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+优点甲减其它缺点花费GD治疗现状美国甲状腺学会调查结果Solomon B et al. 1991Thyroid 1997日、韩、中三

4、国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Tominaga et al. 1997老年患者年轻患者Tominaga et al. 1997肿大的甲状腺无甲状腺肿ATD治疗后复发手术后复发一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的倍。甲状腺功能如下：FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) ; T3 250 ng/dl (80-180) ; TSH 7 ng/dlMMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例Page et al.

5、 1996Page et al. 1996剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例*依从 = 服用80%的药物 MMI vs. PTU 依从性* Nicholas et al. So Med J 1995哪种药物? 药物毒性所有副作用肝脏 (AST/ALT 2x 正常上限)皮疹白细胞减少 (1000)PTU 30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI 1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI 3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al. JCEM 2007 1990-2007期间美国因P

6、TU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量 (N = 23)UNOS未发表资料小结：哪个药物最好?问 题:你将对她进行多长时间的治疗?疗程长短是否影响获得缓解的机会？*61812246121842维持期治疗：多长时间?4项随机研究结果的比较她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？需讨论的问题首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常 (T3)较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?无影响眼征无影响性别、年龄似乎无影响 154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月 中位年龄岁，CBZ治疗停止后

7、随访2年3.8ng/dl 8Group A Group BGroup C实际复发率预计复发率问 题:哪种药物最好? MMI要对她进行多长时间的治疗? 1-2 年药物剂量有影响吗? 是的，但是不影响缓解率她适合首选抗甲状腺药物治疗吗? 是的65岁女患， 6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征实验室检查：， T3 250 ， TSH 700 ng/dl, 很大的甲状腺肿 (4 倍于正常）轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童或妊娠/哺乳女性、严重眼病患者 成年人优选放射碘治疗老年人或患有心脏疾病者

8、，RAI治疗前应用ATD使甲功达到正常水平考虑首选ATD治疗告知副作用、测定血细胞总数和分数后，起始MMI 5-30 mg/d。妊娠时适用PTU每4-6周监测甲功，直到恢复正常12-18个月后停药半年内每2个月监测甲功，以后可减低监测频率复发缓解每年监测甲功Cooper NEJM 2005总 结ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段抑制甲状腺激素合成对自身免疫的可能影响通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全疗程1-2年RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常甲状腺结节(Thyroid nodule)流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-7

9、0% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。诊 断核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。病史重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。体格检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。临床表现查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大出现局部

10、压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。辅助检查高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、

11、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况随访观察结节大小的变化甲状腺超声提示结节恶性变的特征微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周

12、围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤值得注意的几点结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。治疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI