执业助理兽医师备案申请表（样表）

1、执业助理兽医师备案申请表（样表）姓 名李四性 别女照片（小2寸）出生年月1988年10月身份证号44200019881023xxxx健康状况良好户籍所在地中山联系电话88223333家庭住址中山市南朗镇崖口村五巷6号执业助理兽医师资格证书号A012013440000专业技术职称执业助理兽医师学 历本科毕业院校及主修专业中国农业大学 动物医学执业范围动物诊疗受聘单位许可证书编号201422号受聘单位中山市猫狗宠物诊所单位地址 中山市东区中山三路56号申请人从业简历 2013年7月-2014年11月 中山市小动物诊所 担任诊疗技术人员 2014年12月至今 中山市猫狗宠物诊所 担任诊疗技术负责人本

2、人承诺1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不得申请登记备案；2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动）； 3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件；4、执业助理兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和

3、兽医器械；5、执业助理兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。本人已清楚并承诺遵守以上要求。 申请人签名： 李四（手写签名） 申请日期：2015 年 3 月 20 日备案机关审查意见 年 月 日（公章）助理兽医师执业证书编号备 注注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”。提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证明原件和复印件；2、执业助理兽医师资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明；5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。执业兽医师注册申请表姓 名性 别照片（小2寸）出生年月身份证号健康状况户籍所在地联系

4、电话家庭住址执业兽医师资格证书编号专业技术职称学 历毕业院校及主修专业执业范围受聘单位许可证书编号受聘单位单位地址申请人从业简历 本人承诺1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记注册的执业兽医师，立即取消其注册资格，并在一年内不得申请注册资格；2、经注册后的执业兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动）；3、执业兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械；4、执业兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德；5、执业兽医师应当定期接受继续教育，提高执业水平；每年定期向注册机关汇报。本人已清楚并承诺遵守以上要求。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 注册机关审查意见 年 月 日（公章）兽医师执业证书编号备 注注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”。提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份