第二十五章周围血管疾病

1、第二十五章周围血管疾病第一节 概述教学目的要求（1）熟悉周围血管病的分类（2）熟悉周围血管病的症状特征（3）掌握周围血管病的临床辨证 周围血管疾病 是指发生在四肢的动脉和静脉的疾病 。包括动脉及静脉的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤、畸形等病变。 中医称为“脉管病”：脱疽、血瘤、脉痹、筋瘤。分类：动脉病静脉病血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症动脉栓塞多发性大动脉炎动脉瘤肢端动脉舒缩功能紊乱疾病雷诺氏病红斑性肢痛症血栓浅静脉炎深静脉血栓形成深静脉瓣膜功能不全静脉曲张临床表现1、症状（1）疼痛（2）感觉异常2、体征（1）肿胀（2）皮温改变（3）皮色改变（4）肿块（5）营养障碍临床辨证1、疼痛2、麻木3

2、、肿胀4、皮色改变5、皮温改变6、肿块7、坏疽溃疡1、疼痛（1）气滞血瘀而痛（2）寒凝致痛（3）热灼而痛（4）湿滞致痛（5）气虚致痛（6）阴虚阳亢致痛2、麻木虚气血虚少，肌肤失养瘀血瘀气滞，气血不畅，肌肤失养 多见于慢性动脉狭窄或闭塞性疾病3、肿胀肺脾肾津液水湿输布障碍肢体肿胀 气滞血瘀局部水肿湿热4、皮色改变患肢皮色苍白血虚有寒皮色发红热邪燔灼肌肤动脉狭窄、闭塞、痉挛 动脉狭窄、闭塞性疾病坏疽期压之退色血管瘤压不退色过敏性紫癜进行性色素沉着血瘀皮色紫红 或青紫皮色黑死肌动脉闭塞干性坏疽5、皮温改变皮温皮温气虚阳气不足寒凝气血瘀滞动脉栓塞、狭窄、闭塞外感热邪湿热下注阴虚生热下肢深静脉血栓形成血

3、栓性深、浅静脉炎慢性动脉阻塞性疾病坏疽期6、肿块 Mass搏动性肿块 Pulsating mass压缩性肿块 Compressibility mass热毒伤络湿热瘀滞血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症动脉栓塞下肢静脉回流障碍下肢静脉曲张7、坏疽溃疡第二节 血栓闭塞性脉管炎（脱疽）【教学目的】1、了解血栓闭塞性脉管炎的定义。2、掌握血栓闭塞性脉管炎的病因病机。3、掌握血栓闭塞性脉管炎的诊断及治疗。 血栓闭塞性脉管炎（TAO）是一种原因不明，以侵犯四肢中小动、静脉为主的全身性非化脓性血管炎性疾病。 临床特征：慢性、节段性、周期性发作。 男性青壮年多发 我国北方多发 亚洲地区发病率明显高于欧美中医：“

4、脱疽”范畴。病因病理1、西医病因病理（1）病因：不明确。 使周围血管长久处于痉挛状态的因素。烟草致敏学说：吸烟与本病关系密切。寒冻学说：免疫学说：自身免疫疾病激素学说其他：外伤、血管神经调节障碍、遗传因素、 霉菌感染等可诱发本病。（2）病理早期:中小动、静脉腘、股、髂动脉及肱动脉病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。可分为急性期和慢性期血管闭塞时建立侧支循环 肢体循环障碍发凉、麻木、疼痛、 溃疡、坏疽2、中医病因病机特点：本虚标实本虚：脾肾亏虚标实：寒湿主要病机气血凝滞，脉络阻塞脾气不健，化生不足，四肢失于气血濡养。肾阳不足，不能温煦四末。外受寒邪，寒凝血瘀，脉络闭塞。病机变化寒湿气血凝滞化

5、热伤阴血，加重肢 节失养，坏疽脱落。临床表现1、症状（1）疼痛：间歇性跛行静息痛（2）发凉阳气不足或寒凝血瘀（3）感觉异常气血虚少或气滞血瘀下肢经脉闭塞不通、瘀滞2、体征（1）皮肤颜色改变：皮肤苍白紫绀暗紫（2）游走性血栓性浅静脉炎：发硬、红肿的硬 结或索条，伴有压痛及灼热感。（3）营养障碍皮肤干燥、皲裂、脱屑等。（4）动脉搏动减弱或消失：（5）雷诺现象：苍白潮红紫绀（6）坏疽和溃疡根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位.二级坏疽局限于足跖部位三级坏疽发展至踝关节及其上方.实验室及其他检查1、多普勒肢体血流超声检查2、皮肤温度测定3、肢体光电容积描记4、阻抗血流图5、

6、红外热像仪测定6、血液流变学检查7、甲皱微循环测定8、血液凝固学检测9、免疫球蛋白检测10、动脉造影11、足背动脉血氧饱和度测定诊断与鉴别诊断寒冷季节；20-40岁男性部位：常先一侧发病，可累及对侧诱因：受冷、潮湿、吸烟、外伤史临床表现：临床分期缺血期营养障碍期坏死期缺血期间歇性跛行患肢末端发凉、怕冷，温度低小腿可出现游走性红硬条索足背动脉减弱或消失营养障碍期夜间痛患肢肌肉痿缩，皮肤干燥汗毛脱落足背消失坏死期或坏疽期湿性坏疽溃烂坏死干性坏疽 鉴别诊断（1）肢体动脉硬化闭塞症（2）痛风（3）糖尿病性坏疽（4）红斑肢痛症（5）颈肋和前斜角肌综合征（6）动脉栓塞临床表现（5P ） pain 疼痛 p

7、aresthesia 感觉异常 paralysis 麻痹 pulselessness 无脉 pallor 苍白急性动脉栓塞影像学表现 动脉造影 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支 彩超 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填急性动脉栓塞髂动脉栓塞腘动脉栓塞治疗总原则（1）戒烟、保暖、防止外伤，避免情绪激动及紧 张，适当锻炼。（2）中西医结合治疗（3）西药：扩血管、抗凝、祛聚、对症治疗； 手术：解决和改善侧支循环（4）中医：温经通络、清热解毒、活血化瘀、 补气补血。1、西医治疗 （1）药物治疗 扩血管药物 抗血小板聚集药 改善微循环药物 止痛剂 抗生素 （2）手术治疗 腰交感

8、神经节切除术 血管重建术 大网膜移植术 截肢（趾、指）术 神经压榨术2、中医治疗（1）内治寒湿证血瘀证热毒证气血两虚证肾虚证寒湿证证候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛， 多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白， 触之 发凉，趺阳脉搏动减弱； 舌淡，苔白腻， 脉沉细。 治法：温阳通脉，祛寒化湿 方药：阳和汤加减血瘀证证候：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履 艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更 甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏 动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦 涩。 治法：活血化瘀，通络止痛方药：桃红四物汤加减热毒证证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤 紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，

9、肉色不鲜； 身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻， 脉 弦数。治法：清热解毒，化瘀止痛方药：四妙勇安汤加减气血两虚证证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变 形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽； 气血两虚证 治法：补气养血，益气通络方药：十全大补丸加减肾虚证证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈 合，肉芽暗红或淡而不鲜； 肾虚证 治法：温补肾阳，或滋补肾阴方药：附桂八味丸加减；或六味地黄丸加减（2）专病专方口服成药：通塞脉片、复方丹参片等。静脉药物：脉络宁、川芎嗪、血栓通 注射液。 （3）其他疗法 中药离子导入法、按摩等（4）针灸疗法 取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、曲池、合谷、内关、肩寥等穴，

10、每次取24穴。交替进行，每日1次。 （5）外治法 中药熏洗 当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次。 中药外敷 附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用。 预防与调护 1禁止吸烟，少食辛辣炙博及醇酒之品。 2冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。3避免外伤。 第三节 动脉硬化性闭塞症 （脱疽）【教学目的】1、了解动脉硬化性闭塞症的定义。2、掌握动脉硬化性闭塞症的病因病机。3、掌握动脉硬化性闭塞症的诊断及治疗。 动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退

11、行性、增生性改变，使血管壁变硬 缩小、失去弹性，从而继发血栓形成 致使远端血流量进行性减少或中断。 可发生于全身各主要动脉，多见于腹主动脉下端和下肢的大 中动脉。 中医：脱疽临床特征： 下肢发凉、麻木、间歇性跛行、皮色苍白或潮红紫暗、肢端营养不良等。 多发于45岁以上男性。 病因病理1、西医病因病理： 高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、 肥胖等是其高危因素。发病机制有三种学说：（1）血管内膜损伤及平滑肌细胞增殖学说（2）脂质浸润学说（3）血流动力学说2、中医病因病机饮食失调，脏腑亏虚，经脉瘀阻与心、脾、肾关系密切。临床表现 1、症状：动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血

12、供不足所致。 早期出现的症状是患肢发凉 麻木 间歇跛行等；继而出现静息痛。 2、体征：（1）皮肤温度下降（2）皮肤颜色变化： 苍白、潮红、青紫，发绀等（3）肢体失养（4）动脉搏动减弱或消失实验室及其他检查1、一般检查2、无创伤性血管检查3、血液流变学检查4、影像学检查诊断与鉴别诊断诊断标准1995年10月 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的诊断标准如下：1、男女之比为8.5：l 发病年龄大多在45岁以上 2、有慢性肢体动脉缺血性表现：麻木 怕冷（或灼热） 间歇跛行 淤血 营养障碍改变 甚至发生溃疡或坏疽 常四肢发病以下肢为重 有20%25%发生急性动脉栓塞或动脉血栓形成 3、患肢近

13、心端有收缩期血管杂音 4、各种检查证明 有肢体动脉狭窄闭塞性改变 下肢髂股动脉以上病变为多见(常累及肢体大 中动脉) 5.常伴有高血压病 冠心病 高脂血症 糖尿病 脑血管动脉硬化等疾病 6.排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病 7.动脉造影： 下肢动脉病变 胭 股动脉以上病变占60%以上 动脉多为节段性闭塞 闭塞段之间的动脉和近心端动脉多呈迂曲 狭窄 因粥样斑块沉积 动脉呈虫蚀样缺损 由于广泛肢体动脉硬化 侧支血管很少 而肠系膜下动脉骶中动脉 髂内动脉和股深动脉等主要分支动脉 就成为侧支血管 可发生迂曲狭窄闭塞。X线平片检查 主动脉弓 腹主动脉和下肢动脉有钙

14、化阴影 。动脉硬化性闭塞症诊断 临床表现 影像学检查髂外动脉狭窄髂外动脉闭塞DSACTA肢端坏疽2、鉴别诊断：（1）血栓闭塞性脉管炎（2）大动脉炎ASO与TAO 鉴别诊断发病年龄有无血栓性浅静脉炎是否合并高血压、糖尿病、冠心病等受累血管其他部位动脉病变受累动脉钙化动脉造影表现治疗1、西医治疗：（1）非手术治疗降血脂扩血管抗凝祛聚去纤溶栓其他：抗生素应用，体液补充（2）手术疗法经皮腔内血管成形术动脉旁路转流术动脉内膜剥脱术截肢术动脉硬化性闭塞症治疗 手术治疗自体静脉旁路转流人工血管转流术前术后治疗 介入治疗 PTA治疗后恢复通畅治疗前DSA支架释放动脉硬化性闭塞症2、中医治疗（1）内治寒凝血脉证

15、血瘀脉络证热毒蕴结证脾肾阳虚证寒凝血脉证证候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛， 多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白， 触之 发凉，趺阳脉搏动减弱； 舌淡，苔白腻， 脉沉细。 治法：温阳散寒，活血通络 方药：阳和汤加减血瘀脉络证证候：患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履 艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更 甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏 动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦 涩。 治法：活血化瘀，通络止痛方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药热毒蕴结证证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤 紫暗，肢体坏疽或呈干性或伴脓出； 身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻， 脉 弦数。治法：

16、清热解毒，利湿通络方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹 参、川芎、赤芍、牛膝等。脾肾阳虚证证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变 形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽； 脾肾阳虚证 治法：补肾健脾，益气活血方药：八珍汤合左归丸或右归丸加减 （2）外治法 未溃期 用冲和膏、红灵丹油膏外敷。 当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次。 附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用。 红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。已溃期： 溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏。 溃疡面积较大，坏死组织难以脱落

17、者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。 （3）针灸治疗（4）专病专方 通塞脉片、四虫片 丹参注射液、脉络宁注射液第四节 下肢深静脉血栓形成（股肿）【教学目的与要求】1、熟悉下肢深静脉血栓形成的定义、特点。2、熟悉下肢深静脉血栓形成的病因病机。3、掌握下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗。4、了解下肢深静脉血栓形成的辅助检查。【定义】 下肢深静脉血栓形成是指血液在深部静脉血管内发生异常凝固而引起的静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。【中医病名】股肿概述【发病特点】 1、该病多有长期卧床、

18、产后、腹部手术史。 2、以患肢肿胀，疼痛，皮温升高和浅静脉怒张为四大症状为主要表现。 3、好发于下肢髂股静脉和股静脉，可并发肺栓塞和肺梗塞而危及生命。病因病理1、西医病因病理血流滞缓静脉管壁结构改变血液成分变化外伤手术分娩肿瘤静脉血栓形成2、中医病因病机跌仆损伤手术血脉损伤久卧久坐 产后 久卧伤气年老肥胖瘤、岩气虚血瘀肢体气血运行不畅 营血回流受阻水津外溢 聚而为湿 股肿 诊断诊断要点：1、多有卧床、产后、腹部手术、外伤、肿瘤、血管病史。 2、多发于单侧下肢。3、 起病较急，患肢疼痛，活动加剧，可伴有发热。4、 体征：患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张；小腿色素沉着及皮炎等。下肢深静脉血栓形

19、成临床表现和急性期分型 中央型：髂-股静脉 周围型：股和小腿深静脉 混合型：髂-股-小腿深静脉 股青肿：伴动脉痉挛缺血【临床分型】1、中央型：髂-股静脉部位的血栓形成2、周围型： 股-腘静脉以及小腿端深静脉血栓形成。3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。1、中央型：髂股静脉血栓形成。1）发病部位：患侧小腹部及整个下肢。2）症状： 起病急，可有高热及全身不适， 腹股沟上下部明显疼痛。3）体征： 髂腹及整个下肢肿胀，皮色苍白， 重则紫绀，皮温升高，浅静脉扩张。2、周围型： 股-腘静脉以及小腿端深静脉血栓形成。1）发病部位： 大腿及小腿，以腓肠肌部位症状显著。2）症状： 大腿或小腿疼痛，行走时疼痛加剧，

20、沉重、酸胀，可有低热。3）体征： 股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，局限于小腿深静脉者小腿剧痛，不能行走，跛行，按之可凹，腓肠肌部压痛，霍曼征阳性。 3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。症状：全下肢沉重、酸胀、疼痛、股三 角及腘窝、腓肠肌肉疼痛。体征：下肢肿胀、股三角、腘窝、腓肠 肌处压痛明显。 足背动脉搏动减弱或消失 肢体坏疽4、并发症及后遗症并发症：血栓脱落：肺栓塞，肺梗塞后遗症：深静脉瓣膜功能不全综合征实验室和其它检查1、超声多普勒检查2、放射性核素检查3、数字减影血管造影检查4、凝血系列指标检查下肢深静脉血栓形成 中央型 周围型充盈缺损 诊断与鉴别诊断1、诊断2、鉴别诊断1）心源性水

21、肿2）淋巴水肿： 治疗 1、西医治疗（1）非手术治疗A、抗栓酶注射 取抗栓酶l单位加入09盐水250mL中静脉滴注；每日1次，7天为1个疗程，用药期间定期复查血小板。 如患者有牙痕出血、皮下瘀斑或血小板低于正常值时宜暂停使用。B、抗凝治疗（2）手术： 早期发现，并行血栓剥离术，疗效较好。下肢深静脉血栓形成取栓导管 静脉血栓取栓术下肢深静脉血栓形成导管溶栓溶栓前溶栓后溶栓中下肢深静脉血栓形成 左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通下肢深静脉血栓形成并发症 肺栓塞肺动脉充盈缺损腔静脉滤器永久性 临时性 自右股静脉穿刺插管造影显示下腔静脉血流通畅自右股静脉置入国产永久性下腔静脉滤

22、器股静脉切开取栓取出的血栓左股静脉切开取栓后造影显示左髂静脉通畅欠佳置入球囊对左髂静脉病变段进行扩张扩张后再次造影显示左髂静脉血流基本通畅2、中医治疗（1）内治湿热蕴结、气滞血瘀证气虚血瘀、寒湿凝滞证湿热蕴结、气滞血瘀证证候：下肢肿胀，皮色紫暗，有固定性压痛， 肢体青筋怒张； 舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。治法；理气活血，兼清热利湿方药：桃红四物汤和萆薢渗湿汤加减。气虚血瘀、寒湿凝滞证证候：下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重， 休息抬高下肢后减轻，皮色略暗，青筋 迂曲； 倦怠乏力； 舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。治法：益气活血，通阳利水方药：补阳还五汤和阳和汤加减。（2）外治法 熏洗法 选用活血通

23、络的药物，如桃仁、红花、苏木、路路通、丹参、牛膝、防己、三棱、莪术等，煎水乘热熏洗患肢。 每天12次，每次3060分钟。 可达到活血化瘀通络和促进侧支循环的建立。 穴位注射疗法(1)丹参注射液穴位注射 取穴足三里、三阴交，丹参注射液2-4ml，每次1穴，每天1次，各穴位轮流注射 2030次为1个疗程。(2)维生素B1穴位注射 取穴足三里、三阴交，每次取维生素B1 100mg，每天1次，各穴位更替使用 30次为1个疗程。 预防与调护 1术后(特别是小腹、盆腔和下肢手术)或长期卧床的患者，应在床上抬高下肢(20一30)，并在床上做下肢活动，争取早期下床活动，促进下肢血液循环。 2在进行下腹、盆腔及

24、下肢手术时，注意保护手术部位的血管，避免血管内膜的损伤。 3下肢静脉插管不宜过久，且避免经周围静脉输入刺激性较强的液体。 4患本病后，前半月应卧床休息，患肢屈曲抬高，发病1个月内不做剧烈运动，以防血栓脱落引起肺栓塞等并发症。 5发病后可使用弹力袜，或弹力绷带，促进下肢静脉回流。第五节 单纯性下肢静脉曲张（筋瘤）教学目的与要求：（1）熟悉单纯性下肢静脉曲张的病因病机。（2）掌握单纯性下肢静脉曲张的诊断和治疗。概述 单纯性下肢静脉曲张是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。 中医：筋瘤病因病理1、西医病因病机：静脉瓣膜缺陷静脉瓣膜功能不全静脉壁薄弱静脉内压力持续升高下肢静

25、脉曲张长期从事站立负重工作，劳倦伤气，气虚血瘀多次妊娠，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道2、中医病因病机筋瘤 临床表现 早期感觉患肢酸胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。 患肢静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压，可缩小，但患肢下垂或放手顷刻充盈回复。 有的在肿胀处发生红肿、灼热、压痛等症状，经治疗后则条索状肿胀较为坚韧。 瘤体如被碰破，流出大量瘀血，经压迫或结扎后方能止血。 病程久者，皮肤萎缩，颜色褐黑，易伴发湿疮和臁疮（慢性溃疡）。体征:1、患肢小腿下段、足踝部 或足背部肿胀，并可有 压陷痕。2、皮肤营养变化3、血栓性浅静脉炎4、出血5、下肢静脉功能试验（1）深静脉通畅试验（2）大隐静脉瓣膜功能试验（3）交通静脉瓣膜能试验实验室及其他检查1、静脉造影2、多普勒肢体血流图原发性下肢静脉曲张 影像学检查： 静脉造影 彩超： 交通静脉逆流诊断与鉴别诊断1、诊断：（1