四川久马高速公路有限责任公司

1、TOC o 1-3 t h z u 四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位（JMGKBX2021-07）比选文件比选人：四川久马高速公路有限责任公司二二一年十一月 目 录TOC o 1-3 t h z u HYPERLINK l _Toc25076204 第一章 比选公告 第一章 比选公告1比选条件本次比选目的为确定四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位。主要工作内容为：拟选取一家机构，为我公司提供补充医疗保险承保工作及相关服务。 2项目概况比选范围2.1项目简介 补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。最大限度为职工着想，其保障范畴为员

2、工个人在保险期限内发生的门诊、急诊医疗费用，以及在社保范围之外的住院、药品费用报销。包括与医疗相关的口腔医疗、体检费用报销等。2.2 比选范围本次比选范围为四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位。包含但不限于以下内容：（一）为比选人公司职工购买补充医疗保险；（二）为比选人提供补充医疗保险管理工作服务期：1年。后续根据合同服务质量，由双方决定是否续签合同。项目编号： JMGKBX2021-07比选申请人资格要求3.1 比选申请人的资格条件（1）基本要求：持有有效的营业执照；（2）业绩要求：近三年(在2018年1月1日至投标截止日内)来，投标人具有3个及以上的补充医疗保险的服务业绩（且每

3、个业绩规模均不小于60人），并提供业绩证明材料；（3）其他要求：1.具备主管机构批准的经营医疗保险业务的资格，具有履行合同所必需能力（在比选申请书中承诺）；2.在四川省成都市有固定的经营场地（以营业执照注册地为准）；（4）人员要求：比选申请人需投入业务能力优秀，能满足比选人工作要求的项目负责人至少1名专门负责服务工作（在比选申请书中承诺）。3.2本次比选不接受联合体参加比选。评审办法本次比选采用经评审的最低标价法，对通过资格审查的比选人报价进行详细评审，单信封制。比选文件的获取凡有意参加比选的比选申请人，请于2021年11月 8 日起在四川藏区高速公路有限责任公司网站（网站地址）免费匿名下载电

4、子版比选文件、答疑、澄清（如有）等比选截止时间前公布的所有相关资料，不管比选申请人下载与否，比选人都视为比选申请人收到以上资料并全部知晓有关相关事宜。6.比选申请文件递交比选申请文件递交时间为 2021 年11月12 日 9 时 00 分至 9 时 10 分（北京时间），递交截止时间为2021 年11月 12日 9 时 10 分（北京时间）。比选申请人必须将按要求密封完好的比选申请文件以面交方式送达： 成都市二环路西一段90号四川高速大厦A206会议室。逾期送达的或者未送达指定地点的比选申请文件，比选人将不予受理。7.开标比选人定于比选申请文件送交截止时间的同一时间、同一地址举行公开开标，比选

5、申请人应派代表出席并签认开标结果，未派代表参加则视为默认启封结果。8.公告发布本次比选公告的发布媒体为四川藏区高速公路有限责任公司网站（网站地址）。9.联系方式比 选 人：四川久马高速公路有限责任公司地 址：成都市二环路西一段90号A206、阿坝州理县米亚罗镇久马高速指挥部联 系 人：华女士电 话：08376828737传 真：08376828737 比选人：四川久马高速公路有限责任公司2021 年 11月 7 日 第二章 比选申请人须知项号内 容说 明 与 要 求1比选人比 选 人：四川久马高速公路有限责任公司地 址：成都市二环路西一段90号A206、阿坝州理县米亚罗镇久马高速指挥部联 系

6、人：华女士电 话：08376828737传 真：083768287372项目名称四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位3比选范围内容同比选公告4资金来源企业自筹5比选申请人资格要求同比选公告6是否接受联合体不接受7踏勘现场不组织8投标预备会不召开9申请提出问题的截止时间比选申请人在递交比选申请文件截止之日3天前，以书面形式要求澄清比选文件10比选人书面澄清的时间比选申请文件递交截止时间 2天前，由比选申请人在四川藏区高速公路有限责任公司网站（网站地址）上自行查阅11分包不允许12构成比选文件的其他材料补遗书、通知、澄清等（如有）13比选有效期60日历天（从比选申请文件递交截止之日算起

7、）14近年完成的类似项目的年份要求2018年1月至今15比选申请文件格式15.1比选申请文件应包括下列内容：(1)比选申请书 (2)报价清单(3)法定代表人/单位负责人身份证明书及授权委托书(4)比选申请人基本情况(5)近三年承担的业绩情况表(6)其他材料（若有）15.2比选申请人应使用本比选文件提供的格式，如不够时可按同样格式自行添补。15.3比选申请文件应打印或用不褪色的墨水书写，页码和小签不做统一要求，由比选申请人自定。16签字、盖章要求比选申请文件应由比选申请人的法定代表人/单位负责人或法定代表授权人按格式签名或盖章。17比选申请文件份数正本一份，副本一份。 比选申请文件副本由其正本复

8、制（复印）而成（包括证明文件）。当副本和正本不一致时，以正本为准。18装订要求比选申请文件的正本和副本一律用A4复印纸（图、表及证件可以除外）编制和复制。比选申请文件的正本和副本应采用粘贴方式左侧装订，不得采用活页夹等可随时拆换的方式装订，不得有零散页。比选申请文件应按照第四章“比选申请文件格式”中的目录次序装订；若同一册的内容较多，可装订成若干分册，并在封面标明次序及册数。19比选申请文件的包装和密封比选申请文件的正本和副本统一密封在一个封套中，应在封套的封口处加贴封条，并在封套的封口处加盖比选申请人单位章。20封套上写明 （项目名称） 比选申请文件比选申请人全称： 在 年 月 日 时 分前

9、不得开启21开标时间和地点开标时间: 2021 年 11月 12日 9时10 分（北京时间）开标地点: 成都市二环路西一段90号四川高速大厦A206会议室 22比选申请报价本项目最高限价由补充医疗保险保费和管理费两部分构成，报价超过控制价的，其比选申请报价无效。（1）补充医疗保险保费不作为竞争性报价，按实际发生费用为准（上年度工资总额的5%），预计费用约为48.21万元，由比选申请人代比选人缴纳；（2）管理费为竞争性报价，按不超过补充医疗保险保费总额的3%标准计取，即不超过1.45万元，管理费报价超出3%比例的，比选申请文件无效。（3）补充医疗保险保费和管理费即为最终比选申请报价。23评审办法

10、和标准第三章 评审办法和标准24技术标准及质量要求根据项目合同在合同期内为发包单位提供良好服务。包括但不限于：（1）每半年开展不少于1次的补充医疗理赔；（2）员工直系亲属可加入补充医疗理赔；（3）每次理赔结算时间不超过10个工作日；25评审委员会评审委员会构成：5人，其中比选人代表2人，专家3人；评审专家确定方式：蜀道集团系统中抽取。26是否授权评标委员会确定中选人否。推荐的中选候选人人数为1-3名。27合同签署（1）在比选人发出中选通知书后30天内，中选人与比选人签订托管合同。（2）保险协议签订后，我方一次性支付全额保费，乙方出具投保单及相应保险票据；28重新比选出现下列特殊情况之一，比选人

11、可重新比选：（1）报价截止时间止，递交比选申请文件少于三个的；（2）经评标小组评审后否决全部报价的；（3）评标小组推荐的中标候选人均未能与比选人签订合同的；（4）法律规定的其他情形。29监督部门四川久马高速公路有限责任公司 纪检监察部地 址：成都市二环路西一段90号电 话 真政编码：61004130其他疫情期间，比选申请人代表应不属于“三类人”（来自疫区的人，去过疫区的人，与确诊病例或上述两类人接触过的人），且在进行比选活动中全程做好防护措施，并遵守国家、四川省、成都市等关于新型冠状病毒感染肺炎疫情的相关公告、通知等。第三章 评审办法和标

12、准评审办法前附表用于明确评审的方法、因素、标准。比选人根据本项目具体特点和实际需要详细列明评审因素、标准。前附表内容与正文不一致的，以前附表内容为准。评审办法前附表2.1 初步评审标准序号评审项目评审标准2.1.1形式评审标 准比选申请人名称与营业执照、资质证书一致签字盖章按比选文件给定格式要求签字、盖章比选申请文件格式符合第四章“比选申请文件格式”的要求报价唯一只能有一个有效报价2.1.2资格评审标 准基本要求具备有效的营业执照或事业单位法人证书项目业绩符合比选公告资格要求其他要求符合比选公告资格要求2.1.3响 应 性评审标准比选内容符合比选公告比选范围比选有效期符合第二章“比选申请人须知

13、”第13款规定技术标准和要求符合第二章“比选申请人须知”第24款规定报价符合第二章“比选申请人须知”22款的规定，且报价唯一。分包计划符合第二章“比选申请人须知”第11款规定评审委员会仅对通过形式评审、资格评审、响应性评审的比选申请文件进行详细评审，以上任一项不通过者，均不能进入下一步评审。2.2 详细评审标准评分项目评分标准备注详细评审2.2.1评标价计算经评审的评标价=修正后的投标报价2.2.2投标报价超过最高投标限价的按废标处理算术性修正比选申请文件报价申请书中的大写金额与小写金额不一致的，评审委员会按大写金额对比选申请报价进行修正，修正的价格经比选申请人书面确认后具有约束力。比选申请人

14、不接受修正价格的，其比选申请予以否决。评审办法（正文）1.评审办法本次评审采用综合评分法。评审委员会对满足比选文件实质要求的比选申请文件，按照经评审的评标价由低到高的顺序推荐中选候选人。比选人按照评审委员会推荐的中选候选人确定中选人，确定原则为中选第一候选人确定为中选人。2.评审标准2.1 初步评审标准2.1.1 形式评审标准：见评审办法前附表。2.1.2 资格评审标准：见评审办法前附表。2.1.3 响应性评审标准：见评审办法前附表。2.2 详细评审标准详细评审标准：见评审办法前附表。3.评标程序3.1 初步评审3.1.1 评审委员会可以要求比选申请人提交第二章“比选申请人须知”规定的有关证明

15、和证件的原件，以便核验。评审委员会依据本章规定的标准对比选申请文件进行初步评审。有一项不符合评审标准的，其报价予以否决。3.1.2 比选申请人有以下情形之一的，其报价予以否决：(1) 不满足第三章“初步评审标准”规定的任何一种情形的；(2) 串通投标或弄虚作假或有其他违法行为的；(3) 不按评审委员会要求澄清、说明或补正的。3.2 详细评审3.2.1 评审委员会只对通过初步评审的报价文进行详细评审。3.2.2 对报价进行算术性修正的原则：比选申请文件报价申请书中的大写金额与小写金额不一致的，评审委员会按大写金额对比选申请报价进行修正，修正的价格经比选申请人书面确认后具有约束力。比选申请人不接受

16、修正价格的，其比选申请予以否决。3.2.3评审委员会发现比选申请人的报价明显低于其他比选申请报价，使得其比选申请报价可能低于其成本的，应当要求该比选申请人作出书面说明并提供相应的证明材料。比选申请人不能合理说明或者不能提供相应证明材料的，由评审委员会认定该比选申请人以低于成本报价竞标，其比选申请予以否决。3.3 比选申请文件的澄清和补正3.3.1 在评审过程中，评审委员会可以书面形式要求比选申请人对所提交比选申请文件中不明确的内容进行书面澄清或说明，或者对细微偏差进行补正。3.3.2 澄清、说明和补正不得改变比选申请文件的实质性内容（算术性错误修正的除外）。比选申请人的书面澄清、说明和补正属于

17、比选申请文件的组成部分。3.3.3 评审委员会对比选申请人提交的澄清、说明或补正有疑问的，可以要求比选申请人进一步澄清、说明或补正，直至满足评审委员会的要求。3.4 评审结果3.4.1评审委员会按照经评审的评标价由低到高的顺序推荐中选候选人，经评审的得分相等时，以报价评分高者优先。3.4.2 评审委员会完成评审后，应当向比选人提交书面评审报告。第四章 比选申请文件格式 四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位比选申请文件比选申请人： （全称） (盖单位章) 年 月 日目 录（一）比选申请书（二）报价清单（三）法定代表人或单位负责人身份证明及授权委托书（四）比选申请人基本情况表（五）近3

18、年承担的业绩情况表（六）其他材料（如果有）（一）比选申请书致：四川久马高速公路有限责任公司一、在研究了四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位比选文件后，我公司愿意按照总报价： 万元，大写： 万元承担本项目工作。二、我公司对贵单位比选文件的内容已明了，并完全同意。三、一旦我公司被确定为中选人，我公司将按照四川久马高速公路有限责任公司有关要求开展工作，并在约定时限内完成贵单位所委托的工作。四、我公司知道并同意：如果中选后未按贵单位要求的时间签四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位合同协议书或坚持提出附加条件，贵单位有权选择其他人为中选人。五、我公司知道并同意，贵单位不负担任何参

19、与比选费用。六、我公司知道并同意，贵单位保留“拒绝或接受任何报价函、取消比选和废除全部报价函的权利，并且将不对其上述行为承担责任，亦无义务解释原因”。七、我公司承诺将按照比选文件的规定履行合同责任和义务，提交的材料中的所有陈述和声明均是真实和准确的。八、我公司承诺具备主管机构批准的经营医疗保险业务的资格，具有履行合同所必需能力九、我公司承诺一旦被确定为中选人，将投入业务能力优秀，能满足比选人工作要求的项目负责人至少1名专门负责服务工作。十、其他承诺： （若有） 。 比选申请人： （盖单位章） 法定代表人/单位负责人（或委托代理人）： （签字） 电 话： 传 真： 年 月 日（二）报价清单1报价

20、清单说明1.1比选申请人在填写报价清单前应仔细阅读比选申请须知、合同条件、技术条款和图纸等文件（若有）。1.2除合同另有规定外，报价清单中的单价和合价均包括四川久马高速公路有限责任公司补充医疗保险承保单位承担的直接费、间接费、管理费、利润、其它费用和税金等全部费用。1.3报价清单中的“单价”和“合价”栏均应由比选申请人填报。货币单位为人民币“元”。若比选申请人对某些项目未填报单价和合价，则应认为已包括在其它项目的单价和合价以及比选申请书中的总报价内。1.4除合同另有规定外，在比选申请截止日前28天当时所依据的国家法律、行政法规、国务院有关部门的规章以及工程所在地的省和地方法规和规章规定中，应由

21、比选申请人缴纳的税金和其它费用均应按规定计入单价、合价和总报价中。2报价清单 细目名称管理费比例（%）费用（元）补充医疗保险保费/482100补充医疗保险管理费合计/ 比选申请人：（盖单位章） 法定代表人/单位负责人（或委托代理人）： （签名） 年 月 日法定代表人/单位负责人身份证明及授权委托书1.法定代表人/单位负责人身份证明 比选申请人名称： 单位性质： 地址： 成立时间： 年 月 日经营期限： 姓名： 性别： 年龄： 职务： 系 的法定代表人/单位负责人。特此证明。附：法定代表人/单位负责人身份证复印件 比选申请人： （盖单位章） 年 月 日2.授权委托书(格式)（若有）本人 （姓名）

22、系 (比选申请人名称)的法定代表人/单位负责人，现委托本单位人员 （姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 （项目名称）的比选申请文件、签订合同和处理有关事宜（向有关行政监督部门投诉另行授权），其法律后果由我方承担。委托期限：自本授权委托书签署之日起至“比选申请人须知”规定的“比选有效期”结束为止。 代理人无转委托权。 附：（1）法定代表人/单位负责人身份证复印件 （2）委托代理人身份证复印件。 比选申请人： （全称） （盖章） 法定代表人/单位负责人： （签字）身份证号码： 授权代理人： （签字）身份证号码： 日 期： 年 月 日 注：1如果有

23、授权委托书的，应同时附法定代表人/单位负责人身份证复印件、授权委托书；授权代理人只能是一个人，且不能再授予他人，否则比选人将认为授权无效。2. 比选申请人法定代表人/单位负责人授权书应加盖比选申请人单位章，授权人和被授权人均须在授权书上签字，；授权书后须附授权人和被授权人的身份证复印件并保证清晰有效。如果没有授权代理人的，只提供法定代表人/单位负责人身份证明，否则不通过其比选评审。（四）比选申请人基本情况表比选申请人名称注册地址邮政编码联系方式联系人电 话传 真网 址法定代表人/单位负责人姓 名营业执照号项目负责人姓 名基本账户开户银行基本账户账号经营范围备 注注：本页后应附比选申请人营业执照

24、副本（复印件或影印件）。（五）近三年承担的业绩情况表近3年内（2018年1月起）独立承担补充医疗保险业务的业绩一览表。序号合同名称发包人名称合同金额项目规模备注123注：1. 本表后附比选申请人满足比选文件要求的业绩证明材料：合同影印件。（六）其他材料（如果有）第五章 合同格式(合同文件格式仅供参考，可根据实际需求调整)四川久马高速公路有限责任公司团体健康保障委托管理合同甲 方（委托人）：*地 址：*乙 方（受托人）：*地 址：*第一条合同构成本委托管理合同（以下简称“本合同”）与所附与本合同有关的受益人名册、合法有效的声明、批注、附贴批单，其它经签署的书面协议等凡与本合同相关者，均为本合同的

25、有效构成部分。第二条合同主体本合同涉及到的相关主体包括委托人、受托人和受益人。团体可作为委托人和受托人签订本合同，为其成员建立团体健康保障计划（以下简称“计划”）。经委托人同意，参加计划成员的配偶与子女也可参加计划。经合同双方一致同意，团体、成员或其配偶和子女可以作为计划的受益人。第三条委托资金委托资金指由委托人划归受托人进行健康保障委托管理的资金。委托人划归受托人管理的初始资金为人民币（大写） 元，在本合同有效期内，经受托人同意，委托人可以不定期、不定额地向计划增加或减少委托资金。委托人应保证其委托行为和委托资金来源合法，并符合国家反洗钱等相关规定。第四条委托管理账户设置受托人按照委托人的要

26、求为该委托资金设立个人账户或集体账户，并将委托资金分别计入到相应账户中，个人账户和集体账户的具体金额标准由委托人确定。根据委托人要求，受托人可以对个人账户和集体账户资金进行相互划转调整，以满足委托人的健康管理需要。第五条委托管理内容受托人根据委托人的委托，为委托人提供健康保障委托管理服务。具体的服务项目由委托人与受托人在以下范围内约定。各项健康保障管理服务的具体内容如下： 1. 医疗费用保障金管理：受益人发生意外伤害、疾病或其他与委托方约定的健康保障事故（见释义），在双方指定或认可的医疗服务单位（见释义）进行治疗并实际发生合理医疗费用时，受托人从本合同约定的账户中向受益人给付医疗费用保障金，医

27、疗费用保障金累计给付以账户余额为限。医疗费用保障金给付的事故范围及其给付标准将在本合同的框架下，由委托人与受托人另行约定。2. 定额补助保障金管理：受益人在双方指定或认可的医疗机构确诊为本合同约定的特定疾病时，受托人从本合同约定的账户中向受益人给付定额补助保障金。定额补助保障金给付的疾病范围及其给付标准将在本合同的框架下，由委托人与受托人共同约定。3. 住院津贴保障金管理：受益人因发生意外伤害、疾病或其他与委托方约定的健康保障事故，在双方指定或认可的医疗机构进行住院治疗，受托人按照受益人的住院天数和合同约定的住院日额津贴，从本合同约定的账户中向受益人给付住院津贴保障金，住院津贴累计给付以账户余

28、额为限。住院津贴保障金的给付标准由委托人与受托人共同约定。4. 重大疾病保障金管理：受益人经双方指定或认可的医疗机构确诊发生本合同约定的重大疾病（见释义），受托人按照与委托人的约定向受益人给付重大疾病保障金。重大疾病的病种及重大疾病保障金的给付标准由委托人在订立本合同时与受托人共同约定。 5. 药品保障金管理：受益人在经双方指定或认可的卫生机构购买药品产生的费用，受托人从本合同约定的账户中向受益人给付药品保障金，药品保障金累计给付以账户余额为限。药品保障金给付的给付标准由委托人在订立本合同时与受托人共同约定。6. 其他符合中国银行保险监督管理部门规定的健康保障委托管理服务，具体范围由委托人与受

29、托人另行约定，未作约定或约定不明的，需双方补充约定后方可按约定履行。 受托人给付受益人的各项保障金金额累计以其个人账户余额与集体账户余额之和为限。受托人给付所有受益人的各项保障金金额累计以扣除相关费用之后的委托资金和按照人民币活期存款基准利率计算的利息收入之和为限。双方约定，受托人向委托人提供上述 健康保障管理服务，并在本合同随附的健康保障委托管理服务明细表（见附件）中详细约定。第六条委托管理费用在本合同约定的委托管理期限内，受托人按照双方约定收取委托管理费用，具体的费用项目由双方在以下范围内约定：（一）初始管理费受托人按照双方约定收取委托人缴纳的委托资金（包括追加委托资金）的一定比例作为初始

30、管理费。受托人于委托资金进入个人账户或集体账户前按委托资金的一定比例扣除。（二）经办服务费受托人根据为委托人提供的各类经办管理服务所收取的费用。经办服务费可按比例从委托资金中提取，或由委托人另行支付。（三）退出费用受托人在委托人解除合同或退出部分委托资金时按退出金额的一定比例收取的费用。以上各项费用的收取比例或者金额详见本合同随附的委托管理事项明细表（见附件）。第七条账户余额在本合同有效期内，个人账户及集体账户的账户余额均按如下方法计算：（一）委托人在合同生效时支付首笔委托资金后，账户余额等于首笔委托资金扣除初始管理费用后的金额；委托人在合同生效后追加委托资金的，账户余额按委托资金扣除初始管理

31、费用后的金额等额增加；（二）账户余额按人民币活期存款基准利率计息。（三）受托人扣除初始管理费、经办服务费和合同约定的其它费用后，账户余额按扣除的费用金额等额减少；（四）受托人支付受益人保障金后，账户余额按支付的保障金的金额等额减少；（五）受托人支付委托人申请退出部分委托资金后，账户余额按退出的委托资金金额等额减少。第八条双方的权利和义务（一）委托人的权利和义务1、委托人的权利1）委托人有权约定委托资金在个人账户或集体账户间的分配；2）委托人有权在法律法规、监管允许的范围内，约定各项保障金给付的事故范围和给付比例；3）委托人有权了解、监督委托资金的使用情况；4）本合同约定的其他权利。2、委托人的

32、义务1）合同成立时，委托人应足额缴纳委托资金，并保证委托资金的来源及用途符合法律法规的有关规定；2）委托人应向受托人提供建立本合同所需的信息资料，包括受益人的基本信息、委托人的基本信息及其他需要如实告知的信息等，委托人应确保相关信息资料真实、完整、准确、合法；3）委托人按本合同约定支付相关的委托管理费用；4）委托人应遵守法律法规及相关监管规定；5）本合同约定的其他义务。（二）受托人的权利和义务1、受托人的权利1）受托人依据本合同的约定收取各项管理费用；2）受托人履行本合同过程中，有权从委托人取得必要的协助和支持；3）本合同约定的其他权利。2、受托人的义务1）受托人应恪尽职守、以诚实、信用、谨慎

33、、有效的原则管理委托资金，不得损坏委托人及受益人的合法权益；2）受托人除依照国家规定及本合同约定取得报酬外，不得利用委托资金取得为自身或他人谋取非法利益；3）受托人应将委托资金与受托人的固有财产分别管理、分别记账；4）受托人应遵守法律法规，及中国银行保险监督管理部门的相关规定；5）本合同约定的其他义务。第九条受益人的变动（一）增加受益人委托人需要增加受益人的，应以书面形式或受托人认可的其它形式通知受托人，经受托人审核同意之日起对该新增受益人履行合同约定的委托管理职责。（二）减少受益人委托人需要减少受益人的，应以书面形式或受托人认可的其他形式通知受托人，本合同对该受益人所承担的委托管理职责自通知

34、到达之日止。如委托人要求的终止日期在通知到达日之后，则该受益人的资格自该终止日零时起丧失，本合同对该受益人所承担的委托管理职责同时终止。该受益人委托管理职责终止时的个人账户余额，受托人依委托人的申请转入集体账户或在收取退出费用后以转账形式转入委托人原支付账户。第十条各项保障金申请（一）集体账户余额的申请从集体账户领取的，受益人作为申请人须填写保障金给付申请书，并提交下列证明文件和资料： 1. 申请人的有效身份证件；2. 委托人同意从集体账户余额中支付的书面证明；3. 双方指定或认可的医疗机构出具的疾病诊断书、出院小结、化验报告、病历等；4. 双方指定或认可的医疗机构出具的受益人的医疗相关费用发

35、票及费用明细清单，受托人留存其医疗相关费用发票原件；5. 所能提供的与确认健康保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。（二）个人账户余额的申请从个人账户领取的，受益人作为申请人须填写保障金给付申请书，并提交下列证明文件和资料：1. 申请人的有效身份证件；2. 双方指定或认可的医疗机构出具的疾病诊断书、出院小结、化验报告、病历等；3. 双方指定或认可的医疗机构出具的受益人的医疗相关费用发票及费用明细清单，受托人留存其医疗相关费用发票原件；4. 所能提供的与确认健康保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。（三）以上证明和资料不完整的，受托人将及时一次性通知申请人补充提供

36、有关的证明和资料。各项保障金作为受益人的遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。继承人为无民事行为能力或限制行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取各项保障金的，其合法监护人还必须提供领取人或者继承人为无民事行为能力或限制行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。（四）除另有约定外，受托人收到申请人的健康保障金给付申请书及上述证明、资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保障金给付范围的，受托人在与申请人达成给付健康保障金的协议后十日内，履行给付健康保障金义务；对不属于保障金给付范围的，受托人将自确定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保障金通知书，

37、并说明理由。（五）受托人自收到受益人的各项保障金给付申请书及上述证明、资料之日起六十日内，对是否属于健康保障保障金给付范围的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予支付，受托人最终确定给付健康保障保障金的数额后，给付相应的差额。第十一条联系信息变更委托人联系信息包括联系人及联系电话、联系地址、邮箱等内容，委托人联系信息变更时，应及时以书面形式通知受托人，委托人未以书面形式通知的，受托人有权按本合同注明的最后联系信息发送有关通知。第十二条合同有效期本合同有效期为_年，自_零时起，至_二十四时止。本合同经双方法定代表人（负责人）或授权代表签字并加盖公章后成立。本合同一式肆份，甲乙双

38、方各持贰份，每份合同具有同等法律效力。第十三条合同的变更在本合同有效期内，经委托人和受托人协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由受托人在原合同上批注或者附贴批单，或者由委托人和受托人订立书面的变更协议。第十四条合同的续签与终止在本合同届满前，双方可协商是否要续签合同，如确认续签，双方应在合同届满前一个月内办理续签手续。在本合同届满前，委托人或者受托人提出不再续签的，委托人可在合同届满后申请退还委托资金。如委托人在合同届满后申请退还委托资金，须填写申请书并向受托人提供下列资料：（一）委托管理合同；（二）委托人的有效身份证件或有效身份证明。受托人自收到委托人申请书之日起30日内将

39、账户余额以转账形式退还至委托人原支付账户。在本合同届满前，委托人未明确是否续签的，本合同自动延长一年，以此类推，延长次数不限。第十五条争议处理本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以依法直接向乙方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十六条违约责任在本合同履行期间因一方未按照合同约定履行本合同规定的义务从而给另一方造成经济损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。第十七条政策变更在本合同的履行过程中若国家政策有重大变化导致受托人不能履行或不能完全履行合同时，受托人可向委托人提出书面变更，受托人和委托人应根据新的政策或新的情况重新修订本合同的相关内容，以保证合同的继续有效履行。第十八条反商业贿

40、赂条款反商业贿赂条款是本合同之必备条款，与本合同其它条款具有同等法律效力，请与乙方签署合同之当事人认真阅读本条款，同意与乙方签订并遵守如下反商业贿赂条款：（一）甲乙双方都清楚并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方都清楚任何形式的贿赂和贪渎行为都将触犯法律，并将受到法律的严惩。（二）甲方或乙方均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示。（三）乙方严格禁止乙方经办人员的任何商业贿赂行为。乙方经办人发生本条第二款所

41、列示的任何一种行为，都是违反乙方公司制度的，都将受到乙方公司制度和国家法律的惩处。（四）乙方郑重提示：乙方反对甲方或甲方经办人员为了本合同之目的与本合同以外的任何第三方发生本条第二款所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处。（五）如因一方或一方经办人违反上述第二款、第三款和第四款之规定，给对方造成损失的，应承担损害赔偿责任。（六）本条所称“其他相关人员”是指甲乙方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不仅限于合同经办人的亲友。第十九条反虚假宣传条款甲、乙双方均清楚并愿意严格遵守中华人民共和国著作权法、商标法、专利法、反不正当竞争法等知识产权类、合同法