医学专题新生儿黄疸溶血病(严超英)7年

1、新 生 儿 黄 疸 (neonatal jaundice)吉林大学第一医院新生儿科 严超英12021/7/20 星期二 指在新生儿期由于胆红素代谢异常，导致血清胆红素水平升高，引起的皮肤、粘膜及巩膜黄染为主要特征的一组临床综合征。一、定义22021/7/20 星期二二、正常胆红素代谢32021/7/20 星期二衰老红细胞80%血红素间接胆红素（未结合）旁路胆红素 20%白蛋白 Y、Z 蛋白摄取肝脏 葡萄糖醛酸转移酶 直接胆红素（结合） 胆道肠道直接胆红素细菌胆素原粪胆原排出体外入血肾尿胆原尿胆素-葡萄糖醛酸苷酶间胆肠肝循环脂溶性血脑屏障尿中排出水溶性血脑屏障尿中排出血红素加氧酶粪胆素粪胆素新生

2、儿42021/7/20 星期二肝功能不成熟三、新生儿胆红素代谢特点间胆产生多 来源多 转运功能不足 肠肝循环增加 摄取功能差转换功能差排泄功能差52021/7/20 星期二生后RBC破坏多 RBC寿命短 体积大，变形能力差血红素加氧酶含量高（ 7天 ）主要来源多来源多旁路来源多成人：10-20%足月儿：25%早产儿：30%62021/7/20 星期二 早产儿：白蛋白量较少 缺氧、酸中毒， 低血糖、夺位物质转运功能不足白蛋白联结转运功能不足影 响 因 素：72021/7/20 星期二 肠道中- 葡萄糖醛酸苷酶 含量活性升高肠肝循环增加肠道正常菌群尚未建立新生儿肠肝循环特点：间胆吸收增多原 因82

3、021/7/20 星期二肝细胞排胆功能差：肝功能不成熟Y、z蛋白不足，足月儿生后5天其浓度开始上升，10-15天达成人水平。早产儿晚1-2周。摄取功能差：转换功能差：肝酶活性不足，足月儿生后7天其活性开始上升，15天达成人水平。早产儿晚1-2周。早产儿更为明显92021/7/20 星期二四、新生儿黄疸的分类生理性黄疸病理性黄疸102021/7/20 星期二黄疸于生后2-3天出现, 4-5天达高峰，足月儿2周内消退，早产儿可迟至3-4周。生理性黄疸特点：原因：新生儿胆红素代谢特点治疗：无需特殊处理。无症状 血清总胆足月儿: 12.9mg/dl早产儿: 2mg/dl特点：病理性黄疸早：24小时内或

4、晚，重，长或退而复现 有相应症状血清总胆足月儿：12.9mg/dl早产儿: 15mg/dl 或病因：复杂治疗：病因治疗122021/7/20 星期二 母乳性黄疸新生儿肝炎胆道闭锁新生儿败血症五、病理性黄疸的种类以间胆升高为主黄疸 少见病其他以直胆升高为主黄疸代谢性疾病混合性胆红素血症：溶血性黄疸 a1-AT缺乏症 半乳糖血症肝败胆132021/7/20 星期二 暂停母乳至胆红素降至安全范围发病情况：病因：特点：治疗：母乳性黄疸 3-8天出现，1-3周达高峰，6-12周消退。无症状 总胆常20mg/dl停母乳3-5天，黄疸减轻，总胆下降50%以上可确诊。- 葡萄糖醛酸苷酶全程母乳喂养，14202

5、1/7/20 星期二溶血性黄疸 新生儿溶血病新生儿G6PD缺陷遗传性球型RBC增多症 新生儿RBC增多症局部出血152021/7/20 星期二新生儿G6PD缺陷 病因：是一种性联不完全显性遗传病 X发病情况：我国南方多见，广东、广西、 云南、 四川、台湾等 机制：G-6-PD 有增加RBC膜抗氧化作用 G-6-PDRBC膜脆性特点：生后34天出现黄疸，进展快， 47天达高峰 诊断：结合地区、家族史、诱因及酶活性溶血162021/7/20 星期二遗传性球型RBC增多症常染色体显性遗传，RBC膜结构异常，脆性增强50%在新生儿其发病，易误诊结合家族史、RBC形态及脆性 试验可确诊172021/7/

6、20 星期二新生儿RBC增多症病因：宫内缺氧异常输血胎盘胎儿胎儿胎儿母亲胎儿表现：生后多血貌，可伴发绀、低血糖第天出现黄染且较重静脉血压积末梢血压积182021/7/20 星期二局部出血头颅血肿 颅内出血内脏出血 吞咽血液机制： RBC进入组织后其寿命缩短而破坏加速，可被组织内血红素加氧酶作用下转变为胆绿素，有再还原酶作用下变为胆红素。192021/7/20 星期二其 他低血糖开奶延迟，呕吐 糖尿病母亲之子 缺氧，酸中毒 低蛋白血症 应用夺位物质药物 胎粪排除延迟肠梗阻先甲低开奶延迟胎粪中胆红素量为足月儿每日量的5-10倍202021/7/20 星期二 Crigler-Najjar Syndr

7、omeGilbert Syndrome少 见 病先天“酶”的缺乏：家族性暂时性高胆红素血症：Lucey-Driscoll Syndrome母体含一种甙元“酶”抑制物，通过胎盘进入胎儿体内。生后几天就出现黄疸，持续23周，可发生脑病，需换血治疗。212021/7/20 星期二Crigler-Najjar SyndroneI型: 常染色体隐性遗传，病情重，全部发生胆红素脑病，需换血治疗。II型：Gilbert Syndrome常染色体显性 遗传，病情轻，可用酶诱导剂，24周正常。先天“酶”缺乏克纳氏综合症：222021/7/20 星期二新生儿肝炎病因：STORCH病理特点： 临床表现：轻型普通型

8、重型 治疗：保肝治疗：激素疗法：机制：药物：地塞米松，强的松疗程：4-8周病原治疗： 对症治疗： 补充维生素、微量元素等。抗病毒、抗生素232021/7/20 星期二新生儿肝炎病理特点肝细胞巨样变肝C非特异性反应 肝炎 胆道闭锁 溶血病 感染肝C胆道242021/7/20 星期二 B超有相应改变新生儿肝炎临床表现轻型：普通型 起病缓、晚：生后1-3周出现黄疸，持续长，时轻、时重，暗黄色伴有消化道症状：尿、便异常：尿深黄色，便色变浅，间断性 肝轻、中度肿大，脾一般不大实验室检查：GPT 胆红素以直胆为主，AFP252021/7/20 星期二临床表现重型新生儿肝炎症状、体征似胆道闭锁并发症：（II

9、、VII、IX、X）出血症状 皮肤消化道颅内 低蛋白血症： 肝昏迷: 脂溶性维生素缺乏：A、D、E、K微量元素缺乏：Fe、Zn262021/7/20 星期二 B超：有相应改变。病因：特点：生后2-3周出现黄疸，黄绿色，进行性加重。 早期无症状，3个月左右可发展为胆汁淤积性肝硬化，肝昏迷。 持续性排豆油色尿、白陶土色便。 肝脾明显肿大，质地硬。 化验：早期肝酶、AFP正常，晚期增高。总胆升高，直胆明显升高。胆道闭锁 不清，可能与宫内感染有关272021/7/20 星期二引起肝细胞巨样变败 血 症 发生黄疸机制：早期，间胆高为主 晚期，直胆高为主 病原体引起RBC破坏毒素抑制肝酶活性282021/

10、7/20 星期二 新生儿溶血病 (hemolytic disease of the newborn) 292021/7/20 星期二一、概 述定义：本病是指因母婴血型不和引起的新生儿同种免疫性溶血。发病情况： 人类有26个血型系统，400多个血型。ABO Rh MN Kell,Buffy85.3%14.6%0.1%Rh:汉 族：Rh(+):99.66% ， Rh(-) :0.34%少数民族Rh(-)较多：维族，布依族，苗族白人黑人302021/7/20 星期二 二、发 病 机 制RBCIgG 生理情况病理情况O型母亲RBCRBCA型胎儿血管外溶血AAAIgG312021/7/20 星期二胎儿R

11、BC抗原性较弱（为成人抗原1/4-1/5）母体本身存在的血型抗体主要为IgM胎儿组织中有血型物质，可中和部分抗体临床症状轻，被误诊或漏诊ABO血型不合特点以母为“O”子为“A”或“B” 溶血最常见可发生在第一胎真正发生溶血者少（占26%）322021/7/20 星期二 母为“O”子为“A”或“B” 溶血最常见：0型RBC的抗原与A或B抗原 分子差异性大ABO溶血可发生在第一胎：A、B抗原广泛存在于自然界332021/7/20 星期二Rh仅存在人（猿）RBC上Rh血型不合特点抗原性依次为：DECced临床上D抗原阳性叫Rh(+),D抗原阴性叫Rh(-)母亲Rh(-),胎儿Rh(+)溶血母亲Rh(

12、+),胎儿Rh(+),RhE,C,c,e不合一般不发生在第一胎:初发免疫反应主要是IgM342021/7/20 星期二 三、临 床 表 现 (Rh重于ABO)贫血:全身表现：胆红素脑病： 肝脾肿大：黄疸:24小时内出现，皮肤呈橘黄色皮肤粘膜苍白轻者：Hb14g/dl重者：Hb20mg/dl早产儿8-10mg/dl血脑屏障功能减低： 早产、低体重 缺氧、酸中毒 低血糖、低体温感染372021/7/20 星期二凝视、尖叫、抽搐、肌张力增高、角弓反张、呼衰、DIC、肺出血，约1/21/3死亡。1-2天。多发生于生后2-7天。表现为嗜睡、拒乳、肌张力低下，原始反射减弱。半天-1天。早期： 痉挛期：临

13、床 特 点吸吮及对外界反应先恢复，随之呼吸好转，肌张力恢复。持续2周。 恢复期：2个月后听、视力障碍，智力下降、癫痫、手足徐动等。 后遗症期： 胆红素脑病：382021/7/20 星期二 患儿血清特异抗体 直接Coombs试验四、实验室检查血常规:胆红素: 母子血型:RbcHbRct抗体释放试验 间接Coombs试验 注意:应在生后24-96小时作，1周后常阴性。 总胆增高，以间胆为主游离抗体392021/7/20 星期二IgGRBCRBCIgG抗人球蛋白RBCIgGRBCIgG402021/7/20 星期二IgGRBCRBCIgG抗人球蛋白RBCIgGRBCIgG412021/7/20 星期

14、二B超实验室检查五、诊 断产前诊断病史血型及血型抗体测定 羊水检查生后诊断病史 临床表现422021/7/20 星期二六、治 疗产前治疗提前分娩 孕母血浆置换宫内输血生后治疗 光疗 药物治疗 支持治疗 换血疗法432021/7/20 星期二光 疗适应症：机 制：注意事项：副作用：方 法： 442021/7/20 星期二黄疸发生在早产儿、低出生体重儿或同时伴有血脑屏障开放的因素。光疗适应症 足月儿总胆红素大于12.9mg/dl产前诊断Rh溶血 ，生后出现黄疸。换血前后452021/7/20 星期二水溶性代谢产物光疗选择： 机制间胆排出光:460-465nm氧化、异构化胆、肠道 尿蓝光: 427-

15、475nm 绿光: 514.5(510-530)nm白光: 160-320w462021/7/20 星期二全身暴露，保护好眼睛、会阴部。注 意 事 项注意保温，防止体温过高散热 不显性失水过低低体温寒冷损伤综合症472021/7/20 星期二 青铜症副 作 用腹泻核黄素减少DNA损伤皮疹 低钙抽搐（3-4小时）（24小时）（72小时）（直胆4mg/dl）482021/7/20 星期二方 法间断照射:一般照射6-12小时，停止2-4小时，共照射1-2天，严重者3-4天以上，待胆红素降至安全范围停止。优 点：较持续照射效果好可减轻副作用492021/7/20 星期二IVIG: 1g/kg阻断抗体上

16、FC受体药 物 治 疗 肝酶诱导剂：苯巴比妥作用：诱导肝酶活性增加Y蛋白量 用法： 5-8mg/kg.d，分次口服锡原卟啉: 血红素加氧酶抑制剂502021/7/20 星期二支持疗法提早喂养（鼻饲）尽早建立正常菌群促进胎粪排出防止低血糖减少肠肝循环增强转运、转换及血脑屏障功能输血浆、白蛋白加速胆红素转运 减少胆红素透过血脑屏障纠正缺氧、酸中毒、低血糖，预防感染加强血脑屏障功能512021/7/20 星期二换 血 疗 法适 应 症溶血较重，总胆20mg/dl 有心衰及早期脑病表现者血液组成 与母亲Rh一致，与患儿ABO一致ABO:用O型血球，AB型血浆换 血 量： Rh:150-180ml/kg(约体重的2倍)。 每次抽、注入量10-20ml(总量10%)注意事项预防感染适量补钙522021/7/20 星期二七、 预 防