从企业日常失误案例吸取教训

1、从企业日常失误案例吸取教训序李章武企划部的同志将这本蔷薇集送到我的案头，请我写序。看到集子的名字，问其意，答曰：精选汇编的案例，大多是揭露企业内部“丑陋”的现象，犹如一枝带刺的蔷薇。我忽然间想起一则寓言：一只青蛙放在沸水后，它会立即做出反应，从沸水中跳出，如把青蛙放入凉水，它会悠哉游哉，从容不迫，给容器慢慢加温，青蛙仍会感到若无其事，泰然处之，感觉舒服极了。当温度再慢慢升高时，青蛙将愈来愈虚弱，最后无法动弹。尽管环境没有限制青蛙逃脱困境，但它最终还是被煮死了。在现实生活中，作为具有思维能力的人而言，会不会产生“青蛙现象”呢？我看是有的。因为量变产生质变。小富即安、小富即喜，不思学习，不思创新，

2、正是一种“青蛙现象”。遇沸水即跳，固然机敏，然而在温水中保持清醒的头脑，认识到环境正在发生变化，善于面对新的变化，迎接新机制，却需要高超的战略眼光和透过现象看本质的哲学思想。我们可以把蔷薇集中所精选的生动和鲜活的案例看成是我们提高自身的学习能力和判断能力，避免“青蛙现象”的一个明鉴。案例分析和教育已成为我们管理工作的一项重要武器。案例中，有的反映我们的观念陈旧问题，有的反映了我们管理工作中的“盲点”问题，有的则反映了我们的流程和制度本身的问题等。事实上，蔷薇集中的案例，不能也不可能包括公司所有的问题和现象，但这些案例确实揭露了公司存在的许多弊病，揭示了我们工作中的诸多失误，给我们以警醒！我之所

3、以在公司倡导推行案例教育和管理，主要是基于三方面的考虑：一是倡导树立敢于挑战自我的勇气。面对自己的不足和已有的成绩，如何突破自我、超越自我将是最难的，因为最大的敌人不是别人而是自己，无论是个人还是企业都一样；二是避免犯重复性错误。失败是成功之母，通过案例分析和管理，将教训、失败总结出来，使自己和他人以此为鉴，减少重复性错误，不断完善提高；三是促使管理人员学会思考各种问题。通过推行案例管理，促使管理人员认真思考分析身边所存在的问题，进而学会寻找解决问题的办法。经过实践，不少管理者不仅敢于主动暴露自己的不足，认真思考，找出原因，制定措施，而且把它编成案例，教育他人。这充分说明他们能勤于思考、勇于挑

4、战自己，这是一个非常了不起的进步。但也有一些管理者却不是这样，既害怕暴露自己的问题，更不敢揭露他人的问题，不是对问题不敏感就是遇到问题绕着走。如果让这种现象继续存在，就会损害企业，最终也将害了自己。希望企划部同志把案例管理这项工作扎实持续有效开展下去，并不断完善和提高，同时也希望各级管理人员和员工积极参与这项活动，并通过这项活动使我们各项工作质量和人员素质都能得到提高。学习是人的生存和提高手段，也是企业的生存和发展手段。在当今和未来的社会里，单纯靠以往那种灌输的学习与培训已远远不够，应该创造一个自我学习的氛围和适合自己的学习方式，而案例教育不失为是一种好的学习方式。创新是企业进步和发展的不竭动

5、力，推行案例管理不是我们的首创，但创新并不排斥模仿，况且我们的案例教育仅仅是模仿了别人的形式，但内容却是我们自己的，包括对事物的评判标准也紧密结合了我们企业的实际。如果说是模仿,那也是在模仿中进行了创新。因此，这本蔷薇集读来使人感到亲切、明晰，具有较强的改进工作的操作性和指导性。建议公司各级领导和全体员工都要认真读一读这个集子，努力提高管理和操作水平，不断的用新思想、新知识、新技术武装自己，为公司的全面快速发展作出自己应有的努力！ 二三年四月十四日于江苏射阳双灯生态工业园 从品种混淆事情中该吸取点什么？六月中旬的某天，根据生产计划的安排，质检人员像往常一样，按照原纸质量以口头方式向成品车间下达

6、了加工定级标准。即：分切包装加工一批1.2两特殊品种规格（390mm258mm，18张/包）白普纸手提袋产品。说它特殊，主要体现在两方面：一是在规格和张数上它与常规品种不同，常规品种规格是（480mm258mm,14张/包）；二是销售区域不同，特殊品种规格的白普纸手提袋产品专供射阳区域销售，而常规品种规格的白普纸手提袋产品则销售范围较广。虽然两者之间规格不同，每包张数也不一样，但两者的包装却是一模一样的，而且每包重量相同，都是1.2两产品。如果仅从外表看，很难区分谁是常规品种谁是特殊品种。在生产这些1.2两特殊规格品种的前一天，成品车间刚刚加工生产完一批1.2两常规品种，并已入库。当天1.2两

7、特殊品种加工完毕后，成品车间管理员因疏忽误以为是常规品种,因此对入库队未作特别交待(以前交待也是以口头方式),入库队就这样将它作为常规品种入了库。当天发货时(常规品种),才发现所入库的特殊品种与常规品种已混淆在一起了，随即成品车间召集所有入库人员对混放的产品进行重新分类，好在当天入库的特殊品种放在前一天常规品种上面，但仍有二十多件特殊品种混入常规品种无法找到，而发至市场。 这则案例中, 有几个情况很值得我们重视。因为在日常的工作中不少环节一直是这样做，并习以为常，见怪不怪。正视这些客观存在也许对我们找出原因很有帮助。1.案例中，上道对下道的通知，均采用了口头的办法，为什么不采用书面工作单随着产

8、品流向到下一道人手中。如果质检人员用工作单通知成品车间切纸班长和管理员，管理员待包装完毕后填上相关内容（签上名）再传至入库队，入库队将工作单交于仓库保管员核对品种和数量，差错或许就会避免。 2.人的责任心是搞好工作的关键，但责任心不是凭空而来的，特别是问题出了后，责任是否分得清，非常重要。本案例中，由于都是采用口头的办法，容易发生责任扯皮的现象，加之事先责任就不是很明确，这样就难保不出差错。如果我们在采用工作票的同时，事先明确流程中的相关人员责任，在制度和程序上做好防范的话，也许差错就不会发生。既然事先已经知道特殊品种和常规品种容易混淆，也知道特殊品种是专门销往射阳地区的，为什么不在入库前，在

9、特殊品种包装上盖上“射阳”字样再入库，而非要像其他品种在发货前盖章呢？如果我们对事先已知道发往何地区的产品在入库前盖章，对事先无法知道发往何地区的产品在发货前盖章以区别对待，想必差错就会减少。从这则品种混淆的事件中我们至少可以得到以下启示1、.杜绝和减少差错发生,各项工作规范化是前提(如书面行为代替口头行为)。2.用制度和程序规范行为，增强责任心，控制不良结果，这才是根本。3.执行程序，不能教条式去执行(如特殊品种在入库前盖章)。对容易出现的差错，要用科学的方法和程序去防范，用程序、方法创新达到目的。这则案例中不需要增加任何环节，仅仅是稍微调整改变一下程序，把盖章前移。从一则案例和故事中看思维

10、定势的惯性效应切蒸车间装球工因生产需要，需经常将料斗抬放至球口，两人抬放时，由于料斗重量在200斤以上，如要将料斗对准球口轻放，就必须身体弯腰前倾慢慢下蹲，但这样做，很不安全，不小心就会掉入蒸球。因此，为了安全起见，两人只有将料斗抬到球口上方，直接松手。而这样做，就会使料斗与球口上方铁板框发生严重撞击，从而使料斗底部经常脱焊和变形，甚至曾发生过角铁、扁铁掉下来砸伤人的事故。为了不影响料斗的使用，车间维修人员不停地“坏了焊（修）、焊（修）好了再坏，坏了再修”多少年一直这样重复进行。不仅始终存在着安全隐患，而且花费了车间维修人员在这方面的大量时间和精力，浪费了物力和财力。时间久了，在人们心目中，认

11、为就该这样。对这一问题，真的就该这样吗？切蒸车间用自己的实际行动，作出了否定的回答。经过摸索，车间仅配备了软吊钩装置就能较彻底解决了以前重复无数次的维修。这一小小的改革，使车间装球工再也不为抬料斗安全发愁了，料斗也不经常坏了，维修人员再也不用花很多时间做重复无谓的劳动了，终于可以腾出更多的时间去检查设备和保养设备了。这则发生在我们日常工作中的鲜活案例，使我们不禁想起下面一则与此有关的故事。 一头小象，从小就被一根很细的麻绳拴到一棵树上，一直到它长成了大象，它仍然还是那么被拴着。一个小孩看到后，问他的爸爸，为什么大象不挣脱绳子逃走呢？他爸爸告诉他，因为这头象小时侯就被这根绳子拴着，它挣了好多次，

12、都没有挣开，所以，它以为自己永远都不能挣开这个束缚。一直到它长成大象，它仍然还是被这么一根细细的绳子拴着。以上案例和故事从不同侧面反映了一个思维定势的惯性效应问题。如案例中的抬料斗工作，为什么这么多年沿袭至今一直这样，直到目前才解决。我们避开责任心等其它因素不谈，仅从思维这个角度来分析一下就会发现，这是由于人们在头脑当中已形成了一种思维定势，认为：“早先都是这么做的，这些年也就这么过来了，不是也没发生什么大问题吗？”或者在平时根本不认为这些是问题。这种“先入为主”的思维定势一旦形成惯性，就会固化人的思维，就会跳不出原有的“框框”，就会束缚人的思考和创新(可喜的是，切蒸车间打破习惯思维、做法，已

13、取得了成效)。同样在栓小象故事中，也说明了这个道理，一旦形成思维定势惯性，即使后来条件发生变化(自己已长大，有能力挣脱绳子)的时候，仍不会考虑到，认为自己永远挣不脱绳子呢！因此，在我们日常生活和工作中，不要被思维定势惯性牵着“跑”，要学会用多种思维方法去思考问题，要学会运用横向思维、逆向思维以及创造思维，而不是单项思维，只有这样，才不会被思维定势所束缚，才不会被思维定势的惯性牵着“跑”。 在不合格品即将发出的时刻-十月六日下午，方块纸成品库在产品发货装车时，一批纸中有10多件400g箱装纸未打包装带，而且在已打包装带的质量上也存在不规范现象（打包带松紧不一、偏斜）。被公司领导在检查工作时发现，

14、责令返工。此事虽然很快得到了纠正，但却给我们敲响了警钟，留下了很多的思考。先不说为什么没有打包装带，就说没有打包装带的箱子在装车时，为什么仓库保管员、出库运输人员等许多人没有看见，是熟视无睹？还是漠不关心？如果不是公司领导偶然检查发现，这样的产品发到市场，会是怎样的结果呢？这种无视产品质量的具体表现，是不是在我们其他工作中也存在呢？需要引起我们高度重视，如果大家明知道产品质量存在问题或者其他工作存在问题而不去及时地制止和反映，那才是我们企业的最大的潜在危机呢！之所以发生这样的事情，说明在我们有些人的头脑中缺少责任感和荣誉感，没有将公司利益与个人利益紧密地联系在一起。为此,我们不仅要从制度和工作

15、程序、工作规范来加强产品质量的控制，而且要从理念和文化上来提升员工的责任感与荣誉感。下面让我们来了解和分析一下，为什么有些箱子不打包装带和部分箱子出现打包带偏斜、松紧不一的现象。1、按常规，车间每次接到计划单后，随即做好备料工作，但当天领料时，仓库没有打包扣（成品车间发料室剩余的物料也不够当班使用），而市场又急等供货。在这种情况下，车间在向有关部门反馈信息，要求紧急采购物资的同时，组织内部生产加工，准备对未打包的产品待次日打包扣购进后再补打。但由于思想上的麻痹和管理上的疏忽，在实际操作时，不仅将未打包装带箱子和已打包装带箱子混放在一起，而且在入库时，车间管理人员没有及时通知入库队加以区分入库。

16、2、按照公司ISO9001质量体系文件要求，产品标识和防护是生产现场的一项很重要的工作，成品车间是生产流程中最后一道作业工序，产品质量控制应起到把关作用。但在实际工作仍有许多的隐患，现场既没有进行合格品区与不合格区的划分，更缺乏对包装和搬运人员的作业培训和指导。3、公司质量文件中也有不足之处，目前对箱装纸包装还未形成有效作业执行标准（仅是口头要求）。但更主要的还是车间内部质量控制问题，日常检查考核工作做不够实和细。4、如果说不打包装带是疏忽所致，那么已打的包装带显得松紧不一、偏斜，又说明了什么呢？说明了质量管理工作还不很到位，质量好坏还没有完全与个人利益挂上钩。5、产品质量和工作质量关系密切。

17、产品质量是工作质量的反映，工作质量又影响和制约着产品质量的高低。因此，质量工作不仅要抓实物质量，更要抓工作质量。我们从这件事中应得到如下启示1、此类事故，虽在公司内部被及时发现和整改，但应当作为市场上发生的质量事故对待。作为事故部门负责人，须深刻反思与检讨，部门可能还存在很多的事故隐患，需要逐一排查，以防类似事故的发生。2、按照ISO9001质量管理体系要求，不放过对每一个细节和环节的控制。完善操作程序和规程，杜绝随意性。3、加大培训工作力度，尤其是对员工作业执行标准的培训与指导，以解决员工不知怎么做的问题。4、培养员工的责任感和荣誉感，树立危机意识，变被动管理为主动管理。5、在抓产品质量考核

18、的同时，应抓好工作质量的考核。地下电缆和水管 为何屡遭破坏?8月份以来,连续发生好几起地下电缆和水管被施工破坏的现象。先是施工队在水塔拆卸脚手架时从高空向地面乱扔,发生3起地下水管被砸坏而影响生活用水的事故;然后是施工人员在中档纸二楼开水沟槽时,切坏切断了4处埋在下面的电缆电线(所幸当时未通电,否则极有可能发生触电事故);再然后是大门口草坪地下主水管道,被安装人员(据了解不是本公司人员)在安装射灯时戳破，从而影响食堂、浴室、小区生活用水整整达24小时。这些隐蔽工程屡遭破坏，不仅给员工生活带来了诸多的不便，给公司造成了一定的财产损失，而且使人担心的是：由于隐蔽工程没有专业部门去管理，缺少必要的管

19、理制度和奖惩办法，对责任肇事者至今没有去追究，以后会不会还会发生？连续发生地下电缆和水管被破坏的事故，我们不禁要问：1、施工队扔脚手架为何如此大胆，尤其是第一次砸坏水管后，为什么又连续出现2起？2、如果说施工人员施工时不清楚地下有电缆和水管，那么我们有关主管部门清楚不清楚？如果清楚，事先为何不告知？如果不清楚，将意味着什么？3、当初在埋水管和电缆等隐蔽工程后，为什么没有去设立必要的标志？事后有没有对地下隐蔽工程绘制成图？4、开挖道路也好，向地下打桩也罢，在干这些事情之前，有没有办理相关的审批手续？有没有明确一个部门去扎口管理？实际上在我们提出上述问题的时候，也正是我们所要找的发生几起地下电缆和

20、水管被破坏事故的原因：原因一：缺乏必要的隐蔽工程标志和网络图。原因二：未明确专业部门扎口管理，对涉及地下的施工未明确和履行相关审批手续。原因三：未建立比较系统的管理制度和相关的责任追究处罚办法。目前，公司领导已责成有关部门和人员针对上述问题，制定解决方案和相关制度，相信这类事故将越来越少。通过这几起事故，至少我们得到以下两点启示：启示一：责任含糊、制度不完善、程序不明确往往是造成事故的主要原因。启示二：缺少必要的提醒标识和防范手段往往也是发生事故的重要因素。花五百元买一只苍蝇值不值？2002年10月，市场部接南京顾客刘云投诉：在苏果超市购买300克红药物方块纸，在使用过程中发现卫生纸上紧贴着一

21、只苍蝇，认为卫生纸中粘有苍蝇十分恶心，并要求公司做出解释和经济赔偿1000元。市场部认为事态严重，立即联系宁镇办事处处理此事。宁镇办周小海、吴良虹亲自到顾客家中进行解释与说明，诚恳的表示了我们接受顾客批评，改进质量，提高服务质量的态度，并欢迎顾客今后继续关心双灯。在我司人员一片诚意打动下，最终顾客同意给予500元经济补偿。市场部电话联系顾客咨询对此投诉处理的意见，该顾客表示对处理结果非常满意，称双灯真正将“把满足顾客的需要作为双灯的第一追求，直到永远”落到了实处，对双灯售后服务的高效和快捷表示敬佩，对双灯产品更加信任。我们花500元买一只苍蝇值吗？回答是肯定的。在这一则案例中，有几个问题中很值

22、得我们深思：一是苍蝇怎么紧贴在卫生纸上？不外乎是在抄纸和成品包装时混入的。从苍蝇飞入车间到混入成品包装袋内应该说要经过很多工序，要从很多人的“关口”下混入。但我们那么多的工序却未能把住关口，那么多人却视而不见，这说明了什么？说明了他们的质量意识淡薄，在个体的脑海中和行为习惯中，还没有完全确立“把满足顾客的需要作为双灯的第一追求”的思想。二是车间的卫生环境亟待改进。纸品生产的卫生标准是有严格要求的，尤其是对工作环境的要求。可是，生产车间从事管理工作的人们恰恰是忽视了这一点。在蚊蝇生长季节，做好防蚊蝇工作，在整个工作环境中应该没有苍蝇、蚊子的生存地，应当成为一项很重要的工作内容。三是ISO9001

23、标准规定的体系文件很多单位还没有真正落到实处。在体系文件中的作业直到叔叔中，专门提到工作环境问题。如果我们认真的、不折不扣的按照去做，苍蝇问题想必不会发生。我们从以上案例中可以获得如下启示：1、产品质量的好坏涉及到全体员工；2、切实把顾客当作上帝应成为我们坚定不移的信条；3、我们虽花去了500元买回了一只苍蝇，但我们买回的是我们的理念、我们的信誉和我们的日常工作不被人发现的需要改进的东西。什么样的培训才受员工的欢迎？2002年3月，由人力资源部组织了一次年度培训，培训的课题是企业文化建设。开课前人力资源部进行了大量的准备工作，从开课时间到讲师的选聘，从参加培训对象到客体的内容都做了精心准备。开

24、课的这一天终于到了，和往常一样，公司负责培训组织的人员早早的来到了现场，希望能被通知的参训对象如如数如期的来到。这次计划参训的对象都是公司班组长以上的干部和科室管理人员共200人。但在培训开讲时才有40多人漫不经心的、一步三摇的走来。开课后30分钟，陆续还有40多人姗姗来迟。核对签到表，只到了88人，占应受训人数的的二分之一还不到。还不仅如此，参训的人有的只是来签个到就走，还有的听了几分钟也找个借口溜号。一个多小时的授课，88人只剩下了41人，让组织培训的部门和人员大伤脑筋。为什么辛辛苦苦组织的培训员工不欢迎？我们想从深层次去探究这个问题。探究起来，原因不外乎有以下几个方面：一是培训的选题很值

25、得研究。就如这次培训是企业文化建设，这本身就是一个很大的课题，是由很多的专家学者和科研院所在不停的探索的问题，其专门的著作也洋洋洒洒的出了几十本。想通过一个小时的培训就搞清这个问题，并对受训人产生潜移默化的影响乃至运用到以后的工作中，不仅学的人不甚了了，培训讲师也勉为其难；特别是讲授又脱离公司已形成的一种固有文化硬是要大讲特讲别的公司已成熟的文化，对广大员工来说，更是味同嚼蜡。二是不能切中公司最迫切需要解决的问题，其培训的目的与公司生产经营实际相背离。俗话说：“到什么山上唱什么歌。”“看菜吃饭、量体裁衣”。说的是培训要看对象。各个岗位人员个人性格、情感、意志、经历以及自我价值格不相同，存在着相

26、当大的个别差异，对企业文化知识的运用需要也千差万别，实际上他们最关心的是如可提高自己的实际技能，并把这种技能运用到实际工作中，提高自己的实际水平。三是培训的形式很值得商榷。培训不仅仅限于讲师讲，受训人听，还可以实行讨论法、启发式、演示法、图像法等等。这样使受训人始终处于一种生动活泼的参与情境中，这样的培训形式才是受到欢迎的。我们在看培训的参训率低时常常是把原因归咎于员工的素质不高，说他们是眼光短浅、满足现状，但很少有人注意到深层的原因。因此，我们在探究这个案例的深层原因时，至少可以得到以下启示：启示一：培训内容要与员工的实际需要结合起来，在当今形势下，要以培训各岗位技能提高为重点。启示二：要十

27、分讲究培训的课题的研究。坚决摒弃那种抄概念、纯理念式的培训。课题的选择开口要小，尽量贴近公司的实际情况。启示三：无论是何种内容的培训，都要对讲师的培训形式、讲课内容提出明确的要求。启示四：加强对培训效果的考核是保证参训率的一个重要手段。启示五：企业培训要象区分市场一样区分培训对象。由于不同的培训对象有不同的知识接受要求，集中所有能集中的人参加同一个培训，使得培训师没有明确的诉求对象，效果当然要大打折扣。启示六：不能迷信高校的专家。高校的专家以研究新事物为己任，是新知识的传播者，但由于其职业生态习性，一些专家的兴趣更多的倾注于“问题是什么，为什么”，在揭示出概念、原理后，就失去了“如可解决，是否

28、值得解决”的兴趣。不变的基本原理在众多的每个个体中的具体表现形式是千差万变的，将理论运用到实践，并不是一件简单的事。企业培训，并不是把员工培养成书架，而是让他们运用所学的知识解决企业的实际问题。启示七：坚持“学习是为了使用，使用是为了更好的学习”的培训方式。 市场价格为何倒挂？2002年，我公司常熟地去和苏州地去客户常熟百联公司（经销区域为常熟地去和苏州市区）自六月份起因市场竞争激烈，擅自将我公司150g70双灯白纸在出厂价为53元/件的情况下，以47元/件对市场供货，参与市场竞争。该客户在12月份向公司反映要求公司予以补偿半年以来7元/件（53-46）的差额补贴，总额预计11万元左右。并“要

29、挟”我公司对该产品实行长期降价。（如公司将该品种价格下调至46元/件，该品种对公司来说将是严重亏损的品种）这则案例至少可以引起我们以下思考：该客户为什么没经公司同意就将该品种价格下调6元/件出售？我公司业务人员为什么在半年中未向公司反映此问题？市场人员在平时调研市场过程中为什么没有发现问题？分析客户将该品种价格下调6元/件，在未得到公司统一情况下，自己贴补差价进行销售，一方面确因市场竞争激烈，为维护市场，必须这样做；另一方面，肯定是该客户有信心在这样做后有能力“要挟”公司来弥补这个差价，此种信心无非来自于“我是大户，与公司关系好”的坐地为大的心理，另外以前有过类似情况（估计金额没这么大）发生生

30、，公司在立场不坚定的情况下予以补偿，满足了其不合理的要求，助长了其侥幸心理，使得其在以后的产品代理销售中敢于打擦边球；敢于乘公司不便时，以市场竞争无奈为由，对公司产品打折扣，率先擅自降价，在“生米煮成熟饭”后再来逼你就范。这倒使我们想起了销售网络中公司的业务员。业务员与销售上的关系应该是很亲密的。这是因为两者已结成了利益共同体，由此可以推断，该品种价格下降，我公司业务人员肯定是指导地，因为在十一月份市场不发现问题时，曾询问过该地区业务人员，其回答说有市场部书面通知，市场部让其出示通知但无法拿出。那么在知道此种情况且没有书面证明的情况下为什么不向公司反映，而是待问题发生半年后直至公司发现问题才由

31、客户来“要挟”公司呢？这一方面有业务人员想完成业绩而默认；另一方面也可以在事后推说是把书面材料弄丢了（因为市场部是传真通知的，并无签收证明）；其三到时反正由你客户去谈，公司损失多少和你客户损失多少管我什么事，反正我只要完成我的任务就行了。在长达半年中，我公司市场人员在走访该市场过程中，为什么没有发现该问题，其原因有二：一是没有听到业务人员和客户反映，这说明市场人员和业务人员缺乏有效的沟通；二是市场人员在走访中缺乏必要的敏感性，对市场、产品不熟悉。另外，还说明了市场走访人员的市场走访计划还不实、不细，销售部门和财务部门还处在各自为政，有效资源不能共享的状况下。假如有关部门能经常与代理商或片区负责

32、人勤对对帐，恐怕这一问题早就应该发现了。几点启示1、加强客户的管理和沟通，避免客户对公司政策执行不力或偏离；2、疏通信息渠道和沟通，培养市场人员的观察能力和分析能力；3、对业务人员导入成本概念，将营销成本与业务人员的绩效挂钩而不仅仅是销量；4、对政策的执行一定要采取严格的流程管理和书面纪录，避免相互推诿责任5、打破部门壁垒，加强各部门之间联络沟通，达到各种有效资源的共享。是不懂还是不问？！本月16、17日两天中，蒸煮工段使用了一批带有碱渣成分较多的淡碱，造成制浆漂白过程中难以漂白，同时氯耗增加，浆料中因杂质较多，导致白度下降，从而使得部分白纸产品等级下降达11.09T，造成直接经济损失6000

33、余元。事后，引起公司领导的足够重视，专门召开了事故专题分析会。并通过调查与分析，对事故的原因进行了剖析，且对事故的责任人也作了相应的处罚。处理决定上对事故的原因分析是这样描述的：1、本批淡碱系泰州地区供应，淡碱船中未沉淀碱渣较多，烧碱保管及打碱工因收料把关不严，将碱渣打入碱槽供生产使用。2、品控部原辅材料检验员丁志挺对本部门化验员检验时发现浑浊碱液进入生产使用的信息未引起高度重视，并未向部门领导或相关部门及时反馈信息，是造成本次人为责任事故的主要责任者。3、制浆车间在使用淡碱过程中，发现浑浊现象未及时加以处理，也是造成本次质量事故的重要原因。4、在本次质量事故中，有关部门领导管理不到位，也是产

34、生本次事故的一个方面。处理决定上分析的比较全面，唯一不足的就是问题揭示得不够深刻。现重新表述一下，即为：烧碱保管与打碱工缺乏责任心、事业心，把关不严、行同虚设。检验员发现问题不能引起足够重视，信息传播途径堵塞。使用部门发现浑浊现象没有采取果断的措施，进行及时补救或处理。部门领导在平时的工作中，没有及时对下属员工的工作进行考核和督察，监管力度不够。这样的表述也许更能一针见血。虽然事故已经处理了，但是在大家的脑海里或许还会有这样的疑问：烧碱保管和打碱工是不懂还是不问？问题也只有两种可能性，一种是他们不懂，不知道带有碱渣的淡碱会导致产品的白度下降；另一种是他们知道事情的后果，但是持无所谓的态度，事不

35、关己、漠不关心，机械地完成任务就行了。前一种，或许还可以原谅，但是第二种是绝对不能原谅的。按理说，第一种情况出现的比重可能较小，就算是新上岗的也会有岗前培训，更主要的是自身在实践中学习，不懂有没有请教老师傅？第二种情况就真的不值得原谅了，没有事业心、责任心，在工作中混日子，做一天和尚撞一天钟！这种人的存在还会潜移默化地影响其他员工的正常工作，因此，该清理的时候，决不能心慈手软。检验员是不是每次化验都有结果，但都石沉大海呢？每次都化验了，有什么问题也一定会被发现，但就是没有反馈说明了什么呢？难道化验就仅仅是个形式、例行公事而已的吗？3、制浆车间配碱工都是老师傅了，怎么也看不出碱里面有碱渣呢？按理

36、说，每天都做这项工作，多少会积累点经验了，更何况如此显而易见的，直接用肉眼就可以发现的问题呢？但是仍然是无动于衷，说明什么呢？没有质量意识，正确的产品质量观念！4、采购部门有没有对供应商进行及时评估？供应商送来的原辅材料应该说是劣质产品，采购部门有没有对供应商进行考核评价？对不良客户及时终止合作，杜绝在输入过程中，出现不合格品。每一道作业也是一道关口，不能把好自己的关，就不能站好自己的岗，总是把难题问题遗留给别人。这种工作作风就值得我们好好反省，并要对此进行有针对性地批判、学习、更正。把关不严，不合格品继续存在，劣质物资仍将流入，导致的局面就是就是没有把关，也就等于形同虚设。松散的粗放式管理最

37、终出现的局面就是企业的灭亡。这起事故也必将为我们将来的工作敲响了警钟，指引我们工作向什么方向开展，其实，真正概括起来就一句话：敬业、专业、成就事业。但愿这种现象能就此而终！是不敏感，还是不负责任？- 一起因烧碱质量导致产品降级事故所引起的思考2002年11月中旬16日、17日，所产的部分白纸上分布着较多的黑点，形成降级达11.09吨，为了查明此次事故的真正原因，技术部和品控部对此事进行了排查。经查，造成此次产品等级下降的最直接原因是蒸煮工段使用了一批含有碱渣成分较多的淡碱，漂白过程中因尘埃较多，难以漂白，导致白度下降，给公司造成直接经济损失达6000元之多。为什么会有一批含有碱渣成分较多的淡碱

38、进入生产过程呢？为了解开谜底，公司领导就此问题专门召开了分析会，并对有关人员作出了处理。通过分析和讨论，这是一起本不应该发生的人为责任事故。从过程来看，它涉及到烧碱保管、打碱工、配碱工、化验员、原辅材料检验员、装球工等多个岗位和操作环节。每一个操作环节上的岗位人员只要稍加注意，就会避免此次事故的发生，但令人不解的是这么多人（环节）为什么没有一个去采取有效措施，是不敏感，还是不负责任？恐怕这个问题比事故的本身更让人值得深思。下面不妨让我们透过此次事件再次做一下剖析和思考。1、此批淡碱含渣较多，诚然是供应商所为，需要我们以后从源头上予以控制，但作为保管员、打碱工和原辅材料检验员在收料和检验时，又是

39、如何把关的呢？或许他们会说，渣子尘埃沉在船底，无法使人看清，没有办法？那么我们不禁要问：保管员和打碱工知不知道不把船底沉淀渣打上来会影响我们公司的产品质量？实际上稍微懂的人，都晓得船底的一般都会有沉淀物不能朝上抽，但他们为什么打得如此“干净”，甚至说出“同情”供应船家的话来？“人家这么远不容易，能把它打干净，尽可能打干净”云云。全然不知，这么做会给公司带来什么危害，他们为什么不关心公司的利益，不去同情我们的员工，不去想大家生产的产品不容易，付出了许多人辛勤的汗水，不能因为我的工作责任不到位，使大家劳动付之东流。作为原辅材料检验员在取样化验时为什么不取船底样子进行化验，如果说取船底样困难，那么在

40、抽到一半时，为什么不再取样一次化验呢（此时船底样应该是不难取得的）？2、将含渣量较多的淡碱打上碱罐后，烧碱保管员和切蒸车间配碱工取样送给化验员化验浓度和测量体积时，为什么没有发现碱有“问题”？难道我们只知道关心碱浓度就行了吗？对碱混浊就这么不敏感吗？3、当化验员提出碱混浊有渣现象时，身为化验员负责人为什么不立即向本部门负责人汇报，作出停止使用此碱的决定呢？这难道仅仅用“对此事不敏感”作为解释或借口就万事大吉了吗？4、装球工在每球配比时，为什么对有问题的碱“视而不见”，这难道也是不敏感吗？分析会上，有的同志分析道，有关人员对有问题的碱不敏感，那么为什么不敏感？是不懂，还是不负责任？很显然是后者。

41、有的同志说：我们使用的碱罐子有很长时间未进行清理了，所沉淀的渣杂物已积了很厚，在抽碱时，很容易把下面的沉淀物一起打上来。是的，这一点说得不错，但我们细想一下，定期清理碱罐有没有形成制度化，由谁来对此作出规定和监督考核。我们的技术部门和品控部门该做些什么？每一道作业是一道关口，把好上一道的关是自己份内的事，如果总想着把难题问题留给别人而把关不严，让不合格品继续存在，最终出现的局面就是既毁了企业，也毁了自己。这起事故已为我们敲响了警钟，但愿这种行为和现象能就此而终！是不敏感，还是不负责任？- 一起因烧碱质量导致产品降级事故所引起的思考2002年11月中旬16日、17日，所产的部分白纸上分布着较多的

42、黑点，形成降级达11.09吨，为了查明此次事故的真正原因，技术部和品控部对此事进行了排查。经查，造成此次产品等级下降的最直接原因是蒸煮工段使用了一批含有碱渣成分较多的淡碱，漂白过程中因尘埃较多，难以漂白，导致白度下降，给公司造成直接经济损失达6000元之多。为什么会有一批含有碱渣成分较多的淡碱进入生产过程呢？为了解开谜底，公司领导就此问题专门召开了分析会，并对有关人员作出了处理。通过分析和讨论，这是一起本不应该发生的人为责任事故。从过程来看，它涉及到烧碱保管、打碱工、配碱工、化验员、原辅材料检验员、装球工等多个岗位和操作环节。每一个操作环节上的岗位人员只要稍加注意，就会避免此次事故的发生，但令

43、人不解的是这么多人（环节）为什么没有一个去采取有效措施，是不敏感，还是不负责任？恐怕这个问题比事故的本身更让人值得深思。下面不妨让我们透过此次事件再次做一下剖析和思考。1、此批淡碱含渣较多，诚然是供应商所为，需要我们以后从源头上予以控制，但作为保管员、打碱工和原辅材料检验员在收料和检验时，又是如何把关的呢？或许他们会说，渣子尘埃沉在船底，无法使人看清，没有办法？那么我们不禁要问：保管员和打碱工知不知道不把船底沉淀渣打上来会影响我们公司的产品质量？实际上稍微懂的人，都晓得船底的一般都会有沉淀物不能朝上抽，但他们为什么打得如此“干净”，甚至说出“同情”供应船家的话来？“人家这么远不容易，能把它打干

44、净，尽可能打干净”云云。全然不知，这么做会给公司带来什么危害，他们为什么不关心公司的利益，不去同情我们的员工，不去想大家生产的产品不容易，付出了许多人辛勤的汗水，不能因为我的工作责任不到位，使大家劳动付之东流。作为原辅材料检验员在取样化验时为什么不取船底样子进行化验，如果说取船底样困难，那么在抽到一半时，为什么不再取样一次化验呢（此时船底样应该是不难取得的）？2、将含渣量较多的淡碱打上碱罐后，烧碱保管员和切蒸车间配碱工取样送给化验员化验浓度和测量体积时，为什么没有发现碱有“问题”？难道我们只知道关心碱浓度就行了吗？对碱混浊就这么不敏感吗？3、当化验员提出碱混浊有渣现象时，身为化验员负责人为什么

45、不立即向本部门负责人汇报，作出停止使用此碱的决定呢？这难道仅仅用“对此事不敏感”作为解释或借口就万事大吉了吗？4、装球工在每球配比时，为什么对有问题的碱“视而不见”，这难道也是不敏感吗？分析会上，有的同志分析道，有关人员对有问题的碱不敏感，那么为什么不敏感？是不懂，还是不负责任？很显然是后者。有的同志说：我们使用的碱罐子有很长时间未进行清理了，所沉淀的渣杂物已积了很厚，在抽碱时，很容易把下面的沉淀物一起打上来。是的，这一点说得不错，但我们细想一下，定期清理碱罐有没有形成制度化，由谁来对此作出规定和监督考核。我们的技术部门和品控部门该做些什么？每一道作业是一道关口，把好上一道的关是自己份内的事，

46、如果总想着把难题问题留给别人而把关不严，让不合格品继续存在，最终出现的局面就是既毁了企业，也毁了自己。这起事故已为我们敲响了警钟，但愿这种行为和现象能就此而终！文件为何也坐“冷板凳” 近日，行政中心办公室对公司2002年下发的所有文件，到各部门进行了一次全面检查。但检查结果令人堪忧，绝大部分部门的文件不完整，极少部门的文件保存率还达不到20%。据了解，有部分员工连有些文件听都没有听过，更谈不上实施与执行了，但在办公室的发文记录上却有其部门负责人的签名，很显然公司的各类文件在向下贯彻时其效果如何了.。细细推敲一下，就可以从中找出许多问题。部门负责人没有引起足够重视。没有把公司精神真正做到“上传下

47、达”，更没有组织部门员工进行学习与贯彻，只在发文记录上草草签个字而已。之后就锁入抽屉，有些部门负责人几天后，就再也找不着该文件了。文件发放只能说明工作或活动才刚刚开始，而不是表明工作的结束。但从实际做法来看，很多文件发放完，也就意味着工作了结了。检查监督和验证工作未跟上。文件为什么没有有效地贯彻执行下去呢？说明我们对很多部门缺少应有的检查和监督考核。文件发放文时不够严肃、没有明确专人负责。加上个人保管过程中的不善，文件的保管完好率就可想而知了。文件本身的质量差。不排除有部分文件是有关部门闭门造车的结果，缺少可操作性和指导性。如果不具有指导性和现实性，执行部门又如何去执行呢？缺乏文件执行有效性的

48、定期评价。文件出台之后，不是一发就算了之的，需要在以后的一段时间内对文件执行的效果进行评价，如果少这个环节，就难保许多文件不流于形式。针对这些问题要拿出措施，杜绝类似问题的再次出现，就必须要求：1、部门负责人及时组织学习公司文件，通过学习和讨论，正确地领悟公司文件精神，在以后的工作中自觉地规范或约束自我行为，与公司要求相一致。2、定期检查文件的执行与保管情况，把它作为发放文件工作的延伸和再继续。3、明确专人负责，并对各类文件进行标识。以便于在以后的工作过程中查找阅读。4、提高文件的质量。在文件制定过程中，要认真调查研究，充分考虑到是否具有指导意义，是否具有可操作性？从而使文件的质量符合管理和发

49、展的要求。5、定期进行文件有效性评价活动。依据评价结果，针对不能做到的或者是根本就没有起到作用的文件及时进行修订、调整和补充。物流畅通是企业取得利润.的第三源泉.物料储备既保证生产需求,又不.积压将公司的资金化在最适当的时候,才是物流管理追求的理想目标.而本公司仓储状况不容乐观.-大量物资积压是为何？据调查，目前我公司仓库有大量物资积压，有的物资入库几个月了，但是至今还一件未用导致积压；有的物资如包装物，由于包装物改版，旧版未用完就开始使用新版，导致旧版积压；有的由于物资一次性购进的较多，待转产不用该物资时，仍有一定量的辅料，导致积压等等【原因探究】1,可能由于当时的生产工作计划发生了改变,依

50、据所定的工作计划去采购所必须的物资但由于市场行情发生了变化及时转变方向以避免更大损失而采取的不得已措施 .2,可能由于市场的需求必须尽快发新包装的产品以扩大市场占有率,来不及再顾及其他,3,可能还存在供应商供货数量与计划购进量不符,每次多一部分,日积月累,一旦该品种停用或不用,平白无故的造成物资积压,4,可能由于所下达的生产计划品种在目前条件下无法达到计划要求,导致计划品种的包装物暂时停用造成积压，5由于历史遗留原因，原爱莲厂交下来一批物资，对于目前很多都用不到实际中.【几点启发】1、假如营销中心对市场进行周密的调查并且作科学的预测也不至于发生类似事情；2、假如在新品种上市前，能尽量的将旧包装

51、用掉，也不至于积存那么多；3、假如仓储保管员能严格把关，计划进多少，就收多少，也不至于积压那么多；4、假如计划品种与生产的能力相匹配，考虑到实际生产情况，也不至于暂时积压，5、对没用的原爱莲厂部分物资尽快处理，腾出空间来摆放其他物资。严格遵守工艺纪律 提高操作技能 迫在眉急！ -木片蒸煮夹生造成质量事故说明了什么？10月9日，切蒸车间在按照生产分析会要求和技术部下达杨木木片蒸煮工艺通知单后，进行了木片蒸煮，前后3天时间共计蒸煮5球。结果是第一球、第二球和第五球浆料不能从小样嘴处取样，并在10月10日造成南北两喷放仓搭桥堵塞，损坏一台双辊浆机筛板。第五球木片蒸煮的浆料，因浆料夹生在制浆CX筛处木

52、筋过筛造成近四十吨白纸等级下降的事故，给公司造成了一定的经济损失。事故发生后，公司召开了专题分析会，下面让我们对事故的原因再进行剖析一下： 为何会出现生料和小样不能从样嘴处取出的现象呢？事后，技术部查看了这五球的原始作业记录，发现记录中的蒸煮曲线并没有按照工艺通知单中的木片蒸煮曲线要求进行，从记录中所表现出来的数据是按照稻草蒸煮曲线进行的（是违反工艺，还是记录有假？）。稻草蒸煮的最高反应温度为158左右，而木片蒸煮最高反应温度为170左右。主要是反应温度达不到要求，而温度不够是锅炉蒸汽压力不够所致（恰恰在那几天15T锅炉正好在维修，不能满足切蒸车间蒸煮木片所需的压力）， 经进一步了解，造成第一

53、球和第二球样嘴堵塞小样取不出。主要是由于操作工提前取样（规定要求是5小时后取，而他在3小时就取样，这时候浆料还处于夹生阶段）所致，而操作工为什么这样做？经调查分析是由于他们不知所为，这与有关部门和车间没有进行培训有直接的关系，特别是当新原料新工艺应用时，更需要培训和指导。当第五球木片蒸煮仍无法从小样嘴取样时，操作人员和车间管理人员为了进一步了解浆料蒸煮程度，取大样进行了化验，从大样化验结果来看，认为已符合要求，从而进行了喷放。事实上该球浆料还没有完全煮熟，所取的大样并不能代表本球的蒸煮程度，属于主观误判。从而导致了近40吨白纸降级的事故。 为何运行记录单上所记载的仍然是稻草蒸煮升温曲线数据呢？

54、尽管蒸汽压力不够是造成生料主要原因，但当我们检查运行记录的时候，却发现所记载的数据仍然是按照以前稻草蒸煮曲线所进行的（经切蒸车间管理人员解释说操作工填写的记录是不真实的），经分析不外乎有两种情况：第一种情况是数据是真的，工艺在违反；第二种情况是数据是假的，操作是按工艺做的。如果第一种情况属实，那么说明工艺执行缺乏严肃性，存在有践踏工艺纪律的行为；如果第二种情况属实的话，那为什么会出现取不出小样的现象，以至于后来发生质量事故呢？退一步讲，是由于汽压低和操作技能差的缘故，那么原始记录不真实，说明了什么？那么以前运行的原始记录是不是也存在不真实的情况，如果真的是这样，那是一件非常可怕的事情。如果原始

55、积累的数据缺乏真实性，那么在此基础上建立的工艺改进和管理措施还有何科学性可言呢？ 杨木片蒸煮工艺是否存在问题？杨木木片蒸煮工艺是否存在问题呢？技术部门在检查杨木试生产的原始记录时（13#、14#球蒸煮）发现，蒸煮的硬度均达到规定要求，这似乎表明工艺没有错，但从查阅的工艺单来看，不仅形式上不规范（用工艺更改审批单代替生产工艺通知单），而且内容不够全面，所写的内容和条件都是在正常情况下的工艺参数，缺少特殊情况工艺要求内容，比如当生产条件不能完全满足生产要求时，如汽压不够时应作特别注明，是延长多长蒸煮时间，还是向技术部门有关人员反映等等。 谁来监督工艺的执行情况呢？工艺下达后，生产部门有没有按工艺要

56、求进行，特别是使用新原料工艺下达后，技术部门更应该密切注意跟踪，而不是等到事件已经发生了，才来检查与寻找运行过程中出现的问题。如若蒸煮工艺处在监控之中，问题就会及早发现，事故就会避免！ 谁来考核工艺纪律执行情况？截止10月底，从查阅考核办每月责任制兑现资料来看，今年以来无任何部门对车间工艺执行情况实行考核处罚兑现。如果缺少了考核和兑现，工艺纪律就会缺乏应有的严肃性，又怎能杜绝工艺执行过程中的随意性呢！事故分析会已开过，有关责任人也被处理过。但更重要的是如何强化工艺纪律，尽快提高操作技能，已成为我们目前的当务之急！氧化塘围堤栽种的树木枯死告诉我们什么？为了在污水氧化塘周围进行环保绿化，迎接省厅环

57、保验收，公司决定在10公里长的围堤上栽植树木。考虑到该地土壤碱性较高，在选择树种时，公司绿化办人员挑选了两种耐碱性较强的树种蜀桧 、荚竹桃。公司对该项绿化工程采取了竞标方法，通过竞争，射阳县某某绿化单位中标，中标造价为6.15万元,工程采取了包工包料的方式。双方于2002年5月3日签订了绿化工程承包合同，合同中明确了种植范围、工期、栽植要求、结算方式和双方在此项工程的具体负责人等内容。工程实施结束后，按合同约定，公司按造价50%（3.075万元）向对方付了款。然而，和当初经办人的的初衷大相径庭的是，现在，在氧化塘围堤上所栽植的蜀桧和荚竹桃已基本死去，不仅造成了一定的损失，而且延误了时间。，针对

58、污水氧化塘围堤树木未成活的问题，负责该项工程的绿化办人员解释说：由于此树栽的季节相对较晚，施工单位栽种时栽的比较浅，加之海风大将树吹倒后未及时扶正，栽后浇水又不及时，从而导致了树木未能成活。对这种解释我们暂且不去辨别对错，可以认为均能成立，我们也不排除这则案例中的决策可能是公司领导临时性的决策，这些都不重要，重要的是我们透过围堤栽种的树木枯死的表象，从中看出更深层次的工作作风和责任心问题。我们可以做以下假设：假如在种植这些树木之前，负责该项绿化工程的同志能将氧化塘周围的土壤和树种送到土肥站，进行适应性研究和测试，损失就不会发生！假如在大批种植这些树木之前，我们提前先进行小批量试种一下，待成活后

59、，再大批量栽植，损失或许就会避免！假如绿化办的同志能管理到位，严格要求对方按自己所提出的栽种深度和浇水时间去督促跟踪管理，所有树木也不至于”全军覆没”。 假如我们对较大的工程能提前认真做好规划，减少临时性决策（临时决策往往容易造成失误）；假如我们绿化办的同志对领导临时作出的决策，能以科学的态度进行可行性分析，敢于向不科学的决策说“不”，而不是唯命是从（领导不一定是专家，不是什么决策都对）的话，相信损失就会避免。但假如毕竟是假如，它不会自动变为现实。要想使假如变为现实，我们该做些什么？下面不妨让我们作进一步的剖析。 我们知道，对有风险的工作来说，必须引入风险机制才能最大限度地防范风险和降低风险损

60、失。同样，在我们上述这则案例中，也涉及到一个损失风险问题，只不过是这个损失风险由公司承担罢了。对负责这项绿化工程的个人来说，无半点风险。我们试想一下，如果我们当初明确这个损失风险由他和公司共同承担，想必我们所说的上述三种假如都会变为现实。损失也许就会避免！氧化塘围堤栽种的树木枯死这则案例在我们日常工作中不是普遍的，类似的情况也不会经常发生，但这则案例的重要意义在于它所引发出思考和启示已超出了案例的本身，它给我们究竟有哪些启示呢？ 启示一：一项重要决策在作出之时，超前做好思考、规划和科学论证将会起到很关键的作用；执行人员对领导作出的决策，特别是临时性决策，是以科学认真的态度，还是以唯命是从的态度