原发性肝癌病因、发病机制和治疗

1、原发性肝癌病因、发病机制和治疗概述原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。发生于任何年龄，以40-49岁为最多。男女之比为2-5：1发病近年有逐渐上升趋势。在我国的恶性肿瘤发病中居第二位。发病有明显的区域性，就全球而言，中国，东南亚和非洲的东南部-高发区。全世界每年新发肝癌大约100万人，45%分布于我国的大陆地区。我国江苏启东发病率最高。高危人群肝炎病史HBsAg阳性肝硬化年龄40岁以上的男性80年代以来对高危人群普查的检出率约501/10万，是自然人群普查检出率的倍， 病因和发病机制病毒性肝炎乙型肝炎丙型肝炎肝硬化肝癌患者合并肝硬化者占50%-90%多为大结节

2、性肝硬化乙型肝炎或丙型肝炎后，酒精性肝硬化亦可致癌病因和发病机制黄曲霉毒素、黄曲霉毒素B1可能是重要致癌因素，致大白鼠癌仅需10ug /日，十余天，大量仅一次。饮用水污染江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60101/10万，饮用井水者仅019/10万，池塘水中的蓝绿藻产生的藻类毒素可能与肝癌有关其他亚硝胺类（江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验85%+）。 、有机氯农药、华枝睾吸虫等亦为致癌因素之一病理大体形态分型.块状型 癌块直径5CM,10CM者称巨块易发生肝坏死引起肝破裂.结节型 癌块直径 5CM，常伴有肝硬化.弥漫型 米粒黄豆大小结节散布全肝。常因肝衰死亡。.小癌

3、型 癌块直径500ng/ml，持续四周.AFP由低浓逐渐升高不降.APF200ng/ml持续八周.应排除妊娠和生殖胚胎瘤及活动性慢性肝病 高分化肝细胞癌及胆管细胞癌甲胎蛋白无升高。影像检查超声显像 首选。 确诊率达90以上。高分辨实时超声可发现2cm以下的小肝癌。磁共振显像（MRI） 小于的癌肿，长T1长T2,不均匀。 CT 显示直径1CM以上的肿瘤，结合肝动脉造影，可检出直径1CM的肿瘤，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。选择性肝动脉造影 对血管丰富的肿瘤可显示血管团簇，即肿瘤染色，不但可对肝癌作出诊断，而且有助于估计手术切除的可能性及手术方法的选择。诊断符合率在90以上，对小肝癌的诊断尤有

4、帮助。 组织学检查 经皮肝穿刺活组织检查：术前获得肝癌的病理学诊断。这种方法是损伤性的，可发生出血，其发生率05左右。一般如诊断明确而又有开腹探查指征时，则无需采用这种检查方法。 开腹探查 经过各种临床检查仍不能排除肝癌时，应考虑开腹探查以确定诊断。在手术中可在直视下进行穿刺取活组织做病理检查。并发症肝性脑病：终未期表现。上消化道出血 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝癌结节破裂出血：最紧急。继发感染： 癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染。诊断半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断”、“临床诊断”、“亚临床诊断

5、”。诊断中年以上，有肝病史，非特异性上腹不适、乏力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。可疑者AFP测定：原发性肝癌的血清甲胎蛋白持续性升高。急性肝炎-血清AFP浓度很快即下降；慢性肝炎、某些消化道肿瘤-AFP增高不稳定且均不超过400ngml；亚临床肝癌-AFP持续低浓度，转氨酶正常。B超检查等 病史、体检、实验室检查、影像学所见鉴别诊断继发性肝癌： 以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。.病情轻+原发癌表现.AFP阴性.多为多发，可找到原发灶.必要时病理确诊肝硬化 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。 鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。 肝硬化-病情发

6、展较慢，有反复，肝功能损害显著，也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高， 肝癌-血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。活动性肝病 AFP和ALT（谷丙）动态曲线平衡 多支持活动肝病 AFP和ALT曲线分离 多支持肝癌肝脓肿.明显炎症的表现（寒战高热wbc高）.必要时反复超声波探查或诊断穿刺肝血管瘤： AFP阴性 影像学检查鉴别治疗我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则: 目的-根治，延长生存期，减轻痛苦。 1、早期治疗 早期治疗是提高疗效最主要的方

7、法。临床上早期治疗指在癌结节直径5cm，门静脉癌栓出现之前给予治疗。2、综合治疗：肝癌尚无特效治疗法，综合治疗乃其必由之路。包括不同治疗方法的联合与序贯应用，及一类治疗方法的不同治疗剂的联合与序贯治疗。3、积极治疗：治疗态度的积极，反复多次的治疗。治疗方案对于不伴肝硬化的早期肝癌，原则上应以手术切除为佳； 对于处于代偿期肝硬化者,可根据病情选用肝切除术或微创治疗； 对病人肿瘤部位深，估计难以耐受大范围肝切除者,应首先考虑微创治疗； 对于伴有严重肝硬化的早期肝癌则可考虑行肝移植术首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)肝动脉插管化疗导向治疗多弹头射频治疗(RF

8、)无水酒精注射 (PEI)微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)中西结合、免疫治疗、基因治疗手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。规则性肝脏切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术，巨大肝肿瘤切除术 。肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓，估计切除量不超过50 肝右叶肿瘤切除:左侧抬高30o，肋缘下大斜切口，不开胸肝左叶肿瘤切除:剑突下“

9、人”字切口，平卧位手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肝门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面左半肝切除术结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝肝中叶切除术:切除后，形成楔状残腔 右半肝切除术:结扎、切断肝右静脉，离断右半肝。无血肝切除术:按先后顺序逐一阻断腹主动脉第1肝门肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉。介入-肝动脉栓塞常用药物:碘化油、泛影葡胺、丝裂霉素MMC 顺氯氨铂DDP、5-Fu或明胶海绵最佳的方法：选择性栓塞肿瘤缩小后，36个月必须手术切除肝动脉插管术(手指导引插管)肝血管药物泵植入术局部微创治疗经皮穿刺酒精注射疗法(PEL) :用无水酒精(乙醇) 直接注射到肿瘤中,使癌细胞脱水变性、肿瘤血管凝固栓塞而产生疗效。对较小的肝癌可能有根治效果。PEIT主要适用于肿瘤直径小于5cm，尤其是小于的肝细胞癌，癌结节数目不超过3个，肝功能childA 、B级的患者及手术切除后复发的患者。 射频消融治疗（RFA） 其方法是在超引导下通过计算机引导，经皮穿刺将电极针插入癌灶内，在电脑程序控制下进行加温治疗,可造成癌性坏死。其他微创治疗：经皮微波凝固治疗、激光疗法(LITT)、微波凝固疗法(ILP)、经皮乙酸注射疗法