风湿病的定义和诊断策略

1、风湿病的定义和诊断策略 前 言当今流传的特鲁多故事： 有时去治愈； 常常去帮助； 总是去安慰。 （特鲁多铭言人文精神） 随着“生理心理社会”医学模式的逐渐确立，治疗疾病已发展成为“预防保健治疗康复”相结合。“回归自然”、“崇尚天然药物”正成为一种世界性潮流，中医药现代化和国际化是医学发展的必然趋势。 当今医学发展的趋势特征是，生命与健康规律的认识趋向整体，疾病的控制策略趋向系统，正走向“4P”医学医学模式。 “4P”医学模式： 预防性（Preventive）、 预测性（Predictive）、 个体化（Personalized）、 参与性（participatory）， “4P”医学模式更加强

2、调人的主动性，强调日常生活行为对疾病发生发展的重要性，从而强化对个体生活行为的干预以达到预防疾病、控制发展的目标。 风湿病中医特色治疗 辽宁科学技术出版社出版（2001年） 吴启富、叶志中主编 风湿病中医治疗原则： 1、治疗未病； 2、扶正祛邪； 3、明辨标本； 4、异法方宜； 5、综合治疗。湖南中医药大学第一附属医院健康管理中心 兰红勤电话：4风湿类疾病的健康管理一、风湿类疾病的基本知识概述；二、健康管理的概念；三、慢病管理的概念；四、风湿类疾病健康管理的应用。一、风湿类疾病的概念： 风湿病是以累及肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、筋膜、韧带、骨、关节等系统，以疼痛为主要临床表现的一大类疾病的总称。

3、10大类，病种达100余种之多。 中医学关于“风湿病”的称谓，自古有之。 长沙出土的五十二病方中就有关于“风湿”的记载； 神农本草经中记载“风湿”有26处之多； 黄帝内经中除痹论篇外，以“风湿”单独出现者有17处； 汉代张仲景伤寒论一书，更有特点，论及“风湿”者达37处。风湿病的中医学概念： “风湿”、“痹症”、“痹病”涵义有三： 一、指病因； 二、指病名； 三、指病位； 因此，风湿病中医学的概念是指因风寒湿热等外邪侵袭，或人体脏腑功能失调，气血虚弱，内生痰浊、淤血或热毒，出现以肢体、关节、肌肉、筋骨疼痛，重着、麻木、酸楚、肿胀、僵直、变形及活动受限或累及脏腑为主要特征的一大类病症。中医风湿病

4、的发展简史一、秦汉以前二、汉代时期三、隋唐时代四、金元时代五、明清时期风湿病中医研究现状 1、现代名老中医在风湿病领域潜心耕耘，多有建树，提高了风湿病的诊疗水平； 2、加强中西医结合，提高了风湿病的科研水平； 3、设置专科，成立学术组织，推动了风湿病学科的发展。风湿病的分类 一、按病因分类：风痹、寒痹、湿痹、热痹、风寒湿痹、湿热痹； 二、按病位分类： 1、按体表部位分类：皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹； 2、以其他部位分类的辨证:血痹、气痹 3、按脏腑器官分类：心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹； 4、按部位深浅分类：浮痹、深痹。 按临床症状特征分类1、行痹、2、痛痹、3、著痹、4、周痹、众痹5、历节

5、、6、痛风7、鹤膝风、8、漏肩风等风湿病的病因病机 一、病因： 1、正气虚损； 2、邪盛入侵； 3、痰浊淤血； 二、病机： 1、发病机理；正气虚是内在因素，邪侵是致痹的重要条件。 2、发展机理；虚、邪、痰淤互致，不通、不荣并见。 3、演变机理；传变机制、转化机制。风湿病中医治疗原则一、治疗未病（两层意思） 1、是指治病宜早，轻病防重，在疾病早期就及时给予治疗，防止病情发展。 2、是指治疗先证，既病防变，即在疾病传变过程中趁症候尚未显露或微露端倪之时给予预防性治疗，防止并病或变证的发生。扶正祛邪 所谓扶正，就是用补法：益气、养血、滋阴、助阳等。 所谓祛邪，就是用泻法：发表、攻下、渗湿、利水、消导

6、、化瘀等。 明辨标本 “标”是指疾病表现于临床的现象和所出现的症候。 “本”是疾病发生的机理，即疾病的本质，或者指先发的病症及其病理表现。 总治疗原则：“急则治其标，缓则治其本” “间者并行，甚者独行”异法方宜 1、因人制宜：根据病人的性别、年龄、体质等不同特点，来考虑治疗用药的原则。 2、因时制宜：根据四时气候的变化，不同季节时令特点，对人体的生理功能、病理变化的影响，来考虑用药的原则。 3、因地制宜：根据不同地区的地理环境特点，来考虑治疗用药的原则。综合治疗 综合治疗是风湿病治疗中的一个重要原则。根据疾病病种不同，从整体上、全程上把握其变化，将相关的有效的治病方法有机的联系起来，综合治疗。

7、二、健康管理的概念 健康管理是指对个体和群体的健康进行 全面监测、分析、评估、提供健康咨询和 指导以及对健康危险因素进行干预的全过 程。 其宗旨是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。 健康保险领域的健康管理是指保险管理和经营机构，在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。 三、慢病管理的概念 目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。其特点

8、为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。 慢病管理模式来自于西方国家，但事实上中医学在几千年前便已提出了“治未病”的观念，其基本理念是“未病先防，既病防变，瘥后防复”，强调对于处理疾病关键不仅在于“治疗”，也在于“治理”，慢性疾病的防治要重视“养病”，并非只有“求医治病”，应当注意“三分治七分养”。 慢性疾病管理，可理解为慢性疾病的自我管理，是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理

9、社会变化，以及作出生活方式改变的能力。其宗旨是通过医护人员的教育、培训，让患者通过学习，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，促进和提高患者的自我管理能力，将患者培训成“内行患者”； 风湿病属于慢性疾病，需要长期治疗。 发病特点较隐匿、较难完全治愈，但能得到有效控制，并且其发生发展与生活方式密切相关，因此其治疗也不能单纯依靠药物，而需要改变不良的生活习惯。 随着人们健康意识的逐渐提高，对疾病的治疗要求也越来越高，对慢病加强有效的控制是医学发展的当务之急。风湿病走慢病管理模式将是必走之路。 慢病管理的最终目标也不是治愈疾病，（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康

10、状况、健康功能维持在一个满意的状态，过上独立的生活，通过康复回归社会；同时，因为强调改变不良的生活方式，可有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。 风湿免疫病多是治疗漫长的慢性病人，比如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风等病人，他们需要长期的服药、观察、药物副作用监测、调整药物，以达到较好的治疗效果，这些也成为病人的心结，及时的指导显得十分重要。 四、风湿类疾病健康管理的应用。 预防-加强健康宣教 预测-早期检查；基因检测、ANA筛查、类风湿因子、骨密度等 。 个性化-选方用药 参与性-依从性、自晓率。 健康教育宣讲很重要； 1、重点突出， 2、通俗易懂， 3、操作

11、性强。 以类风湿关节炎、强直性脊柱炎为例： 综合治疗的方法包括：西药和中药、内科和外科、内治和外治、休息和运动、心理治疗与体育法、物理治疗等等。 （1）了解疾病的基本知识远离致病因素、掌握正确的服药方法、熟悉自我监测病情的技巧； （2）生理上适应经过一段时间的治疗调理，可以回归社会、家庭，做力所能及的工作； （3）心理上适应能处理和应对疾病所带来的各种消极情绪，适应患病后在单位、家庭和朋友中的新角色。 （4）、运用多种方法或手段调节免疫功能 A、饮食 毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”已经包涵着在食养中饮食调配要求营养全面、合理的认识。 B、运动：

12、以柔性运动为主太极拳练功要领: 1、神静、意导 2、含胸拔背、气沉丹田 3、沉肩坠肘、体送 4、全身谐调、浑然一体 5、以腰为轴 6、连绵自如 7、呼吸均匀C、娱乐养生 琴棋书画、 花木鸟鱼、 旅游观光、 艺术欣赏。 D、保健按摩法： 熨目 摩耳 按双眉 摩腹 摩涌泉 针灸按摩保健养生： 1、针刺法 2、艾灸法 3、推拿按摩法 （5）、改变不良的生活方式，预防疾病反复发作。 因此融入中医特色的慢病管理模式将对风湿类疾病的治疗起到很好的促进作用。 针对天气变化对风湿病病人关节疼痛的影响,加强健康教育,进行护理干预,消除不利因素,采取积极有效的预防措施避免疼痛的发生。五、冬病夏治 “冬病夏治”适合

13、阳气虚、寒冷重、体质差、病程长的多种常见慢性风湿病，中医辨证多属于风寒湿痹或虚寒痹患者。 这类患者都有一个共同的特点，就是平时怕冷，遇寒容易发病或加重。以下几种情况适合冬病夏治。 方法： 1、药物：可根据具体病情选用药物，如明李时珍本草纲目曰：“春月宜加辛温之药夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；长夏宜加辛温之药所谓顺四时而养也。” 寒邪偏盛者，选用祛寒药物，如桂枝、细辛、制川、草乌等； 阳虚者，可选用补阳药物，如杜仲、淫羊藿、巴戟天等。 可配合一些中成药，如金匮肾气丸是中医沿用千余年的补阳经典名方，能有效改善久病阳虚体弱的症状，增强体质，缓解病情。、感受风寒、外伤，长期慢性劳损而

14、受寒加重的风湿病；、局部关节肌肉发凉，遇风受寒加重，得热则舒的风湿病； 、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎以及颈肩腰腿痛等多种现代风湿病寒型及其他具有关节肌肉部位固定凉痛的风湿病； 、感受风寒湿气所致具有寒冷时发作、天热时消失特点的各种关节疼痛及肢体麻木等。 而具有发热症状或关节局部发热以及虚热型的风湿病不宜冬病夏治。 最常用的是穴位贴敷：可以通过穴位、经络的作用进行祛寒。穴位给药的生物利用度明显高于口服给药，通过养阳穴位的给药方式，发挥药物、穴位的双重治疗作用，能使疗效倍增。一般选头伏、中伏、末伏第一天贴敷治疗。慢病管理在风湿病健康管理中的应用 2005年，我国由慢性病所致的经济负担为1

15、5345亿元，相当于当年GDP的， 2008年，全国慢性病总病例数达到亿，且以每年1000万的速度激增，“全民皆病”似已为时不远。 目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。慢病管理需要跨部门合作 慢病管理是跨部门有效合作是成功的要素。而各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切协作，信息共享

16、，去掉不必要的无效的医疗保健，建立双向转诊关系；应强调患者整体保健结果，预防疾病，尽量减少并发症，并且应建立可实施的激励机制，从而实现一体化的卫生保健服务体系。(如下图所示)。医院社区健康教育社区护理与康复社区卫生服务共享信息系统质量控制体系 全科专科 作为发展中国家，我国更需要实施慢病管理，因为我国面临人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。我们国家的慢病管理常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等。慢病管理的策略研究冠心病高血压糖尿病高脂血症高尿酸血症 风湿病的慢病管理策略 目前，各种类型风湿病患者日益增多，致残率也较高，发病年龄呈年轻化、患病率呈持续上升趋

17、势。由于对风湿病的知晓率低， 目前风湿病总的患病情况处于低估状态， 未能反映真实情况。给社会造成沉重负担，也 已经成为公共卫生问题；它既是一个严重的健康问题也是一个经济问题。确定它的危险因素，使其在慢病管理中有了充分的科学证据， 整个管理的过程也更科学合理， 遵循循证的思维方法和理念， 使管理具有重要意义， 而干预年龄越早， 慢病管理的效果越明显。1、以人群为基础2、以患者为中心3、强调患者的自我管理4、具有核心团队5、以循证医学为依据风湿病慢病管理的特征6、定期的随访和评估7、完善的信息系统的支持 风湿病管理的目标是针对风湿病危险人群所有成员的健康和卫生服务的利用， 针对不同危险层次的患者如

18、低危险、高危险、疾病治疗及合并症管理等， 给予不同的干预措施如健康促进和疾病预防、特定疾病危险因素评估。1、以人群为基础 传统的保健模式是以医生为中心的，医生有绝对的权威。而对于慢性病保健来说，患者离开医院后可能会改变推荐的治疗方案。因此，建立以患者为中心的医患互动关系，患者听医生的话并主动帮助医生完成保健问题，会使患者满意度更高。患者感觉能够被医护人员理解，其自我信心会更高并更容易取得行为改变的成功。 以患者为中心，就是由患者决定和承担治疗的后果，而不是卫生保健专业人员对患者的管理负责。在制订治疗康复计划时，卫生保健人员和患者均主动参与，一起制订管理目标，而不是由医生开出治疗方案希望患者去遵

19、守。2、以患者为中心 越来越多的研究表明，自我管理与促进风湿病康复结果有关，其重要性近来已经得到广泛关注。成功的治养模式必须为患者的自我管理提供支持，促进和维持患者高水平的自我康复行为。提高患者知识和能力的自我管理教育和咨询可以促进自我管理的实施。3、强调患者的自我管理 在慢病管理模式中， 多学科参与才能达到最优的保健效果。应由全科医生、专科医生、护士、心理学家、营养师、药剂师等专业人员组成的团队， 来管理风湿病患者， 提供针对性强的服务， 在能更好地支持患者自我管理的同时， 也有利于不同专业人员之间的合作和交流。4、具有核心团队 提供循证的临床指南、临床方法，并用科学的方法去测量和报告风湿病

20、管理过程的质量和结果， 科学地评价慢病管理的效果。在整个风湿病患者的预防、诊断、治疗等疾病的全过程， 需要多学科的团队合作， 展开基于循证为基础的慢病管理项目。5、以循证医学为依据 主动的定期随访是风湿病等慢性病慢病管理的关键。随访能够及时监测患者的病情进展和治疗效果、以及患者的依从性，以便及时调整治疗方案，及时对并发症危险进行干预。随机试验表明，由护士或其它成员进行的电话随访可以有效促进慢性患者的保健。风湿病的慢病管理中，强调随访的“主动”，依靠的是医护人员的积极性和主动性，而不是仅依赖患者。6、定期的随访和评估 患者、医护人员、医疗卫生服务部门之间的信息交流和反馈对于各方都是非常重要的，临

21、床信息系统能使上述活动整合在一起，大大提高工作效率。完善的信息系统能够保证患者在不同的卫生组织和人员间(如医院和社区、初级保健医生和专科医生)流动时，信息的交流和数据的共享，是患者获得协调的保健服务的基础。7、完善的信息系统的支持 高尿酸血症的慢病管理策略 高尿酸血症是指血清中尿酸增高为主要特征。近年来越来越受到大家关注的“高尿酸血症”，它不但与高血压、糖尿病的发生发展密切相关，而且往往互为因果，形成恶性循环。 高尿酸血症时，也可导致脂质代谢紊乱，在动脉血管内膜下沉积引起动脉粥样硬化，引发心脑血管疾病。由于动脉粥样硬化的发生与发展时间较长，只有引起高血压、冠心病、脑卒中等危及生命时，人们才真正意识到高尿酸血症的危害。1、制定科学的、合理的膳食结构2、适当的增加体育活动3、定期的电话随访和宣传教育4、实施心理干预高尿酸血症慢病管理的特征 第一是控制嘌呤类食物的摄入。应供给足量的碳水化合物和脂肪。烹调方法多用烩、煮、蒸、氽等，少用煎、炸、熬方法。食物应易消化。多选用富含维生素B1及维生素C的食物：米、面、牛奶、鸡蛋、水果及各种植物油。1、制定科学的、合理的膳食结构 第二是蔬菜除龙须菜、芹菜、菜花、菠菜。香菜外，其他均可食用。禁用动物内脏、鱼籽、骨髓、沙丁鱼、牡蛎、小虾皮、鲭鱼、淡菜、肉糜、肝、肾、脑、蛤蜊、蟹、鱼、肉汤、鸡汤、豌豆、